“3·21”空难2周年，我们继续等待真相

今天，是“3·21”空难2周年。

昨日（2024年3月20日），民航局在官网发布了“3·21”飞行事故调查进展情况通报。

本次《通报》介绍了民航局会同有关部门对本起事故开展技术调查工作的主要进展情况，调查内容包括残骸搜寻、识别和分析情况；飞行运行和飞机适航情况；航班保障情况三大部分。

从本次通报中，我们可以看到目前的调查可以明确这么几个结论：

1.事发航班飞行机组及客舱机组持有效执照、证件，飞行、执勤、休息时间满足规定，当日飞行前健康体检合格，机组资质及配置符合要求；

2.事发飞机适航证件有效，相关维修人员资质符合要求；

3.起飞前未发现飞机系统、机身结构、发动机等存在故障或异常情况，无故障保留；

4.起飞机场当日相关作业保障人员资质符合要求，设施设备工作正常，作业和操作符合工作程序；

5.相关空中交通管制人员资质符合要求，通信导航监视设备工作正常，事发前无线电通信和管制指挥未见异常，事发时飞机所在空域及航路飞行高度层无危险天气报告；

6.事发航班装载符合要求，无申报为危险品的货邮，无证据表明货邮和行李中存在危险品。

《通报》最后指出，后续，技术调查组将继续开展实验验证及原因分析等工作，并根据调查进展情况及时发布相关信息。  

印象中，这是局方继2022年4月20日发布事故调查初步报告，2023年3月20日发布事故调查进展通报后，第三次公开发布对该事故调查进展情况。

去年的这个时候，事故调查进展情况通报指出由于本起事故非常复杂、极为罕见，调查还在持续深入进行中。

一年后，我们看到，技术调查组将继续开展实验验证及原因分析等工作。

我们想要得知的事故真相，还要来的晚一些。

我们应理解，飞行事故的技术调查是一个复杂而严谨的过程，需要收集和分析大量证据，并排除各种干扰因素。不能轻易下结论或猜测，在没有充分证据支持的情况下发表意见可能会造成误导或伤害。

国际上运输航空事故调查通常耗时在2年以上，历史上耗时超过3年的事故最终调查报告也并不少见。

我们要尊重技术调查组的专业性和独立性，要给他们足够的时间和空间，让他们按照国际标准和规范，进行全面、深入、客观、公正的调查。

我们都不希望发生安全事故，但当逝者已逝，悲痛和缅怀过后，我们更需要的，是通过事故的真实原因尽快查找安全风险隐患，堵塞管理漏洞，吸取经验教训，警示后来人，让今后的航空安全运行水平进一步提高。

海恩法则指出： “每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。”海恩法则也告诉我们一个道理，其实，任何不安全事故都是可以预防的。

近年来，中国民航飞速发展，为国家经济社会发展和民生福祉做出了不可替代的贡献。  

在安全管理方面，民航已经有了极大的提升，但不可否认，有些管理顽疾依然长期存在，影响着总体民航安全水平。  

我们把时间线稍微拉长来看。

2010年8.24伊春空难发生后，时任民航局长李家祥于8月26日在紧急电视电话会议上谈到，一些单位仍然没有解决以下三方面倾向性问题（以下部分节选）：

一是“安全第一”实际上让位于“效益第一”。不少同志认为现在安全形势很好，就可以把安全暂时放在一边，集中精力抓效益，关注点往往在于今年的效益有多好，飞机进了多少架，发展有多快。进入生产旺季，许多航空公司都调高了盈利指标，但安全投入不到位。

二是超过安全裕度使用资源。在组织安全生产过程中，不少航空公司想尽一切办法提高飞机利用率，有的单位飞机维修时间被压缩，运行品质下降。现在，不少单位最大限度地使用飞行等人力资源现象比较普遍，一线人员疲劳，有的单位管理干部已全部到安全生产一线参加运行。

