本文来自微信公众号：八点健闻（HealthInsight），作者：吴靖、吴晔婷，题图来自：《我不是药神》剧照

2018年7月、2019年3月、2020年1月，医保局成立不到两年，韩正副总理已经三次前往调研。

前两次调研中做的指示，都暗含接下来一段时间国家医保局的工作重点。

最新调研中，韩正提出的工作重点依然延续带量采购、医保目录调整和打击骗保，但每一项都有了新的提法。

1月17日，第三轮带量采购品种和范围都将扩大，这样的情况可能会常态化。

最近一次调研，卫健委主任马晓伟陪同。这显示今年的工作重点之一，将是医疗服务价格调整和公立医院薪酬制度改革。

国家医保局成立不到两年，中共中央政治局常委、国务院副总理韩正已经三次前往调研了。

2020年1月9日，韩正在国家医保局召开座谈会，对2019年的国家医保局，给出评价“敢于担当作为……各方面工作取得很大成绩，值得充分肯定”。

来自高层的肯定，无疑让处于风口浪尖的医保局吃了一颗定心丸。

“太忙了”，“没什么周末”，几乎是过去一年，八点健闻从国家医保局多位工作人员口中听到最频繁的词。成立以来颁布了近40条政策法规，平均以一月一个重磅消息发布的速度，吊足了全民胃口，也搅动着整个行业的格局。

但工作并非那么容易。因为动了相关利益者的奶酪，打击骗保以及带量采购在初期遇到了较大阻力，“花了很多时间去沟通“，医保局有关领导回忆。

韩正前两次到医保局调研，分别是：2018年7月10日，国家医保局刚挂牌不到2个月；2019年3月26日，全国两会刚结束。

两次调研向外界释放的信号，都暗含接下来一段时间国家医保局的工作重点。如果打开国家医保局官网，就能清楚地看到，2019年韩正调研国家医保局的新闻一直在官网医保动态栏目置顶。

相比之下，这次的调研，比前两次“轻松”许多，“没有带着太多任务“，“主要是来鼓励和肯定我们工作的“，参会的一位国家医保局领导表示。

然而，韩正在座谈会上的讲话，还是提出了医保局未来的工作重点。整体上，依然延续过去的带量采购、医保目录调整和打击骗保，但每一项都有了新的提法。

值得注意的是，跟前两次有一个很大的不同，座谈会上国家卫建委主任马晓伟坐在韩正右手边，另外人社部等部门也有领导参与了座谈会，似乎意味着接下来的工作将更加需要多部门的协作。

 制图：吴晔婷

第一次调研，医保局刚成立、《我不是药神》刚上映

2018年7月10日，国家医保局挂牌不到两个月，韩正第一次调研就带来了任务，简单来说有三个方面：加快推进抗癌药降价、完善国家异地就医结算系统、加快推进“互联网+医保”。

这些任务，正是政府迫切想解决的重要民生问题。

2018年7月5日上映的《我不是药神》，引起了全民对高价进口抗癌药的热议。就在韩正提出“加快推进抗癌药降价“的第二天，国家医保局就开了有关抗癌药医保准入专项谈判工作企业沟通会，抗癌药谈判被提上议程。这是国家医保局成立以来第一次药品谈判，18种抗癌药谈成了17种，包括多种靶向药物，平均降幅达到56.7%。

图片来源：视觉中国

从2018年9月中旬结束谈判，到10月25日开出全国首张可医保报销的处方，不过1个多月时间，到11月底全国落地也仅2个半月，落地时间之短创下记录。相比之下，2017年谈判结果在全国全部落地，历时6个月左右。

与此同时，为保证药品供应，国家医保局在20天的时间内发布多个文件，细化经办规则，为了打消医疗机构和药企的顾虑，医保局规定对谈判品种实行医保单独核算，据实报销。

另一大民生问题就是异地就医结算问题。在人口流动日益频繁的今天，异地就医成为常态，但无法实时报销等问题让流动人口无法获得应有的医疗保障。

2018年8月22日国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，决定扩大基本医保跨省异地就医住院费用直接结算范围，确定了纳入异地结算的几大人群以及要达到的目标等。

