狂犬病大国与被滥用的狂犬疫苗

来源：端端不是瑞瑞（ID：shibadongzhiyi）。虎嗅网获授权转载。

关于最近疫苗事件的最新消息是：8月6日，国务院调查组公布了吉林长春长生公司违法违规生产狂犬病疫苗案件调查的进展情况。

据新华社8月7日消息，长春长生公司从2014年4月起，在生产狂犬病疫苗过程中严重违反药品生产质量管理规范和国家药品标准的有关规定，其有的批次混入过期原液、不如实填写日期和批号、部分批次向后标示生产日期。目前，召回工作在进行中。其销往境外的涉案疫苗，同时启动了通报和召回工作。

为评估已上市销售的涉案疫苗安全性、有效性风险，国务院调查组成立了由病毒学、疫苗学、流行病学、临床医学、预防接种、卫生应急、质量控制等方面专家组成的专家组，进行了深入调查研究分析。

专家组专家综合评估建议，尚未完成接种程序者，接种单位免费续种其他公司合格疫苗。根据狂犬病发病特点，已完成接种程序者不需要补种。如受种者有补种意愿，接种单位在告知防控知识、疫苗地保护作用、接种后注意事项等内容后，可免费补种。据世界卫生组织2018年4月发布的狂犬病报告，狂犬病潜伏期通常为1个月—3个月，罕有超过1年。

何其恶劣！长生公司竟然从四年前起就开始混入过期原液，造假生产疫苗，且还涉及境外。作恶者自当严惩。

如果说这一次大众的情绪是被百白破疫苗引爆的，那端端酱真正想深挖的是更为让人不安的狂犬疫苗。

1.  狂犬苗之原罪 

中国的狂犬疫苗质量问题不是今天才有的。眼前的一切十年前就已经发生过了。

那还是在2008年初，国家药监局局长郑筱萸被判死刑不久，监管系统处于史无前例的脆弱时期。

2月，一个惊人的消息突然被爆出：狂犬疫苗主要生产商大连金港安迪加入核酸类添加物聚肌胞注射液。与三聚氰胺类似，该物质添加后不仅能提高抗原含量数据，还可以降低约一半地生产成本。

这一恶劣事件最终在2009年3月被公之于众，金港安迪被撤销生产资格，所有批次产品紧急召回。

之后药监系统开始大规模的疫苗抽检，更大规模的作恶被彻查出来。

同年12月3日，原国家食品药品监督管理局发布公告称，河北福尔生物制药有限公司和江苏延申生物科技股份有限公司2008年7月—10月期间生产的7个批次共21.58万人份的人用狂犬病疫苗质量存在问题。其中江苏延申质量有问题的疫苗共有4批，总计发出近18万人份。

当时国家药监局对江苏延申的整顿公告是：责令其停止人用狂犬病疫苗等全部产品的生产和销售。随后，原国家药监局发言人在发布会上说，疫苗的问题是“其有效成分低于国家标准，保护率可能因此降低，接种者有可能因得不到有效保护而患上狂犬病。”

历史总是惊人地相似：又是保护效力不达标。

根据规定，中国人用狂犬病疫苗的效价是每剂量2.5个国际单位（2.5IU/剂）。江苏延申总经理刘武承认，该公司2008年生产的４个批次人用狂犬疫苗效价低于国家标准，可能导致疫苗接种后免疫抗体水平低，无法充分发挥疫苗应有的预防保护作用，属于不合格产品。

在这期间，广西来宾市还发生了一起假疫苗致死男童事件。

2009年10月21日，来宾市兴宾区正龙乡果塘村一名5岁男童被狗咬伤后到乡卫生院打狂犬疫苗，一个月多后，注射了狂犬疫苗的男童却因狂犬病病发致死。家属随即向药监和卫生部门举报，经化验，所用狂犬疫苗为假药。

经法院审理查明，2009年8月至12月间，被告人杨彬从陈某（在逃）处以每份10元购买假人用狂犬疫苗，转卖给张达志。张达志购进人用假狂犬疫苗530份后，转卖给何某。何某将所购进假疫苗再转卖给了多人，有的又进行了再次转卖。狂犬疫苗的批签发合格证、批号和日期均系张达志伪造。

之后，来宾市中级人民法院日前对致1男童死亡的来宾假狂犬疫苗案作出一审判决，以销售假药罪判处8名被告有期徒刑一年至有期徒刑二年六个月不等。另外，此案几名被告自愿补偿死者家属16万元。

