从思考到创造 2023-05-04 17:51
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本文来自微信公众号：北境刀客（ID：beijingdaoke2020），作者：北境刀客，题图来自：视觉中国
偶尔，我们的手术要在晚上开始。
等待一台夜间开始的手术，就像等待一艘深夜启航的船。
既是等待开始，也是等待结束。
如同在黄昏的海岸边，其他出海的航船纷纷靠岸，而你的小船正准备乘着夜色出发。
晚上7点，当大部分平凡的人们已经结束一天的工作，在通勤的地铁上刷着手机，或者在家里的餐桌上琢磨夹菜还是吃肉。
而你，这一天里最重要的工作刚刚准备开始。
此时，我常常提前一些到达手术室。
耀眼的无影灯已经亮了12个小时，前一台手术的血迹和污迹都已被打扫干净。
提前的每一分钟，都是对时间的敬畏。
已经忙碌了一天的人们，继续准备这一台的工作。
推车上，裹着绿色棉被的患者被徐徐送进来，赤条条准备接受人生的第二次新生。
麻醉师和手术室护士分别在患者的两侧扎针。
左一针动脉测压，生命的搏动，折算成监护仪上起伏的红色波伏。
右一针快速输液，必要的时候，液体和血制品可像流水一样灌入人体。
为了让患者放松，这个时候大家一起陪他聊聊天，说说话。
一切就绪，血压心率稳定，主麻醉师到场，开始给药。
放松，睡吧，放下所有的包袱。
睡吧，暂别人世的海浪滔天。
我在梦境的对岸等你。
麻醉完成，进入快节奏模式。
导尿管置入、深静脉穿刺完成、体位固定、全身消毒。
灯光对准手术区域，这方圆几十公分的明亮，驱散了所有的疲惫和焦灼，也麻痹了手眼之外的所有感官。
几点了？不重要。重要的是这片光亮之下你需要完成的所有操作。
手术室的恒温和明亮，模糊了白天与黑夜的界限。
没关系的，都一样。
麻醉老师计时吧，手术开始。
刀，我的刀呢？
最有经验的器械护士，根本不需要和你多说一句话。
刀来了。
预则立，不破则不立，十几公分的切口足矣。
一刀下去，留痕不流血。
钢刀换电刀，油烟缭绕，逐渐抵达深层的骨板。
电锯到手，保险打开，暂停呼吸。
一锯开阴阳，一锯见乾坤。
即便锯过数万人的胸骨，依然是把好锯。
监护仪上波澜不惊，心中暗道麻得真好。
简单止血，手术开始进入轻柔模式。
搭桥，首先要确保原材料的绝对无损。
经历了几十年的技术迭代，最重要的血管材料依然是左侧的乳内动脉。
这是一根颇有个性的血管，距离心脏的距离刚刚好，却又偏偏在使用中施加了难度。
理论上，只要取材得当，且病变还有余地，这根桥几乎可以终生通畅。
但是实操过程中，有太多的技术门槛。
乳内动脉埋在胸廓内层的肌肉中，但有不少粗细不一的分支血管和肋骨间相通。
原理上，只需断掉所有的分支，将其逐渐游离便可。
但实际上，总有一些节段的动脉和骨质紧紧贴合，而动脉本身又极其娇嫩，抓不得，扯不得，捏不得。
左手镊子右手电刀，只能细细体会每个分支的力道，和每个节段的缝隙。
如果说在开胸时依然带着情绪，那么这个时候也必须心无杂念，因为但凡用力失当，动脉就会破损，也就永远失去了这条号称终生通畅的最佳血管。
而且，每个人的手指长度不一样，指尖发力也不同，体会必然是不完全一样的。
这就好比在拥堵的车流中，你和前车距离只有半米，还是上坡，你的脚尖只能轻踩油门，稍一不慎就会追尾，而你是全责。
更何况，天已黑，你只有一次机会，别害怕，继续。
完好取下的乳内动脉，有一个基本要求，那就是从末端剪断的一瞬间，鲜血如水枪一样喷射而出。
鲜血即命，生如夏花。
一条喷血的乳内动脉，是这台手术的第一个巅峰时刻。
传统上，无论搭几根桥，将左乳内动脉吻合至冠状动脉的前降支，始终是国际通用的金标准。
因为前降支的血流，可以维持左心室大部分的心肌活力。
所以，业内一直有个争议不大的论断：如果搭桥手术后出了问题，那往往是前降支出了问题。
左乳内动脉搭桥到前降支，金标准中的金标准。