两天后，8月24日，国家医保局副局长李滔就在国务院例行吹风会上介绍了医保局正在做的几个措施。效果很明显，2018年全国跨省异地就医住院费用直接结算132万人次，是2017年的6.3倍。2019年当年跨省异地就医直接结算272.0万人次，医疗费用648.2亿元，基金支付383.2亿元，均比2018年增长1倍。

第三个问题，是要加快推进“互联网+医保”。此前，互联网医疗发展遇到瓶颈，关键问题在于未能打通各地数据，对接医保。

从2018年8月起，国家医保局邀请行业专家，埋头苦干了10个月，完成了四项核心的医保信息业务编码标准的制定。2019年8月30日，国家医保局发布了《关于完善“互联网+”医疗服务价格医保支付政策的指导意见》，首次将医保支付的范围从线下的医疗服务扩展至线上，互联网+医疗服务将有条件地被纳入医保支付体系中。2019年11月24日，国家医保局启动了全国医保电子凭证系统。

不过，2018年国家医保局给行业带来最大的震动，还是12月6日“4+7”带量采购试点开标，25个品种中标，平均降幅52%，最高降幅94%。意味着医保对药品价格和用量的掌控能力加强，开始反向倒逼医疗服务行为的改变，药企过去的“带金销售”模式，也迎来巨大的挑战。

第二次调研，成了2019年医保工作的路线图

2019年全国两会后，韩正第二次来国家医保局调研，和上一次相隔8个月。他强调了接下来几项重点工作，简单概括就是：打击欺诈骗保行为，医保目录调整，做好药品集中采购和使用试点，高血压、糖尿病门诊保障。 

对比2018年，“打击骗保”在2019年官方文件中频频出现。2019年1月，韩正出席医疗保障工作座谈会时就强调过，要严厉打击欺诈骗保行为，尽快构建起医保基金监管的长效机制。

骗保问题由来已久，国家医保局官网2019年三次通报了欺诈骗取医保基金典型案例，一共涉及24个医保单位，骗取医保基金1000多万。

案例中诈骗方式五花八门：过度检查、虚假住院、挂床住院、替换药品、无医嘱用药、购买虚假进货发票、阴阳处方、套换医保编码、超医保支付范围开展诊疗项目、伪造检查报告等。很多人可能难以想象，河南省开封市兰考县一个卫生院，仅仅通过串换诊疗项目、过度治疗等方式，在1年多时间里就骗取了266.83万元的医保基金。

国家医保局打击欺诈骗保动漫宣传片截图

从2019年来看，严打骗保行为已在各地形成高压态势。11月17日，中央纪委国家监委发布消息称，截至当时，查处欺诈骗保定点医疗机构9.16万家，追回医保基金及违约金26.32亿元，处行政罚款1.94亿元；查处欺诈骗保定点药店6.39万家，追回医保基金及违约金2.14亿元，处行政罚款0.05亿元。

2019年，医保目录调整再次被提及。因为涉及利益藩篱，所有品种的调进调出必须具有很强的科学依据和说服力，医保局从前期准备到最后定下来，花费了大约10个月左右的时间，耗时甚久。

医保目录中，常规目录调出品种150个，调入148个，以往三次医保目录调整很少将目录内的药品调出，此次对这些疗效不确切、被卫健委列入重点监控的药品开刀，药品结构发生了很大变化，因而被业内评价为“腾笼换鸟”之举。

有了2018年抗癌药的谈判经验，2019年医保谈判游刃有余，150个价格昂贵、临床价值高的品种，谈成了97个，包括22个抗癌药、7个罕见病用药、14个慢性病用药和4个儿童用药。12个国产重大创新药品谈成了8个，释放出高层支持创新药的明确信号。

而后来流出的一段谈判视频，“我们是整个国家来跟你进行谈判”，清晰地传递出医保未来的信号：挟人口规模以令药企，覆盖尽可能多的领域，并以市场规模要求药企降价。

同样体现国家医保局强大谈判力和购买力的带量采购政策，也在2019年进一步给医药行业带来了强大的冲击波。

2019年一年，带量采购的燎原之势，从地域烧到了品种，享受到低价药的地区越来越多，医保目录内降价的品种也越来越多。

2018年底带量采购中标的25个品种，在11个试点城市执行没多久，2019年9月，第二轮带量采购开标，范围扩大到全国25个省区，在首轮平均降幅52%的基础上，价格又降了25%。