而2011年，延申生物劣质疫苗销售案件有了最终的刑事判决结果。经常州市中级人民法院最终认定，延申生物采用违法手段骗取国家合格证书，致使不合格的狂犬病疫苗产品大量投放市场，构成生产、销售伪劣产品罪，属于单位犯罪。法院判决认为延申生物6名责任人构成生产、销售伪劣产品罪，被判处3年有期徒刑等刑罚。

安全有效的狂犬疫苗有多难做？

相比其他疫苗，狂犬疫苗的研发制备难度较高，提高了企业的准入门槛：不仅细胞中生产病毒的成本高, 生产过程中有风险, 贮存和运输还需要低温。

当年的江苏延申和现在的长春长生的狂犬疫苗都是vero细胞培养的。与前一代的地鼠肾细胞狂犬疫苗不同，vero细胞狂犬疫苗安全性高，副作用更小，是WHO推荐的疫苗，也是目前国内主要的狂犬疫苗品种。

在疫苗制备和工艺不断升级的今天，狂犬疫苗的接种仍是极其落后和不便的。像我国这样，暴露前注射3针, 暴露后需要注射4针~5针（ Essen程序）的行为, 在发达国家极其罕见。多年以前，英法德等国家已经采用“2-1-1”程序，相关的研究也指出，应用“2-1-1”程序可以达到与Essen程序相似的免疫效果，甚至更高的抗体水平。此外，由于我国企业在清除疫苗残余制备细胞的DNA与HCP技术有限，让狂犬疫苗成为每年抽检问题最多的种类之一。所以，也有了下图的戏言在网络上流传。

国内做狂犬疫苗生产的企业一直是固定几家。辽宁成大生物占大头，其他厂家还包括赛诺菲、长春长生、宁波荣安、广州诺城、辽宁依生生物。但国产苗一直是大头。2016年，排名前10的人用狂犬病疫苗厂家中，9家为内资企业，诺华是唯一上榜的外资企业，以5.3％的市场份额位列第五名，赛诺菲则位列11。

2010年~2017年Q3 年狂犬疫苗批签发格局

无论是药品还是疫苗的制备，中国本土企业的产品质量都远未达到国际先进水平。但为什么一直没有更新更好的狂犬疫苗出现呢？

因为发达国家已经不需要了啊！

需求决定研发动力。多年前，发达国家已基本消除人和家养宠物的狂犬病, 将狂犬病预防重心转移到野生动物上,并取得了显著成果。由于市场需求少, 国际大型疫苗公司缺乏动力研发新型疫苗。

经此一役之后，端端酱真心希望中国本土的生物企业真正痛下决心研发出质量更高、更便捷的狂犬疫苗。

2. 被误读的十日观察法

一直以来，判断狂犬病的“十日观察法”在民间流传甚广，但版本不一。较为常见的说辞是：“十天观察法是指被可疑的疯动物（狗或猫等）咬伤、抓伤后，将动物系留观察十天，如咬人的动物在10天内没有死亡，则证明咬人的动物没有狂犬病，被咬的人可百分百排除被传播狂犬病的可能。”

听起来有点玄乎，甚至有人认为是在“赌博”。事实上，“十日观察法”是科学且始终被国际权威组织推荐的。“狂犬病预防”科普第一人严家新博士，曾多次澄清我国对“十日观察法”的误解与抵制。

他发现，不少医生和CDC工作人员对“十日观察法”持怀疑态度。特别是在具体执行上，“十日观察法”常被附加一些莫须有的前提条件。所以中国一直没有建议这一方法在实践中的应用，大多数人宁可多挨几针，花钱买个保险。

不过，端端酱查阅世界卫生组织和美国疾控中心（CDC）资料发现，两者对待“十日观察法”的态度略有不同，这也让本就迷糊的中国人民更懵了。

WHO属于“保守派”，给出的建议是，十日观察法并不是坐等狗出现症状，而是在10天观察期内，必须开始采取预防措施，即接种疫苗，但10日后，如果动物没事，那么则不必完成全部接种程序了。