完好地取下这条动脉，做好它与前降支的吻合，是这台手术成功的最关键一步。
而手术中的流量测定，则是检验这根桥血管的标尺。
机器显示流量高、阻力低，大概率意味着成功。
而任何一个数值异常，都会让外科医生颇为纠结。
每个人的冠状动脉粗细不一，每个人的乳内动脉也粗细不一。
强壮而大体重的男性患者，与慢病缠身的老年女性，血管肯定不能一概而论。
女性的动脉往往更加细嫩，也给了外科医生更少的容错空间。
因此国际上普遍得出结论：女性患者搭桥，风险更高。
乳内动脉更易破损，前降支也往往更细。
我的同事，他今天要做的就是一个女性患者的搭桥，患者年仅50岁，曾有心梗，冠脉三支血管病变，前降支完全闭塞，手术已是非做不可。
同时也是一台夜间开始的手术。
同事相助，一来一往，彼此扶持。
但那天，我恰好是这栋大楼的二线，原则上要时刻盯着值班急诊情况。
“不能给你当助手了，祝你好运。”
“没关系，有问题我叫你。”
同事的手艺我清楚，稳当，不唐突，心中有数。
只要不把我叫过去，说明一切都在掌控之中。
但在零点之时，我还是突然接到了手术室的呼叫。
“让你来手术室看看。”
“出什么问题了？”
“台上说是前降支流量不好。”
前降支，果然是前降支。
我大致一算，手术已经进行了三个多小时，前面的步骤应该比较顺利，应该是最后测流量的时候出了问题。
这个时间，除了我可以第一时间过去帮忙，更高级别的专家赶过来都需要时间。
事不宜迟。
到了手术室，同事正在电话里向上级汇报情况：吻合正常完成，静脉桥流量满意，但是前降支的桥血管流量不高，阻力也不高。
收缩压已经升至100，但是流量依旧仅有个位数。
上级获悉，已经准备出发。
以往类似的情况下，往往是流量低、阻力高，意味着缝合的某一针出了问题，导致整条血管根本不通。
但是阻力也低，说明至少血管是通的，难道是前降支本身太细了导致的？
“你探查的前降支很细吗？”
“非常细。”
“有多细？”
“1.0毫米的探条都只能勉强通过。”
靶血管太细，流量自然不会太高，理论上说得通。
但是这么低的流量，对手术后的冠脉血流依然是个潜在的危险。
而且到了那个时候，一旦出问题，必然是个影响整体循环的大问题。
一刹那间，随之而来的各种可能并发症像剪辑一样飞速闪过：
围术期心梗、反复室颤、主动脉球囊反搏、气管切开、床旁血滤……
只会越来越难。
痛，太痛了。
虽然我相信同事的吻合技术是过关的，但依然觉得他可能遇到了我曾经遇到的问题。
“把心脏灌停，拆了再缝一遍。”
此时体外循环基本已经停止，再次灌停心脏，就意味着体外循环要再来一遍，手术时间不得不延长。
心脏再次停跳不难，难的是如果不知道问题出在哪里，再缝一遍也是这样。
而且局部的血管组织已经酥脆不堪，再缝一遍如果多处出血，就很难收场了。
还有更可怕的结局，我们很默契地暂时不说。
“你觉得是什么问题？”同事问我，
“你的桥是通的，但可能乳内动脉这一端被缝窄了。”
类似问题，我亲身经历过两次，乳内动脉和前降支都过于细小，常规的缝合手法会对血管本身产生荷包效应，局部被附近的缝线收紧了。
虽然缝线如秀发一样纤细，钢针像睫毛一样精致，依然无法避免。
而且都是娇嫩的细血管，每次都是这样的流量波形，不是你搭的桥不通，是乳内动脉的血流被限制了。
对，相信我，几乎肯定就是这个原因。
“把心脏灌停，再缝一遍。”
“那……你来缝吧？”
来手术室帮忙，往往意味着需要接替主刀位置，换我来缝，原先的主刀当助手。
我有一定的把握，我来缝，简单，但同事在以后还会继续遇到类似的问题。
“不，还是你来缝。”
这不是推卸责任，如果再缝一遍还是不行，一样证明我的结论还是错的。
但他也必须亲自体会这一次的变化，不然如何突破技术瓶颈？
上级此时来电：灌停，再缝一遍。
同事眼中的犹豫一闪而过，但马上着手重新准备灌注停跳液。
我去刷手，给他当助手。
现场有三位麻醉师，三位体外循环灌注师，两位手术室护士，还有两个助手。
十双眼睛盯着你，你行不行？你到底行不行？你不行就赶紧换人！
