《我妻之死》背后，“看病不要钱”好不好？

前段时间，一篇题为《我妻之死》的文章，在网络上引发热议。文章作者以万字长文，记录结婚13年的妻子在加拿大患癌到病逝的全过程，叙述自己对加拿大医疗体系的感受。文章发布之后受到广泛关注，相关话题也登上热搜。

亲人在医院中永别，家属心情可想而知，文章中流露出的情绪完全可以理解。笔者旅居加拿大多年，身处加拿大医疗体系之中，有一些切身感受，和大家说说一点体会、看法。

层级医疗体系：全公费、全福利

加拿大实行全公费、全福利的层级医疗体系，患者应首先向家庭医生（family doctor，也称“全科医生”general practitioner）预约，家庭医生认为有需要，会代为预约体检、化验，或预约专科医生进行更专业的诊断。

所谓“层级医疗体系”，医院除急诊外不设门诊，患者除非急诊只能去家庭医生处就诊，每个患者在同一时间只能挂号一名家庭医生，不能随便“转会”，家庭医生认为需要才会开单安排去体检所体检，或帮忙预约专科医生。

家庭医生是加拿大层级医疗的最低级别，实际上相当于国内的“分诊台”，主要作用是处理常见小病小患、开具处方药的处方、接种极个别品种疫苗（如流感疫苗，绝大多数疫苗和预防针无权接种）等，更重要的则是“分流患者”，即将被认为需要体检、化验和专科治疗的患者分流到相应的专业场所，目的是避免这些场所接待过多不需要这一层级治疗的患者，对本就是“全公费”的医疗资源造成过大压力和不必要浪费。家庭医生诊所不能打针、不能挂水、不能给患者在诊所内吃药，可用的“医疗器械”仅限于体重秤、血压仪、听诊器、压舌板之类。

事实上，加拿大医疗资源供不应求，许多人并没有家庭医生（每个家庭医生允许挂靠的患者数有严格限制），没有家庭医生的患者需要去Walk-in Clinic求诊，Walk-in Clinic性质和家庭医生相同，但不与任何患者形成挂钩关系，系专门为无家庭医生及异地旅行等无法在挂钩家庭医生处就诊者服务的。

如果家庭医生通过坐诊或开单体检后从体检报告中得出“需要专业性治疗”的结论，会与专科医生联系，安排患者去看专科医生（medical specialist），专科医生既有专科诊所，也挂靠综合性医院，因此正常层级流程下，患者是由专科医生介绍住院的，医院本身并没有日常门诊部。专科医生的诊所开设形式和家庭医生相似，同样不设门诊，只接三种病人：家庭医生预约的，已经看过一次病、自己主动要求对方来复诊的，出院前在医院预约的。只有专科医生觉得有必要，才会安排进医院治疗。

不论家庭医生或专科医生，其诊所都大同小异，一般设一个前台，由一名前台工作人员负责挂号（如果是多人合开，就共用一个前台），诊所内设若干个诊室，病人被叫到号后就会被领进其中一间等候，医生会挨个诊室问诊，问诊结束后医生会宣布处理结果（开药方、开体检化验单、代约专科医生/送医院，或提醒患者注意事项等），然后医生离开诊室，一场问诊就算结束。

家庭医生或专科医生都不会在自己诊所做手术（诊所没有这样的条件），前者没有做手术的资格，后者有这个资格，但要到签约挂钩的医院去做。加拿大的医院一般只有护士、后勤人员和勤杂人员，有驻院实习医生，但没有全职医生，而是仰赖专科医生和它们签约“挂钩”，每个专科医生可同时“挂钩”好几家医院，医生不从医院拿工资，而是根据出勤数向省卫生部门报账、报销。

加拿大家庭医生每天有问诊指标（笔者所在的不列颠哥伦比亚省是每天接诊不超过12例），关系到其收入和前程（省卫生机构是按“人次”来跟家庭医生结算收入的），家庭医生严格以个人为问诊单位，一个人就是一次问诊，“一次只许问一个问题”，家属可以陪同（尤其语言不通或需要照顾者），但不能两个人的问题合并问，几个人得病就算几次问诊，哪怕夫妻、父子也不例外，有的省家庭医生平均看一个病人的时间是一分半钟。由于家庭医生什么病都看，所以较复杂专业的病往往难以及时判断出来。