而美国CDC则是激进派，认为只要猫狗10日内健康，则人不需要接种疫苗。

2013年，WHO专门出了详细的立场文件解释这一方法的运用。

中文意思大概是，十日观察法不是坐等发病，而是在被动物咬伤后的十天就要立马接种一针疫苗，如果动物十天依然健康，或经可靠的实验室证实动物为狂犬病阴性，则可终止治疗。

由于狂犬病毒的潜伏期相对较长，即使病人以前从未接种过疫苗，在暴露于该病毒之后再接种，绝大多数情况下仍能防止临床疾病的出现。不过对于某些严重的暴露，特别是伤口离CNS距离较近的暴露，须同时在伤口局部接种免疫球蛋白才能确保预防效果。要记住，II级及III级暴露，需要立刻 立刻 （immediately ！） 接种疫苗！！

中国疾病预防控制中心在《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》（以下简称《指南》）中也明确指出，狂犬病暴露后预防处置应立即开始。鉴于我国是狂犬病高风险国家，猫、狗等预防接种率普遍偏低，伤者在确保被给予恰当的伤口处理后，还应立即接种狂犬病疫苗。一旦被猫、狗咬伤或者抓伤不要存侥幸心理，要第一时间去医院进行处置。

3. 中国特色的恐狂症

“恐狂症是中国特有的现象。世界上再没有第二个国家像中国这样，举国上下对狂犬病如此‘重视’。”严家新曾表示。

这几年，我国的狂犬疫苗的接种数量一路高歌猛进。CMH数据显示，2015年，狂犬病疫苗增长率达39.02％。2016年人用狂犬病疫苗市场规模达6.56亿元，同比2015年（5.82亿元）增长12.56％。

狂犬病患病率（死亡率）也在逐年下降。看下图可知，2007年，我国狂犬病死亡人数3300，而到了2016年，上报的死亡数就只有592了。

据统计我国狂犬疫苗使用量达每年1500万人份，超过全球总用量的80％。以中日友好医院为例，2016年1月—5月，每月大约使用狂犬疫苗2600支，合500多人份（每人注射5支）。

如果光看疫苗的接种量和下降的死亡人数，人们会简单建立一个逻辑关系，即狂犬疫苗太有效了。但按中国CDC统计数据，中国人群在狂犬病暴露后接种疫苗的仅为12%。

为何会出现如此大的悬殊？

严家新博士发现，问题在于中国普遍存在低风险人群（即城市和非疫区人群）大量、盲目、反复接种狂犬病疫苗的情况（甚至出现有号称一个人接种过100针、200针甚至更多的骇人听闻的纪录）；而重点疫区（特别是偏远农村）有相当多应当接种疫苗的高风险病人却因经济等原因未能接种疫苗。这就使得中国每年大量使用的狂犬病疫苗绝大多数都被滥用或浪费掉了，真正发挥挽救生命作用的病例所占的比例可能还不足当年狂犬病实际死亡人数的一半。

“如果完全不用疫苗，中国每年将有3万人死于狂犬病。这意味着99.8%的接种者在理论上原本可以不接种，其中至少1/3可能属于滥用。那么，哪些情况可能属于滥用？如何避免滥用？

恐狂症的最常见表现就是滥用狂犬病疫苗，在明显不该接种疫苗的情况下也接种，甚至反复多次接种后仍然忧心忡忡。一些人还会强迫自己想象患上了狂犬病，不停的搜索相关信息，甚至觉得自己快要死了。严家新认为，恐狂症的流行是造成中国目前狂犬病疫苗大量滥用的重要原因之一。

一些匪夷所思的接种在基层不断出现。新闻报道称，东西湖区一农民刘阿姨在家被鸡啄伤后，立即赶到市疾控中心要求接种狂犬病疫苗。更有一位市民被老婆咬了一口，也要求打疫苗。

武汉市疾控中心疫苗接种咨询组组长朱政纲告诉记者，现在人都知道被狗咬了要打疫苗，但很多市民“防卫过度”，被鸡、鸟啄伤了，也要求打狂犬病疫苗。他说：“鸟类根本不携带狂犬病毒，被鸟、鸡啄伤，绝大多数情况不用打狂犬疫苗，除非这只鸡刚被疯狗攻击过，恰好又啄了你一口，但这种概率极低。”至于人咬人会不会得狂犬病，朱政纲强调，只有咬你的人已出现了狂犬病的症状才有必要打。

狂犬病是病死率最高而发病率较低的传染病，除南极洲外, 其他各洲都存在狂犬病。狂犬病已经越来越被人类所控制，全球已经有几十个国家多年零狂犬病。但为何恐狂症唯独在我国出现呢？