十年寒窗无人问，没有任何一本医学书告诉过你，这种血管该怎么缝。
但今天夜里，你必须跨过这一关。跨不过这一关，你再做一千台手术也学不到。
你记住，心脏外科医生，无论面临什么样的怀疑和压力，状态一定不能乱。
这不仅是技术，也是心性。
在血汗和暗夜中磨练的心性。
我们都是这样成长的，我们必须这样成长，我相信你行。
你一定行。
零点三十分，再次全身降温，再次阻断循环，心脏第二次停跳。
原先的缝合区域已经在周围的脂肪产生了血肿，切断缝线后，乳内动脉和前降支逐渐脱离。
的确，前降支太细了，我试了一下，1.0毫米的探条勉强伸进去。
但这位女患者没有粗大的并行对角支，前降支必然还是她的左心室主要血供。
乳内动脉喷血满意，全程没有血肿，没有损伤，没有夹层，除了细，没有瑕疵。
修剪一下，开始第二次缝合。
第一针。
“等等，你上一次也是这么缝的？”
“是的，不行吗？”
“不行，再少一点。”
同事的进针边距接近一毫米，对于一般人来说没问题，但对于这种血管来说，吃针太多了。
“退出来，边距0.5毫米，再来。”
同事稍作停顿，随即退针，按照0.5毫米的边距，极其谨慎地重新缝了第一针。
这不是我的主观推断。
在上世纪80年代，美国的乔治·格林医生就开始探索，如何在1毫米口径的冠状动脉上搭桥。
这种手法并不是什么创新和突破，国际上对此也并没有褒贬，甚至乔治·格林直至暮年也并没有多大的名气，但我的确在文献里读到过他的故事，甚至还和他有过几次邮件往来。
前降支细，乳内动脉也细，0.5毫米，一针定乾坤。
夜太深，心要沉。
乳内动脉太娇嫩，0.5毫米的进针，稍一不慎就会局部撕裂，全盘皆输。
第二针，还是0.5毫米，
两针距离不可太近，太近会互相撕裂；也不可太远，太远了缝完会漏血，一旦补针，结局难测。
轻，太轻了。
代号为8735的7-0滑线，每一针的穿刺，都轻到感受不到阻力和分量，仿佛在缝皇帝的新衣。
同事的技术很稳，没有撕裂，针脚很匀，缝完、排气、打结，一共15针。
“测流量。”
这一次，我们没有在屏幕上看到上次的低流量波形。
相反，在流量探头接触到乳内动脉的一瞬间，一声刺耳的鸣叫响彻整个手术室。
那是鲜血洪流的嘶吼。
流量瞬间超过20ml/min，而且几乎没有阻力。
不用怀疑，前降支通了。
来自左侧锁骨下动脉的血流，经过了全程无损的乳内动脉，穿过每针0.5毫米边距的吻合口，冲入前降支并直达心尖。
我们赢了。
你赢了。
开始复温，让她暖起来吧。
这一次的停跳仅持续了十几分钟，再次开放循环，心脏自动复跳。
接下来的过程里，循环很稳定。
手术在夜里将近2点结束。
夜很深，患者深睡如初，梦之海波澜不惊，人世间曾巨浪滔天。
我们在梦境的对岸等你。
那天之后，我曾反复回忆当初究竟是不是那0.5毫米的差池。
或许仅仅是血管痉挛的原因，即使不做第二次缝合，随着心脏的继续跳动，血管充盈，依然会取得满意的流量。
又或者第二次缝合其实边距稍大也无妨，问题可能出在前一次的某一针上。
手术台上是容不得反复试错的，仅仅一次返工都承受了巨大的压力。
但正因为前降支的问题容不得任何侥幸，所以哪怕多花了十几分钟，换他一个拨云见日，值了。
搭桥手术，我们没有机器人辅助，没有自动吻合器。
自己开胸，自己取材，自己缝合，一步顺利并不代表步步皆顺，但一步不顺，则步步艰难。
人体冠脉千变万化，手术操作同样需要顺势而变。
而且很多时候，对于手下这位深睡的患者而言，只有一次机会。
不敬鬼神不敬达摩，我相信同事的技术，也相信我们距离胜利可能就是差那0.5毫米。
针和线的极限拉扯，这是外科冷兵器时代最后的巅峰。
等待一台夜间的手术，就像等待一艘深夜启航的船。
既是等待开始，也是等待结束。
在暗夜中启航，有刀和针的冷光，也有鲜血的暖流。
人世间海浪滔天，人世间沧海月明，在梦的对岸，我等你醒来。
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