但凡事都不能一概而论，有时一个病人能”耽搁”家庭医生半小时、一小时甚至更久，他们通常是老年患者。加拿大已进入老龄化社会，老年患者人数众多，他们通常病情不严重，却是“老病号”，和他们交流较为困难，家庭医生一般对他们格外重视、格外有耐心，因为他们隔三差五就会往诊所跑一趟问这问那，是家庭医生最稳定的“衣食父母”。

专科医生的诊断模式其实和家庭医生相似，也是主要靠经验、听患者叙述判断，体检、化验更多交给专门的体检所、化验所（开单让患者自己去，报告会送给医生），但专科医生耐心较强，很少催促病人“抓紧时间”，且因为都是“对症”，判断也较为准确。

跨越“层级”获得紧急医疗的办法只有一个：急诊。

综合性医院没有常规门诊，但有急诊，急诊是可以打破层级体系直接求诊的，但正因没有常规门诊，医院急诊总是人满为患。笔者太太曾因接滚落地下的儿子碰伤额头血流不止，去急诊缝针（后来缝了7针），结果在急诊室等了9小时才缝上。笔者前几年被鸡骨头卡住喉咙，被“晾”在急诊室6小时无人过问，最后自己硬用手指深入喉管冒险取了出来。想“加快”可以打电话“911”约救护车，但“911”会在线做一个烦苛的测试，以防恶作剧，对真正的急需者很不友好。多年前笔者急性胆囊炎发作，被“911”接线员折腾得满地打滚十多分钟才总算听到“出车、请稍等”的回答。

加拿大综合性医院实行绝对的封闭式管理，因为没有门诊所以医院住院部几无闲人，探病者只能在白天申请纸条式通行证进入，一般停留一小时左右就会被催促走人（因为医护人员并不“殷勤”，多待几十分钟也是常见的，但再长就不行了，被护士两次巡房看见，是百分之百会被“劝退”的）。至于家属“陪床”，在加拿大是绝对禁止的，加拿大医院医生虽然都是“挂钩”，护士却全部为医院雇员，只有持证护士才能“陪床”，国内熟悉的“家属”或“护工”陪床，在加拿大是绝不会出现的。

“症结”所在：手生和轮候时间长

家庭医生都是“万能医生”，什么病都看但都不精，可想而知，“包治百病”的家庭医生，在如此短的问诊时间里“一次只许问一个问题”，一些疑难杂症被忽视、耽搁，就不足为奇了。此外，家庭医生或专科医生的诊室一般都只有听诊器、血压仪、体温表等最简单的医疗设备，医生看病除了靠专业知识和经验，更多依靠患者自己的叙述，所以如果患者表达能力差、沟通不畅，就可能耽误病情。

就笔者的观感和切身体会，加拿大医疗体系“症结”有二，一是医护人员手生，二是轮候时间太长。

笔者初到加拿大时，大温哥华地区一位牙医因“拔牙利索”，在主要访客都是当地人的一个网络群组里红极一时，他在闲聊时戏言“我在国内实习时创造过一小时拔牙8个的纪录，这边的牙医一天也拔不到8个，培训再好也会手生”。牙医不在加拿大全民医保范围内，患者可以自由选择，但常规科目的医生尤其需要担负手术重任的专科医生，手生就会导致误诊率上升。

笔者在2021年因急性阑尾炎发作，在不列颠哥伦比亚省素里纪念医院做了阑尾切除手术，期间遇到了麻醉师和主刀医生“双手生”的“惨剧”：前者负责做全麻，结果折腾了近两个小时笔者还基本保持清醒；后者在做号称“最简单外科手术”的阑尾微创手术时不小心伤及神经，导致笔者右半侧身体机能“不可逆”的损坏，至今无法根治。诚然，并非很严重的损坏，但毕竟是“不可逆”的，事实上许多患者甚至远没有这么“好命”——前几年轰动一时的“魁北克快刀手”丑闻，一位技艺生疏但个性果决的女专科医生，就错误地切除了上百个患者事实上并未患乳腺癌的健康乳房。