“健康的狗也可能携带狂犬病毒，也会传染人；被猫狗舔了一下皮肤，哪怕没有破，也要打疫苗；即使曾经全程接种了合格疫苗，再次被可疑犬只咬伤后，仍要全程接种；人感染狂犬病毒后，潜伏期可以超过40年……”这些关于“狂犬病”的谣言你是不是都很熟悉？

事实上，三分之二的病例在暴露后3个月内发病，大部分都在一年之内，只有极少数病例（不超过1%）的潜伏期可能大于1年。那些传言几十年潜伏期的都是缺乏科学证据的。还有如下图这样那样的谣言视频。

一些人在接种后，再次遭遇狗咬伤仍然会去做全程接种，这也是错误的。

最近发表的临床试验表明，已接受3剂至5剂狂犬病初次系列接种者，一定程度的免疫保护作用可持续数十年。无论此人体内是否有可检测到的抗体，再次暴露后接种2针，即足以引发出良好的免疫回忆反应（而且再次暴露后在任何情况下都不必接种免疫球蛋白），这和WHO的最新建议一致。

3. 为什么中国防治狂犬病收效甚微？

如果过度使用疫苗，却收到了很好的效果也可以接受。然而奇怪的是全球最大份额的狂犬病疫苗用于人而不用于狗，付出的代价世界第一，预防效果却很难评价。

按WHO估计的全球狂犬病死亡病例总共应为每年5.5万，这说明人狂犬病死亡病例只有3％由各国中央卫生当局记录，漏报数字与上报数字的比例分别高达20倍（亚洲）和160倍（非洲）。所以每年究竟有多少人死于狂犬病，很难得到确切答案。

除了狂犬病死亡人数最多的印度（每年1万人以上），狂犬病死亡人数超过中国的可能还有非洲的埃塞俄比亚和尼日利亚，以及亚洲的巴基斯坦和孟加拉等国家。

因为全球消除狂犬病进程的缓慢，世界卫生组织在2015年修订了实现全球基本消灭狂犬病的目标的期限：从原定的2020年推迟到2030年，实现人类狂犬病零死亡。”

在这一新框架下，WHO 呼吁各国采取三项主要行动——使人用疫苗和抗体能够负担得起、确保被咬伤的人员得到及时治疗以及开展大规模犬类疫苗接种，从而在源头上解决疾病问题。

有人看到不断下降的数字觉得欣喜，事实上，按照严家新的说法，“狂犬病在人均GDP超过2000美元的国家都应当得到有效控制。目前中国人均GDP已超过8000美元，中国每年狂犬病死亡超过10人就是不应当的，超过100人就是不可接受的，超过千人就是罪过。”

在全球，北美洲、欧洲地区以及日本、澳洲等岛国，狂犬病几乎得到完全控制！中欧、东欧及中亚国家年报告发病数也已降至个位数。南美洲狂犬病在20世纪80年代至90年代曾经是非常严重的公共卫生问题，但近十年来由于采取了加强狂犬病立法、强化动物的管理与免疫等综合措施，发病数显著降低，年报告发病数由20世纪80年代初的350多例降到目前的几十例。

“狂犬病是一种通过疫苗接种以及在暴露后及时实施计划免疫可以完全得到预防的疾病。”

世卫组织原总干事陈冯富珍博士明确表示。

还记得上文所述，我国每年人用狂犬病疫苗使用量约为1500万人份，价值50亿元。我国老百姓在被狗咬伤后支付的免疫费用超过100亿元，属世界第一。但为什么依旧没能消除狂犬病？

可能是打错了对象。

纵观已经消除狂犬病的各国，为犬类接种疫苗是最为有效的方式。70%的犬只接种率就足以控制犬类间的狂犬病。“通过犬用疫苗接种来消除犬类狂犬病最具成本效益，也是唯一的长期解决方案。”国际兽医局总干事伯纳德•瓦拉特博士表示。

这意味着，如果我们不将狂犬病疫苗接种的重点由人转向狗，那么即便我国在狂犬病防治上每年投入上百亿，也难以彻底消除狂犬病。

国内专家也十分支持这点。不久前，长期从事动物病毒学尤其是狂犬病相关基础和应用研究的军事医学研究院军事兽医研究所教授扈荣良在接受《每日经济新闻》采访时表示，目前我国动物用狂犬疫苗使用率较低，而推动犬类强制免疫，将能大大降低狂犬病传播的可能性。

