为什么要竖好公立医院大旗不能倒？

本文来自微信公众号：非凡油条（ID：ffyoutiao），作者：胡辣汤

宿迁医改

提起江苏宿迁，互联网人的第一印象可能是，刘强东的老家；熟悉历史的人可能会说，这是项羽的老家；爱喝酒的可能会说，洋河大曲的产地；但是如果熟悉医疗卫生事业的人，一定不会忘记——宿迁医改。

宿迁是江苏最年轻的地级市，2019年GDP达3099亿，并不算差。然而1996年，宿迁在4个国家级贫困县基础上建市的时候，经济实力在江苏倒数第一，财政收入倒数第一，公务员和事业单位（包括医务人员和教师）发放工资都成问题，政府无力承担医院的负担，卫生资源不足，基层医疗卫生单位条件差且水平低。

这便是宿迁的风云市长，后任宿迁市委书记的仇和登场的时代。他发起以产权改革为核心、以市场化为主导的“宿迁医改”， 从1999年起，对占全市卫生资产98.8％的135所公立医院进行产权改革，引入社会资本进入医疗服务领域，政府从公立医院退出。 

从2000年到2005年，宿迁市医疗卫生资产从4.95亿元增加到17.78亿元；医院总数从135所，上升到400多所；民营医疗机构的资产从0.06亿元，占全市医疗卫生资产的1.2％，上升到11.44亿元，占全市医疗卫生资产的64％。

然而，亮眼数字的背后，也伴随着巨大的争议。宿迁医改，被外界指责为“卖光式”医改，引来“政府主导派”和“市场派”旷日持久的大争论。

我们暂且撇开两派争论，仅以“宿迁医改”的后续发展事实来看。长期以来，宿迁的医疗机构，多而不强。2019年，全市最大的民营医院宿迁市人民医院才跻身三甲医院。而早在2011年，宿迁政府出于某种原因，已经重新开启公立医院——宿迁市第一人民医院的建设，被外界质疑为重走旧路。

宿迁医改诚然减轻了政府投入的负担，引进“社会资本”这条鲶鱼，改变了医院经营方式，加强了医疗机构之间的竞争，一定程度增强了医务人员的积极性。但是其他的，市场化条件下的私立医院以逐利为目的，花样翻新提升医疗费用，医疗费用总额这个命门却是控制不住了。

此外，医疗机构之间的无序竞争、政府对民营医院的监管手段、药品和医疗设备市场的监督等等问题，最后也没有找到很好的解决办法。

让老百姓看得上病、看得起病是医疗卫生事业发展的最终目的。如果只是为了减少政府的财政负担，对公立医院一卖了之，让医疗卫生产业完全“市场化”，解决不了问题，也不是真正意义的市场化。

岁月流转，仇和的“卖光式”医改，以及他信奉的建立在对后续经济增长动力提前透支基础上的发展模式，也已经随着他的落马，成为明日黄花。

医疗卫生领域的特殊规律

对于普通老百姓而言，看病就医，就是人生病，去医院，小病开药，大病做检查、手术，住院。看似简单的流程，却隐藏着医疗卫生服务行业的特殊规律。

在医疗服务过程中，服务提供方（医生）和服务需求方（患者）的信息是高度不对称的。在诊治过程中，医生既掌握着病情的信息，又决定着诊治手段和药品的选择权，并负责提供治疗方案；需方患者没有足够的专业知识和信息对医生的行为和结论进行监督和评估，不能判别技术质量，无法自行选择产品与服务，因而对于医生的决定，患者通常是不敢违背的。

患者自己也知道，即使自己掌握了一些信息，也不一定能够做出完全正确的理解，失误的判断很可能导致错误的选择，而错误的代价是对身体健康的损害，甚至是生命。

信息不对称还会引起医疗服务领域的“供给诱导需求”，即医生利用他们的信息优势，影响患者的需求以谋取私利的情况。供给诱导需求体现了卫生经济学中一种主要的理论，它的起源可以追溯到罗默法则，这一法则预言，“只要床位被创造出来，就一定会有人来利用它”。2019年，苏大附一院一教授被博士生举报，最终被查，这背后，就是这种规律下赤裸裸的利益。

当年22岁的魏则西患滑膜肉瘤病，在走投无路的时候登上百度，顺着找到武警北京总队第二医院，被李姓医生告知可治疗，接受4次治疗后去世。后来证明，该院的“生物免疫治疗中心”实际是武警二院内被私人承包的莆田系科室。整个事情的悲剧，既在于莆田系和百度的勾连，也在于魏则西因为走投无路，轻信了李姓“医生”信口雌黄的治疗效果。

让我们目光再往前追溯，2003年，浙大的毕业生乙肝携带者周一超，因公务员体检被查出“乙肝小三阳”，被用人单位拒绝录用。周一超绝望之下，挥刀刺死1人，刺伤1人，自己也被判死刑。