纳入第三轮集采的品种中不少属于“两病”（高血压、糖尿病）用药，这意味着，国家集采的范围开始逐步覆盖到慢病领域。

2019年9月11日，国务院总理李克强主持召开的国务院常务会议决定，对参加城乡居民基本医保的3亿多高血压、糖尿病患者，将其在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付，报销比例提高至50%以上。

 制图：吴晔婷

第三次调研中的新提法

2020年1月9日，韩正第三次调研医保局时，对医保未来的工作做出了指示。重点依然是打击骗保、带量采购和医保目录调整，但是每一件都有一些新的提法。

首先看打击骗保，特别提出“完善飞行检查办法”。

飞行检查，是跟踪检查的一种形式，指事先不通知被检查部门实施的现场检查，是严厉打击各类欺诈骗保行为的有效方式。

根据中央纪委国家监委发布的信息，2019年6月后，国家医保局进行飞行检查39组次，历时33天，完成对全国30个省份、80家医保定点机构的检查，共查实欺诈骗保金额2.6亿元。

其中包括著名的湘雅二医院。根据湖南省医保局的通报：

今年6月20日，国家医保局飞行检查组在湖南省医保局的配合下，对中南大学湘雅二医院开展了飞行检查。该医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。目前，已经全部追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。同时中南大学湘雅二医院已深入开展自查整改工作，并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予通报、党内警告、行政警告、批评教育、扣罚绩效奖金等处分。

“飞检工作现已覆盖全国30个省级行政单位，发现不同类型、不同级别的定点医药机构均存在不同程度不同手法的欺诈骗保行为。”国家医保局相关负责人介绍。

医保目录调整的新提法是“逐步把更多救命救急的好药纳入医保范围”，相信更多癌症及罕见病等重大疾病治疗用药，仍是下一步的重要方向。

而对于带量采购，新提法比较多：集中带量采购常态化，扩大采购品种范围，并以此带动“三医联动”改革。

本周五（1月17日），第三轮带量采购即将正式开标，确定采购的药品品种从前两轮的25个增加到了35个，地域预计也将扩大到面向全国各省公立医院。未来带量采购将逐步走向常态化。

除了药品，不少地方已展开耗材联合采购试验，据不愿具名的知情人士透露，国家医保局正在“推进高值耗材的带量采购”。

医保目录调整和带量采购的常态化，将带来一个更加激烈整合的医药和医械市场。如今的数千家药企将在未来数年持续削减，最终可能缩减到一千家以下。

受影响的不仅仅是医药。带量采购只是起点，下一步是“三医联动”。

图片来源：yestone 卫健委主任出现在医保局座谈会上

早在2018年7月10日，韩正第一次到医保局调研时已经提出：要发挥好医保的基础性、引导性作用，实行医疗、医保、医药“三医联动”，形成协同推进医改的良好格局。

2019年11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》。

《措施》中提出：

在总体上不增加群众负担的前提下，稳妥有序试点探索医疗服务价格的优化。2020—2022年，各地要抓住药品耗材集中采购、取消医用耗材加成等降低药品耗材费用的窗口期，每年进行调价评估，达到启动条件的要稳妥有序调整价格，加大医疗服务价格动态调整力度，因医疗服务价格调整增加的费用原则上纳入医保支付范围，与“三医”联动改革紧密衔接。

各地要贯彻落实“两个允许”要求，及时利用好降低药品耗材费用、调整医疗服务价格等增加的医院可支配收入，积极推进公立医院薪酬制度改革，调动医务人员积极性。

也就是说，医疗服务价格的调整和公立医院薪酬制度改革，或者医保和医疗之间的谈判，已经在看得见的路上了。

这也许就是卫健委主任马晓伟出现在医保局座谈会上的重要原因。

本文来自微信公众号：八点健闻（HealthInsight），作者：吴靖、吴晔婷