早期肿瘤，需要用免疫治疗吗？

本文来自微信公众号：菠萝因子 （ID：checkpoint_1），作者：转座子，题图来自：《侏罗纪世界3》

一

免疫药物已经成为癌症治疗中非常重要的组成部分，最火的当然是PD-1/PD-L1类药物。

相对以前的化疗和靶向疗法，免疫疗法的抗癌原理截然不同：它并不直接攻击癌细胞，而是通过激活患者体内免疫系统来控制癌细胞生长。从疗效来看，免疫药物之所以被称为抗癌药物的革命，是因为它最大的优势是“广谱性”（同一种药物对多种癌症类型都有效），和“持续性”（一旦起效，疗效可能持续很长时间）。

和所有抗癌药一样，免疫药物最初的试验针对的都是晚期患者，尤其是那些对其它药物已经耐药的患者。到目前为止，十多种上市的免疫药物已经获批用于几十种癌症的治疗，绝大多数都是晚期患者。

接下去，科学家最关心的一个问题，就是它对更早期的患者效果咋样？这些人能不能也从免疫药中获益？

早期肿瘤为啥也需要免疫治疗？

因为有些肿瘤虽然看起来是早期，但经历标准治疗（比如手术后），依然会复发。很多复发后，就进展成了晚期。

究其原因，当然是治疗的时候并没有完全清除癌细胞。这还主要不是医生技术不行，而是很多时候肉眼或各种检查都有局限，发现不了隐藏的坏蛋：有的肿瘤看起来没转移，但其实癌细胞早就恶化了，甚至已经转移。

所以，很多早期肿瘤也会被分为“低危”“高危”等亚型。

对于被定义为高危的早期肿瘤，除了手术，还经常会在手术前，或者手术后加上药物治疗，以扫清身体里转移或残留的癌细胞，降低复发风险。这些治疗被称为“术前新辅助治疗”和“术后辅助治疗”。

目前高危早期患者最常用的药物还是化疗，确实有效，但效果还不够满意，副作用也比较强。随着免疫疗法的出现，大家就在琢磨：如果能激活免疫系统，清除残留的癌细胞，是不是能进一步降低复发的可能性？

于是从多年前开始，各种针对早中期癌症的免疫临床试验如火如荼地开展起来了！

幸运的是，一些重磅的研究已经取得了成功，包括在乳腺癌和肺癌这样的大热门领域。

二

早期三阴乳腺癌，就是一种典型的具有高危亚型的复杂肿瘤类型。

大家应该知道，乳腺癌可以分为几种主要亚型，包括激素受体阳性乳腺癌、HER2阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌等。在科研领域，三阴性乳腺癌备受关注，因为它目前整体治疗效果挑战最大，而且高发于年轻女性。中国好几位年轻的女明星就是因为它去世的，比如林黛玉的扮演者陈晓旭，去世的时候年仅41岁。

早期三阴乳腺癌有较高的复发风险，即使最好的医院，目前复发率也有30%左右，一般手术后三年内就会发生。而一旦复发，治疗效果就会大打折扣了。大家熟悉的青年歌手姚贝娜，就是因为早期三阴乳腺癌治疗后几年，肿瘤又复发而去世的。

2021年7月，美国FDA批准了K药（帕博利珠单抗）配合化疗，用于早期三阴性乳腺癌患者的治疗，降低高危患者手术后的复发风险。最近，中国也批准了K药用于肿瘤PD-L1阳性（CPS≥20）的早期高危三阴性乳腺癌治疗。

一直以来，手术前先使用新辅助化疗是降低这些患者复发的标准手段。现在免疫药物的加入，把效果进一步提高。

这次获批是依靠代号为KEYNOTE-522的大型临床试验中，1千多名早期的三阴性乳腺癌患者，随机被分到两个组，接受三个阶段的治疗：

大家能看出，K药的用法挺有意思的，手术前先用K药+化疗，手术后再补充单独的K药。

看着挺复杂，其实就是医生在目前化疗+手术的标准操作上，无论手术前后，都加入了免疫药物，想看看结果怎么样。

很幸运，试验取得了成功：加入免疫疗法后，患者的病理完全缓解率，还有无事件生存期两个重要指标都得到了显著提高。

以前研究发现，如果在手术前，药物就能让肿瘤完全消失（被称为“病理完全缓解”），那么治愈的概率将显著提高。在多种癌症类型中都发现，“病理完全缓解”的比例越高，整体治疗效果就会越好，更多患者能长期生存。

早期的三阴性乳腺癌中，以前老的化疗方案，病理完全缓解率只有40%左右，后来铂类化疗药加入后，把这个数据提高到了50%。

这次研究中，全部参与试验的患者病理完全缓解率，从化疗组的51.2%，进一步提升到了免疫联合组的64.8%。而在重点关注的PD-L1阳性（CPS）≥20的患者里，这个数据更是提升到了81.7%，比对照组高了18.5个百分点。

除此之外，患者无事件生存期也显著优于单独化疗。

无论美国还是中国，这次获批大概率会改变早期三阴乳腺癌的治疗标准方案。对于高危而且PD-L1阳性的患者，免疫+化疗会成为主流选择。更多早期三阴乳腺癌患者会获得临床治愈的机会。

从目前的发展趋势来看，在以化疗为主的传统治疗中，“免疫+化疗“这样的组合疗法已经成为越来越多病种的选择，无论是晚期还是早中期。

三

K药已经是全球卖得最好的抗癌药物，仅2021年就卖了172亿美金，非常惊人。这次获批已经是K药在中国的第10个适应症，也再次印证了免疫疗法广谱的特点。

国内上市的各种PD-1/PD-L1类免疫药物已经有10多个，这给患者带来了更多选择，也让价格降低了不少，但同时市场也变得比较复杂和混乱。经常有人问我，不同的免疫药物有没有区别？

答案是：肯定有，不能随便替换。大家还是应该“眼见为实”，看临床研究数据，优先使用客观证明有效，且副作用可控的药物。针对任何特定的癌症类型，已经获批上市的药当然是最好的。

另一个有趣的问题是：既然现在批准了早期三阴乳腺癌的免疫治疗，那体检查出来有乳腺结节，能不能也打点免疫药物，来防止进一步恶化？

现实中，由于免疫治疗使用越来越广，早就有人开始琢磨怎么把免疫药当保健品使用了。这个嘛，需要慎之又慎。

首先，目前没有证据显示免疫药物对控制良性肿瘤或者结节有效。第二，很多结节本来恶性程度就很低，而免疫药物既有副作用，又不免费，完全没必要冒险。

我们有理由相信，随着临床研究数据的更新，除了三阴乳腺癌，还会有越来越多早中期患者能从免疫疗法中获益，降低复发风险，实现临床治愈。

坚持科研，坚持规范治疗，更多癌症必将不再是绝症。

参考文献：

Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med 2020; 382:810-821

Event-free Survival with Pembrolizumab in Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med 2022; 386:556-567

本文来自微信公众号：菠萝因子 （ID：checkpoint_1），作者：转座子