加拿大严格的层级医疗体制将绝大多数“可住院可不住院” “可看专科可不看专科” “可动手术可不动手术”的患者挡在了专科医生层级，既避免了福利医疗资源的浪费，也大大减轻了医护人员的工作强度和压力。没有常规门诊、内场全封闭管理和医药分家，则让医患“互不见面”，也无疑减少了对医护人员的直接人身伤害风险。但凡事都有两面性：工作强度的减少也意味着“练手”机会的相应减少，那位麻醉师后来跟笔者聊天，说他平均一天“两个麻醉都不一定做得到”，“看到您被麻醉六七次还能看清我伸出的是几根手指，我衣服都被冷汗湿透了”。

轮候时间长则是另一大痼疾。

智库研究机构菲沙研究所（Fraser Institute）2019年发布的一份报告显示，2018年加拿大人从接受家庭医生问诊到完成全部治疗过程的平均等候时间为19.8周，即近5个月，其中家庭医生代约专科医生平均候诊时间8.7周（两个月多一点），专科医生代约医院平均候诊时间11周（不到3个月）。

事实上，不列颠哥伦比亚省的主要问题是“家庭医生奇缺”，很多患者常年没有家庭医生可以挂靠，轮候时间在加拿大全国范围远非最长，同一份资料里，轮候时间最长的是曼尼托巴省（8个月），最短的是说法语的魁北克省（3个月左右）。2018年加拿大共有1082541名患者需要等候就诊和治疗，因为轮候时间过长而损失的误工费总计21亿加元，平均每人1924加元。据加拿大“候医联盟”（WTA）在全国1189个专科医生处所做的调查，病人等待手术的时间平均要18周，且在所统计的21种病症中，等候时间超过18周的竟有15种之多。

2014年，笔者一位朋友的父亲（此前数年团聚移民至多伦多）因一次小小的肺叶手术失败不幸去世。据朋友介绍，那位老人早在8年前在国内体检时就被告知应做此手术，但几次走到专科医生这一环节，都被告知“不是急需”而未安排手术，等最终认定“需要手术”时，老人身体条件已大不如前，轮候到上手术台时更是不堪负荷，最终酿成悲剧。“轮候时间长”这一问题还在不断恶化中。笔者长子两岁半时尚不会说话，走正常流程申请语言矫正，等轮候到自己时，孩子已快四岁，早已成了一个话痨。

加拿大医疗体系环节冗多、环节之间衔接需要漫长的等待，具体到医院，则主要表现在需要较长时间才能等到医护人员的过问，但已“排期”进入流程的治疗程序却会按部就班地进行，几乎精确到分钟，且因为所有流程集中在医院内部，住院期间的病理报告出来很快（当然也确实有第一次病理报告语焉不详，结果需要做两次甚至N次的事例）。

除了上述两大“症结”，另一个容易导致医疗事故的隐患，是医院设备落后。

在许多人看来，加拿大是发达国家，医学水平很高，医疗服务条件也应该是顶尖的，这话只说对了一半——加拿大医学水平和医疗科技在全球范围内都是领先的，但受制于经费，医院设备却并不很先进。如彩超，在普及商业医疗的美国是普通的服务，但在加拿大却是需要自费的“选择性服务”项目，且不少医检所根本就没有彩超设备。

在华人患者中名气不小的不列颠哥伦比亚省列治文医院，因缺乏微创设备和核磁共振仪，多次向医疗系统申请拨款却无着落，最终该医院不得不连年举行“列治文医院基金会慈善募捐”活动自筹资金，但这项活动进行了十多年，却仍然未完成目标，据牵头组织募捐活动的朋友介绍，计划添置的两台核磁共振仪至今仅添置了一台，而微创设备也仍旧不足。今年元旦笔者出席一个庆典活动，发现重新翻建的和平门医院（在加拿大不列颠哥伦比亚省和美国华盛顿州边界加方一侧）又在筹款添置核磁共振成像仪器，募捐的义工恰好认识，她坦言“公款拨给的设备全是老古董，想添置好的就只能年年‘化缘’”。