据扈荣良介绍，我国居民养犬总量约在8000万只到1.3亿只，按照70%的免疫覆盖率和每年免疫一次的要求，大概有每年7000万头份的需求量。但目前动物用狂犬疫苗的年采购量只有3000万头份左右，这意味着一半以上的犬类没有接种疫苗，这还不包括大量的流浪猫狗。

究竟如何能推动普遍的为狗接种工作呢？咱们下回探讨。

网上有一些宣传为狗狗接种的活动。

应当了解的狂犬病的基本知识

（来自中国流行病学的权威专家祖述宪，安徽医科大学卫生管理学院的退休教授）

1. 在我国，狂犬病几乎都发生在农村乡镇，或小城镇和城乡结合部，特别是在南方的省、区。而较大一些城市（不包括其所属郊县）很多年来几乎没有报告过狂犬病。

2. 狗猫传播狂犬病主要是咬伤引起的。如果在上述①的背景下，被自家或邻居的无病或健康狗猫舔舐或唾液沾染，没有意义。抓伤轻度未出血或浅表抓伤者，可局部涂2.5%碘酒（家庭应备的非处方药，药店出售）。重度抓伤出血较多者，除立即冲洗外，去医院就诊。

3. 健康的狗不带狂犬病毒。患狂犬病的动物除了外观变化外，如毛无光泽、显得较脏，流口水，并有行为异常，如原是温驯的动物变得有攻击性，粘人的变得与人疏离，都容易观察到。被确诊或可疑狂犬病的动物抓伤或舔毛舐破损皮肤或黏膜，才需要作为暴露处理。

4. 抚摸患狂犬病的狗猫或者接触其血液、尿或粪便都不构成暴露，无须采取预防措施。

5. 狂犬病毒在环境中迅速灭活，迄今没有确证接触动物唾液的污染物，吃下污染的食物或饮水传染狂犬病的例子。

6. 狂犬病不会通过空气传播，哪怕你与流浪狗或患狂犬病的狗近距离接触。国外有在密闭的实验室里操作高浓度的狂犬病毒材料和进入大量蝙蝠栖息的洞里传染狂犬病的报告，但这只是个别的特例，与你无关。

7. 蝙蝠传染狂犬病主要发生在美洲，每年人的病例报告很少，亚洲即使有也极少。据报告我国也检出蝙蝠感染，没有病例报告。所以不必担心，除非你确实被蝙蝠咬伤，需要暴露处理。

8. 除非病人的器官移植，否则人的狂犬病不会传染给健康人。多年前非洲一个国家报告3例护理病人的亲属密切接触后患病，但可靠性遭受质疑，学界没有当回事。

 你接触的狗猫有没有患狂犬病的可能性？

下列情况下的动物咬伤可以参考：

① 大城市内的家养狗猫；

② 狗猫的来历清楚，饲养在家，不散放在外流浪；

③ 这狗猫不曾接触过疑似狂犬病的狗，或无被来历不明的狗咬伤过；

④ 动物无生病的表现或行为异常，被咬事出有因，如强拉硬拽、戏弄、动物护食、护子或被弄疼；

⑤  动物接种过有效的狂犬病疫苗；

⑥  疾病控制中心告知近年当地未发生狂犬病；

⑦  咬伤已10天以上，狗猫健康如常。

第①—⑤条在被咬或接触的当时即可知道，有这5条即可完全放心（如果不知道是否接种疫苗也不必紧张），加上疾病控制中心告知当地没有狂犬病，则可安心。如果有第⑦条，不论有无①—⑤条，都可以放心，排除传染狂犬病可能性。

希望大家举一反三，如有疑问建议向当地疾病控制中心和医院传染科进行咨询或就诊。

WHO：关于狂犬病的重要事实

· 狂犬病是一种疫苗可预防的病毒性疾病。全球150多个国家和地区存在此疾病。

· 人类狂犬病死亡病例绝大多数由狗引起，高达99%的人类感染病例由狗传播。

· 可通过给狗接种疫苗和预防狗咬消除狂犬病。

· 感染导致每年数万人死亡，主要发生在亚洲和非洲。

· 被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%。

· 在与疑似患有狂犬病的动物接触之后，立即用肥皂和水彻底清创极为重要，假如身边没有肥皂，只用水冲洗亦可。这是对抗狂犬病最为有效的急救方法。

PS.老鼠不传播狂犬病。

来源：端端不是瑞瑞（ID：shibadongzhiyi），作者：端端酱，资深医药媒体人丨最“健康”记者丨VCU访问学者丨理想主义丨生活家。