周一超不值得同情，但是当时的大背景下，千千万万的健康的乙肝病毒携带者在求学就职时饱受歧视也是个社会顽疾。其背后是多年前，政府错误的体检指南对社会带来误导，将乙肝携带者和乙型肝炎患者混为一谈，当时电视报纸铺天盖地的广告、信息包围着民众，在让企业、医院、媒体赚的盆满钵满的同时，加剧了中国接近1.3亿人的乙肝携带者的生存困境。

泡沫最终被阳光刺破，但是已经是多年以后的事情。

总之，与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共物品或准公共品性质。具有公共品性质的服务，营利性市场主体干不了、干不好或不愿干。

豆腐乳说过，粮贩子希望年年有灾荒，律师希望家家打官司，棺材店老板希望天天死人，做媒体的老油条希望世界大乱。同样在理论上，医院在某种程度上，也期望病人越来越多，生病越来越重，这是人性所致，并不能归结于医者的自律。

那么，面对这种情况，我们束手无策了么？

为医院戴上紧箍咒

显然，并不是。改革开放以来，经过近40年的摸索，中国医改，形成了自己的一套体系。简单来说，我们把医疗服务分为卖方（医院）和买方（患者和政府）。

先从卖方角度来谈。

对医疗卫生事业，国家在《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》（国办发〔2017〕44号）中明确，“坚持基本医疗卫生事业的公益性，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，……在基本医疗卫生服务领域坚持政府主导并适当引入竞争机制，在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力……，加快推进医疗服务领域供给侧结构性改革。”

也许有人会说，医疗卫生领域，只要监管到位，市场化也能做好，为什么一定要坚持政府也就是公立医院为主导？

按照这样的思路，也可以同问，为什么中国不彻底放开粮食进口配额？答案显而易见，不能放开。如果粮食进口完全放开，国内农业垮掉，一旦世界供应出了问题，14亿中国人的嘴没有任何一个国家能填上。这种路，错走不得。

同理，14亿人的看病就医，构成了世界上最大规模的医疗卫生服务体系。将6万亿元的大市场交给社会或者外国资本掌控，会是一番什么样的景象？美国就这样做了，它的医疗卫生费用占GDP17.8%，人均医疗花费全球最高。

事实上，从1992年到2004年左右，中国医改一直在朝着市场化推进，而恰恰是在这十年，卫生总费用在节节攀升的情况下，个人总费用占比也持续攀升。

1996年，个人支出占卫生总费用支出比达50.64%；2001年，高达59.97%。2004年，卫生部公布《国家卫生服务调查》的报告显示: 中国内地城市没有任何医疗保险的人口占 44. 8%，农村为79. 1%。2003年SARS危机，医疗卫生和公共卫生体系的表现，加深了社会公众和相关专家对医改“市场化”的质疑。

那么，也有人会说，公立医院就没有问题了吗？

当然不是。比如，以药养医问题，在公立医院长期存在；公立医院也有强烈的扩张冲动，大规模负债融资，虹吸了中小医院的病人，造成基层医疗卫生体系薄弱等等。

为了解决上述问题，政府开始推进公立医院改革。

比如，明确公立医院党委的领导核心作用。这点的作用就不具体说了，简单举个例子，此次支援湖北，全国短时间内派出4万余名医护人员，其中很多医院都是首选党员冲锋在前。

再比如2019年，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）中，4部分14个领域55个考核指标，对公立医院考核作出了详细规定。

除此之外，政府还可以采取对医疗服务价格的调整，对采购大型医用设备的审批，对儿科等收益较小科室的扶持，对公立医院的财政投入，制定基本药物目录等等手段，拉紧缰绳，使得公立医院坚守公益性。

但是，仅仅靠卖方自觉，医疗卫生的公益性还是不能确保。需求决定供给，有什么样的买方市场才有什么样的卖方市场，来自需求一端的参与也是必需的。

来自另一方的制衡

根据新一轮的国家机构改革，国家卫健委是医院（卖方）的行政管理单位，新成立的国家医保局，则主管医保、医药（代表买方）。这种相互制衡的安排，意味着医保局可以通过购买机制调控医疗服务行为，影响医疗资源配置。 

根据国务院机构改革方案，将人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责、原国家卫计委的新型农村合作医疗职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局。

新成立的医保局，改变了过去“九龙治水”的混乱局面，也让医保局成为超级大买方。据估算，国家医保局掌握的医保基金预算超过全国医疗费用的60%。

在具体实施上，医保局根据各定点医疗机构区域内参保人数、年均就诊总人次数、次均就诊费用水平，测算各定点医疗机构年度统筹补偿控制总额，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式，定期预拨。

这种方式下，医疗机构必须精打细算，控制过量医疗服务。在总额预算制下，医院预算制度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而盲目增长，一旦出现亏损，医保不再追加支付，亏损部分由医院自负。

