2012-11-02 12:07
综合序 一场捍卫安全与正确的清单革命
阿图•葛文德对现代医学面临的问题和挑战有着深入的思考。《清单革命》一书也正是从医学入手，讲述了诸多作者的从医经历，但我们很快就发现，本书的主题几乎与现代世界的所有方面都息息相关，即我们该如何应对越来越复杂的工作。现代世界的复杂性已经超出了人力所能控制的范围，任何一个需要从业人员掌控大量知识的领域都难逃厄运。从医疗到金融，从商业到行政，生活中的错误屡屡发生，令人触目惊心。
葛文德认为，人类的错误主要分为两类：一类是“无知之错”，一类是“无能之错”。“无知之错”是因为我们没有掌握正确知识而犯下的错误，“无能之错”是因为我们掌握了正确知识，但却没有正确使用而犯下的错误。在书中，葛文德为我们列举了许多与医学有关的案例，从中我们可以知道，手术的例行程序异常复杂，医护人员犯下这样或那样的错误是不可避免的。在压力重重的环境中，即便再优秀的医生也难免漏掉其中一个步骤、少问一个关键问题，以致在手术过程中出现失误。葛文德还拜访了飞行员和建造摩天大楼的建筑人员，并从他们那里找到了应对复杂问题的方法。即便超级专家也需要一张清单，需要把一些关键步骤写在小卡片上以帮助其完成工作。在书中，葛文德还描述了他的研究团队采用这一理念，如何研发出手术安全清单。目前，该清单已在世界各地投入使用，并取得了非凡的成果。
“无知之错”可以原谅，“无能之错”不被原谅。如果解决某类问题的最佳方法还没有找到，那么只要人们尽力了，无论结果如何，我们都能接受。但是，如果人们明明知道该怎么做，但却没有做到，那么这类错误很难让我们不暴跳如雷。
我们并不无知，但无论我们进行多么细致的专业分工，无论接受数量多么巨大的培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。
清单会提醒我们不要忘记一些必要的步骤，并让操作者明白该干什么。这不仅是一种检查方法，而且还是一种保障高水平绩效的纪律。
清单为我们提供了一种认知防护网，能够抓住每个人生来就有的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。
如果让合适的专家聚在一起，并且让他们作为一个团队，而不是作为个人进行充分讨论，那么严重的问题是可以被发现和避免的。
一个人免不了会犯错，但许多人犯错的可能性或许会变得小些。
他们知道不能单枪匹马，而是要依靠集体的智慧。他们用一套清单来保证不遗漏任何简单的问题，不跳过任何简单的步骤，用另一套清单来保证所有专家都对困难的和意料之外的问题进行充分讨论，并共同商讨出解决方案。
高层需要做的并不是直接进行决策，而是督促大家积极参与讨论，让他们担负起自己的那一份责任。这就是清单奏效的关键所在。
高层应该尽可能把权力下放给一线救援人员和当地官员，而不是将大权集中在自己手中。极端复杂的问题本来就是出乎人们意料的，这是它们的基本属性之一。对于此类问题，传统的中央集权处理范式是行不通的。
进行有效团队合作的更大阻力来自“事不关己，高高挂起”的消极态度。细致的分工让团队成员只关心自己手上的事情，而对其他成员碰到的问题不闻不问。
这就是我们在21世纪初面临的情形：我们已经积累了数量惊人的知识。掌握这些知识的是人类社会里最训练有素、技艺最高超、工作最努力的一群人。而且，他们的确已经运用这些知识获得了非凡的成就。但是，要恰当使用这些复杂的知识并不是一件容易的事。在各个领域，从医疗到金融，从商业到行政，可以避免的错误和失败比比皆是，它们让从业人员受挫，让他们士气低落。而造成这一困境的原因越来越明显：我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和可靠地发挥其功效的能力范围。知识的确拯救了我们，但也让我们不堪重负。
我们需要开展一场伟大的变革来防止错误与失败，这一变革立足于已有的经验，既能充分利用我们所掌握的知识，又能弥补人类不可避免的缺陷和不足。这一变革并非艰难之举，而且简单至极，特别是对那些花了多年时间来培养和磨炼高超技艺的专业人士来说，投身这一变革简直让人贻笑大方。
读点：改善投资效益的错误清单
文/夕饮冰 （豆瓣网友）
人们的失败有两种原因，一是无知，二是处理失当。
芒格在其人类误判心理学中提到了一项人类的用进废退倾向。在一个聪明人的一生中，他会操练他所有有用但又用得很少的技能。如果他减少操练的次数，会导致他所具备的技能数量减少，从而犯一些愚蠢的错误。在投资过程中我们一惯地在总结自己的错误，可惜的是，在五年或十年一次的经济和股市的大循环中，我们曾经用血泪换来的经验却会在下一次应该使用的时候遗忘殆尽。
成功投资人还需要对投资基本知识进行完善，对庞杂信息进行归纳整理，对不同投资流派熟悉和皈依，对行业及企业进行深入了解，对自己的心理和行为进行试错和调适等等等等。这其实已经远远超过了人类大脑的承载。所以我们经常会反复犯同一个错误，被同一个坑反复绊倒。人们经常在犯过一次错误以后，经过反思，以为自己就已经对这种错误拥有了免疫的能力。但其实很多技能并不像骑自行车一样，一旦学会就永远会。很多在投资损失所换来的经验，有时并不能保证我们下次再用的时候还会记得。我相信大多数的成熟的投资者也都存在同样的问题，如何解决？下面的思考可能会给出一些思路。
最近读了一位外科医生Atul Gawande著的、风靡欧美思想界的书《The Checklist Manifesto》。此书详细论述了一个检查清单在对急诊病人进行抢救时的巨大作用。作者是一名外科医生，为了提高抢救病人的成功率，避免不应该犯的医疗错误，严格规范那些应该采用而没有采用的措施，把纷繁复杂的抢救过程程序化。书中啰里啰嗦地详细描述了检查清单在飞机飞行中的意义以及作者如何在实践中归纳总结检查清单在医院的应用。啰嗦归啰嗦，但在复杂行业中使用清单这种革命性的思想却意义重大。如果巴菲特提到的《The Science of Hitting》让自己学会了有效的选择投资标的；宗教让自己学会了如何调适投资心理；那此书对自己的意义并不亚于前两者。有时功夫真的在诗外！
此书中令我印象深刻的还有一段，即作者引用的70年代哲学家Samuel Gorovitz和Alasdair MacIntyre一篇文章中的思想：人们的失败有两种原因，一是无知，二是处理失当。当然这个二也是本书作者写此书思路的起源。转回到投资上来，当我们花了太多的时间学习投资相关的各种知识，在适当的时候，要审视一下自己的投资行为。在这方面，我自己是有很多需要做的，重要的是我建立了自己的投资清单和独特的资金管理程序。这在根本上减少了失误，并在犯错误的时候，永远把损失控制在足够小的范围。
帕伯莱的投资错误清单是做这些事情的最早的启发，他这位巴菲特的崇拜者在2008年基金损失38%，痛定思痛，他的投资错误清单应运而生。
我现在只是希望把自己的这个投资错误清单一直写下去，也希望最终能像帕伯莱的那样短。我把投资错误清单理解为——成功投资的最后一道工序。
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