三是安全管理粗放。部分航空公司从满足市场需求出发，生产战线拉得过长，资源过度分散，人员异地执勤增多，在飞行人员的管理上出现了“人看不到公司，公司看不到人”的现象。甚至有的航空公司仅按照最低设备清单（MEL）放行飞机，机械故障得不到彻底排除。在这些情况下，一些安全管理措施自然难以到位。像刚刚成立的河南航空公司一共才5 架飞机，就分散在3 个基地运行。这些都为安全生产埋下隐患。

当时民航局提出，要重点检查那些在执行安全规章上“打擦边球”、顶着规章上限运行的单位。例如要严查企事业单位规章标准符合性情况，各项安全措施和安全建议的落实情况，严查专业技术人员排班及休息期，一线生产人员是否存在超时飞行、疲劳作业现象…对民航行政机关整改要求不积极、隐患治理不及时的单位，坚决采取行政约见或行政处罚措施…

这起14年前责任原因导致的机毁人亡的空难，宣告了中国民航当时长达2102天的安全飞行纪录归零。

8.24空难后，至2022年2月19日，中国民航运输航空持续安全飞行时间突破了1亿小时、137个月，创造了中国民航历史上最好的安全业绩，也创造了世界民航历史上最好的持续安全飞行纪录。

直到2022年3月21日...

3.21空难后，在2022年4月6日全国民航航空安全电视电话会议上，时任民航局长冯正霖强调，要更加深化对航空安全工作政治属性的认识。航空安全直接连着“国之大者”，必须确保航空运行绝对安全，确保人民生命绝对安全……企业想发展、想盈利，就必须好好飞、安全地飞。

十几年过去了，如今的中国民航，那些老问题是否依旧顽固？是否还存在执行安全规章上“打擦边球”“顶着规章上限运行”的单位？一线生产人员的超时飞行、疲劳作业现象是否有所缓解呢？

懂的都懂。

实际上，自十八大以来，最高领导人多次就加强民航安全工作作出指示。诸如：“要站在国家安全、国家战略的基点上系统地研究民航的航空运输安全工作”；“要坚持民航安全底线，对安全隐患零容忍”等等。中央层面对民航安全方面的关注和重视力度前所未有。

民航局也始终要求全行业正确处理好“安全与发展、安全与效益、安全与正常、安全与服务”四个关系。说白了就是要求全行业始终坚持“安全第一”的原则，一切要首先为安全让步，以安全为先。

舍不得在安全上大力改革和加大投入的，重服务轻安全，重效益轻安全，就是对企业、对员工、对旅客、对国家的极度不负责。

而实际上，又有多少家航企真正在安全投入上愿意不计成本呢？

我们那些喊着口号、拉着横幅的安全大整顿、安全大检查、紧急安全会议等等，能不能有效地减缓不安全事件的来临？

当民航安全管理的违法成本远远低于守法成本，强化安全生产要投入成百上千万，只要不出事故，被查出安全违规最多约谈一下罚个1~5W，企业又何来动力不遗余力地在安全上投入更多成本和精力呢？

我在以前的文章里提到过，有的事情不破不立。

换作以前，谁也料想不到，在驾驶舱吸口电子烟会导致紧急下降发生严重事故征候；

换作以前，谁也料想不到，乘务员下降阶段多服务5分钟会颠簸到摔伤骨折甚至截瘫；

换作以前，谁也料想不到，带乘客到驾驶舱随便看看也会导致飞行执照吊销；

换作以前，谁也料想不到，飞机撞地，不顾旅客自己提前撤离也会被判刑3年。

换作以前，谁也料想不到，机长和乘务长飞机上打一架，会导致航空公司领导层大换血。

我们与安全事故的距离，可能只在一念之间。

当然，瑕不掩瑜，我们不可忽视局方和各民航单位70多万民航人在为整个行业高速发展过程中取得不菲成就而付出的努力，但我们也同时要时刻保持清醒头脑，特别是在如今的航班量大幅恢复的过程中，更要对待安全如履薄冰。

民航安全工作，任重而道远。

我们不要忘记历史，更不能重演历史。

2周年之际，我们更要一起反思。

本文来自微信公众号：停机坪 （ID：tingjiping789），作者：停机坪大表哥