诚然，实施过程中，有的医疗机构会出现为了不超过总额预算拒绝收治病情复杂、住院时间长、医疗费用高的患者等现象，尤其是每到年底的时候。但是这种制度设计的初衷，恰恰是为了保护我们绝大多数病人的利益，避免过度医疗，透支宝贵的医保基金。

还是那句话，一个成年人应该学会选择，天下没有免费的午餐，所有的好处都需要我们付出一些代价。如果不想付出代价，就努力赚钱保命吧。

另一个是对医药采购的管理。国务院办公厅印发的《国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号），旨在进一步降低药价，减轻患者药费负担。简而言之，就是政府相关部门出面与药企谈判，实行大量采购，以量换价。

这才有了网上医保局专家的灵魂砍价，“4.4元的话，4太多；4.36，行不行？”

这段视频很好的诠释了医保局在医药采购中的地位和作用。以2019年国家医保准入药品谈判为例，150个药品，共谈成97个，全部纳入目录乙类药品范围。其中，119个新增药品中有70个谈判成功，价格平均降幅为60.7%。31个续约药品中有27个成功，价格平均降幅为26.4%。

医疗、医保、医药，“三医联动”搭建了今日中国医改的新框架。卫生费用的支出结构，也日趋合理。个人卫生费用支出比例从2001年最高的59.97%，到2018年已经降到28.61%。

未来仍需不断改进

至此，我们能说中国医改已经成功了么？当然不是，还需要我们继续去改进探索。

医疗服务还有个定律，廉价、便利、高水平组成一个不可能三角，和老油条介绍过的外汇不可能三角一样，只能顾两角。中国的医疗体系和美、欧等发达国家的医疗体系相比，大致上可以看成选择了廉价和便利。

你很难指望花上15块钱的挂号费，让医生耐心陪你聊上1-2个小时，详细的解答发病的原因、背后的机理。毕竟，一个医生一个上午可能要看20-30个号，诊室门口还有一大堆排队的人。

正是由于不可能三角的存在，缺失的那个角往往会构成黑点，被反复讨论。但相信你们也有感觉，绝大多数情况下，我们就医挂号、就诊、做检查的流程，是比较快的，急症患者更是基本都能得到及时的救治。

与此相比，美国的医疗水平高，就医的便捷性也不错，豆腐乳这个药罐子当年在美国就觉得体验不错。但他也不敢多去医院，因为价格太恐怖了，没有保险覆盖的费用，普通人难以承受。

以美国医改为例，奥巴马时期推出的宏大的医疗改革法案，力图扩大医疗保险的覆盖面，兼顾到那些买不起医保的美国穷人。但是奥巴马过于政治正确，不仅扩大了美国本已经不低的财政赤字，同时也触及了药企、保险公司、医疗机构的既有利益。最终他们联合起来全链条提价，导致将兼顾弱势群体的成本转移到社会中坚力量中产阶级身上，引来多方反对，医改变成了一个笑话。

而在欧洲、加拿大、澳洲这样所谓的高福利医疗系统中，老百姓可以得到不错的治疗，强制保险的覆盖范围也很广，可效率就是上不去。

关于这事，老油条则抱怨过无数次。当年他在德国犯了神经性皮炎，国内医生看一眼就解决的事，他转院了三回，最后才被一位皮肤病专家开了对症的药。可那时候他的患处已经开始出血了。

总的来说，每个国家的医疗卫生体系都有自己的特点，而面对14亿人就医的巨大挑战，中国的医疗卫生体系设计，一贯以“保基本、促公平”为出发点。

当然也有人不算受益者，那就是我们的白衣天使。有人甚至如此直指问题核心“国内的三甲医院的廉价优质的医疗是建立在对医生的剥削基础上的。国外优质高价的医疗是建立在对健康人的剥削基础上的。”

中国医生的工作强度之高，是欧美医生无法想象的。医生除了应对络绎不绝的门诊患者、动辄数小时的手术，还要巡查病房、与患者家属沟通及手术方案、写病历、搞学术研究等等。

与之相对的，却是社会上有些媒体的刻意渲染，导致医患关系之间的紧张。2019年底，北京民航总医院女医生被杀事件，震惊了全国。在激起我们极大愤慨的同时，网上也流传出民航总院为了医保额度的问题，激起了孙文斌杀人恶意的言论。

孙文斌罪有应得，已经被执行死刑，但是这也提醒着我们目前我们医疗卫生体系大厦并不完美。上过高中政治课的人应该都知道，在认识世界和改造世界过程中，旧的问题解决了，新的问题又会产生。制度总是需要不断完善，同样，中国的医改也是。

在这个过程中，我们要保持最宝贵的信心，因为这是涉及我们每个普通百姓身家性命的大事。

本文来自微信公众号：非凡油条（ID：ffyoutiao），作者：胡辣汤