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科学发现经常是“不断否定过去”的过程。站在2019的尾巴上，我们回望过去一年，对发表在顶级医学期刊，带来全新认识、有望推动临床实践变化的10项研究进行盘点。

《英国医学杂志》：早餐未必如此重要

早饭通常被视为一天中最为重要的一餐。部分国际饮食指南也建议将早餐纳入体重管理和预防肥胖的措施。这项研究挑战了这种观点，认为吃早饭和胖瘦可能无关。

通过分析近28年共13项有关吃早饭对体重或每日热量摄入影响的随机对照试验，研究发现，没有任何高质量证据支持“吃早饭促进减肥”或“不吃早饭导致体重增加”的说法。或许，早饭吃得是不是规律，整体饮食习惯是否健康更为重要。

《柳叶刀·糖尿病和内分泌学》：口服基础胰岛素与注射剂疗效相当

胰岛素在胃肠道容易被蛋白酶降解，而且难以通过上皮细胞进入血液，开发口服胰岛素来治疗糖尿病一直是人们梦寐以求却困难重重的目标之一。

来自诺和诺德（Novo Nordisk）团队的一项2期临床试验首次表明：经过配方修饰，一款代号为I388的长效基础胰岛素可以口服给药，与现有皮下注射胰岛素相比，为2型糖尿病患者带来了相似的血糖控制效果。同期刊发的社论称赞“这是一项改写教科书的试验。”

目前，研究团队正在此基础上继续优化口服胰岛素的开发，攻克这项试验中胰岛素剂量过高的局限，改进药物的生物利用度和生产效率。

值得一提的是，9月美国FDA批准诺和诺德的口服GLP-1受体激动剂索马鲁肽（英文商品名Rybelsus），也是糖尿病领域一项“把打针变为吃药”的突破。

《美国医学会杂志·内科医学》：健康长寿，日行万步真的有必要吗？

大量研究支持身体活动对健康和长寿的积极影响。然而，具体到该走多少步，科学数据非常少。这项研究来自哈佛大学医学院布莱根妇女医院及其合作团队，澄清了人们一直以来的误解，并提醒：哪怕多走一点点，都是有好处的。

通过对老年女性的多年随访，数据显示，与长寿相关的每日运动量远没有10000步这个门槛那么高！相较于每天走不到3000步，平均每天走4400步的人群死亡风险就已经下降了41%。随着步数增加，死亡风险持续降低，但在达到7500步/天后，风险就趋于平稳了。

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《柳叶刀》：现有疫苗均针对细菌，儿童肺炎主导病因竟是病毒？ 

肺炎是导致5岁以下儿童死亡的主要疾病之一。许多病原体感染都可能导致肺炎，传统认为肺炎球菌引起的肺炎最为多见。肺炎疫苗是预防肺炎的重要手段，目前上市的肺炎疫苗有7价、13价、23价等多个品种，能防止多种血清型肺炎球菌感染导致的肺炎。

然而，这项横跨亚非两大洲七个国家的多中心研究结果却表明，以呼吸道合胞病毒（RSV）为主的病毒已经成为中低收入国家重症儿童肺炎的主要病因。目前针对肺炎球菌的肺炎疫苗并不能遏止这些病毒导致的儿童肺炎和死亡。这项研究成果提示，在现有疫苗的基础上，我们需要开发新的疫苗以针对预防RSV为主的病毒所导致的儿童病毒性肺炎。

《柳叶刀》：肠道手术前可能无需清肠

对于结直肠手术，通常需要进行术前肠道准备，主要包括饮食准备、机械准备（即肠道清洁剂）和口服抗生素，从而清洁肠道、方便手术进行、避免术后感染等并发症问题。然而，对患者来说，肠道准备是一个压力很大的过程。

这项随机试验纳入了近400名需要进行结肠手术的患者，结果显示，与不进行肠道准备相比，服用肠道清洁剂和抗生素没有减少手术部位感染或手术并发症的病例数或严重程度，患者的住院时间也没有任何差异。这无疑引发了肠道准备必要性的讨论，不过同期刊发社论也指出，这些“颠覆性”结论是否普遍成立并能够推广至临床应用，还有待观察。

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《新英格兰医学杂志》：心肌存活性无法预测冠心病患者长期预后

对于可从外科血运重建中获益的缺血性心肌病患者，心肌存活性评估的作用目前仍有争议。此外，虽然改善左心室功能是血运重建的目标之一，但其对后续结局的影响也不明确。

这项随机试验纳入了适合接受冠状动脉旁路移植术（CABG）且左心室射血分数≤35%的601例冠心病患者，并对心肌存活性进行了前瞻性评估。患者分组接受CABG联合药物治疗或接受单独药物治疗。

中位随访时间10.4年后，CABG联合药物治疗组的全因死亡率低27%，但数据不支持患者的心肌存活与CABG的远期益处相关。同时，不论接受哪种治疗，有存活心肌均与左心室收缩功能改善相关，但上述改善与远期生存不相关。

《柳叶刀》：预防中风心梗，降压降脂药四合一展现潜力

心血管疾病风险往往同时与血压、血脂等多种因素有关，而长期管理多个指标，坚持按规定、长期服用多种药物，对患者的依从性是个不小的挑战。同时含有四种心血管药物成分的“多效药片”正在带来新的解决方案。

这项大规模、长期、实用随机试验在近7000名受试者中证明，相较于生活方式干预，固定剂量联合治疗能够将心血管事件风险降低34%，其中对缺血性心脏病和中风的预防效应尤其明显。药物依从性和安全性都表现良好。

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《柳叶刀》：糖尿病一线治疗，二甲双胍的经典模式受挑战

二甲双胍是最广泛使用的降糖药之一，也是2型糖尿病的首选治疗药物。新诊断患者通常先接受二甲双胍单药治疗，血糖控制不理想或疾病进展后再加用其他药物。

在34个国家的254个临床中心开展的“VERIFY”试验挑战了这一经典用药模式。长达5年的大型国际研究首次表明，新诊断患者早期治疗就采用联合用药，可以比二甲双胍单药更好地实现长期血糖控制，延缓胰岛素的使用，对于延迟糖尿病并发症也至关重要。

《新英格兰医学杂志》：无症状的严重主动脉瓣狭窄患者，保守治疗还是趁早手术？

在无症状的严重主动脉瓣狭窄患者中，进行手术干预的时机和适应症仍存在争议。这项多中心试验对145名受试者随机分组，根据当前指南建议进行早期手术或保守治疗。手术组无手术死亡（手术期间或手术后30天死亡）。在4.5年到7.3年的随访期间内，相较于保守治疗组，早期手术组在的手术死亡或心血管死亡风险低91%，全因死亡风险低67%。

数据表明，即便没有症状，严重主动脉瓣狭窄的患者进行早期手术以更换主动脉瓣膜也可以降低死亡风险。

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对2018挑战教科书研究清单的一项更新：

2018年，《自然》一篇研究发现近1/3胎盘的细胞内含有细菌，挑战了“胎盘和子宫是无菌的”这一观点。经过更多研究后，《自然》2019年7月发布一篇来自英国剑桥大学的论文认为，人类胎盘中似乎没有微生物，但可能是围产期病原体感染的潜在场所。

最后，感谢读者朋友们在这一年里对医学新视点的喜爱与支持。2020年，我们一道关注更多精彩的医学健康新发现。

参考资料

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[9] David R Matthews, et al., (2019). Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)32131-2

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[11] de Goffau, et al., (2019). Human placenta has no microbiome but can contain potential pathogens. Nature, 10.1038/s41586-019-1451-5

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