“工欲善其事，必先利其器”，一线医院净是些“老枪旧炮”，医生纵使手段高明，也很难充分发挥技能。

“看病不要钱”好不好？辩证看待

加拿大健康信息研究所（CIHI）2023年11月2日发表的《2023年度加拿大卫生支出趋势》报告显示，加拿大2023年度医疗总支出预算3440亿加元，同比仅增长90亿加元（2.8%），此前一年更仅增长1.5%。由于新冠疫情期间耗费过甚（2020年和2021年加拿大医疗总支出同比分别增长13.2%和7.8%，但大多用于防疫，用于一般治疗、保健的投入不增反降），加拿大近年来医疗总支出增长乏力，远不如疫情前的5年（2015～2019，年均增长4.3%），完全跟不上同期通胀和人口增长的速率（2022年加拿大居民消费价格指数CPI高达6.8%，且公众实际感受要严重得多）。

同为CIHI发布的《把脉：2023年度加拿大医疗保健概况》显示，加拿大2022年医院支出增长11.1%，2023年增长4.1%，但“人头费”占比过高的问题积重难返（2021～2022年，加拿大医院“人头费”占医院支出比重竟高达63.1%，且未来还有继续攀升的压力）。

上述两份报告称，2023年医疗总支出将占加拿大国内生产总值（GDP）的 12.1%。这一数字低于2020年13.8%的峰值，当时额外的激增资金用于应对疫情，同时采取措施遏制疫情。病毒的传播导致经济增速下降。尽管2023年2月，加拿大联邦政府和各省区达成协议，将在10年内向各省和地区提供1961亿加元的额外卫生资金（上一次达成10年健康协议是在2000年，当时联邦政府和各省区达成“确保各省区医疗支出每年增长超过6%”的共识），但报告认为，“展望未来，加拿大卫生系统将面临经济滞胀、人口老龄化和增长带来的日益增长的医疗保健需求压力的制约和考验”。

根据上述两份报告，在经济合作与发展组织（OECD）38个国家中，2021年（有可比数据的最近一年）加拿大医疗支出占GDP比重为12.3%，远低于美国（17.4%），也低于德国（12.9%）和英国（12.4%），和法国持平，但因前述种种原因，如此巨大的投入并未能换来相应的、令患者及家属满意的医疗服务品质。

这就提出了一个老大难问题：“看病不要钱”好不好？

事实上，“看病不要钱”是柄双刃剑，也正是这柄双刃剑的其中一面，放大了前述导致加拿大医疗问题的症结。

加拿大层级医疗体系的初衷，是在实现全民免费医疗的同时控制医疗成本，避免“过度医疗”浪费资源，同时让所有患者不论贫富都能获得最基本的医疗服务，这些目的是达到了的。

但这套体系开支庞大、效率低下。加拿大近年来医疗保健年支出都在1500亿加元左右，人均约4000加元，居世界第五位，但如此庞大的开支却让许多患者抱怨漫长轮候和“业余的家庭医生”之苦。

在一些实行福利医疗制度的国家，同时存在收费的商业医院，条件较好但费用高昂，患者可以选择“免费但低效”的福利医疗，或“花钱买效率和质量”的商业医疗，而加拿大几乎不存在商业全科医院体系，虽然政府不禁止开设私立商业医院，但医生必须首先获得联邦及省医师协会会员、医生工会会员资格才能在某个省挂牌行医，而“两个会”都禁止会员“挂钩”商业医院，这让商业医院在加拿大几无立足之地，患者要么“排队”，要么只能自己出国“花钱买高效”。

对此，前届中右的联邦保守党内阁曾提出改革“加拿大健康法案”，部分开放商业化医疗，作为公立福利医疗的补充，但遭到习惯于“全免费、大福利”力量的强烈抵制，最终不了了之；一些专家建议精简层级医疗机制，允许部分专科医生直接和病人对接，则遭到许多医生、包括家庭医生、专科医生和各省医生协会的强烈抵制。

加拿大医学会（CMA）主席吉吉·奥斯勒博士（Dr. Gigi Osler）就对“是否开放商业化医疗” “是否精简层级医疗机制”避而不谈，只是重弹“引进外籍医生、加快外籍医生资格认证步伐”老调——但这个弹了几十年的老调非但毫无新意，而且毫无用处，因为在加拿大现行卫生体系桎梏下，势力强大的医生行业协会和工会手握“准入”大权，非本土体系培养出的医生哪怕是世界名医，也很难被将他们视作“争食者”的“两个会”放行入内。

本文来自微信公众号：瞭望智库（ID：zhczyj），作者：陶短房，编辑：戴丽丽