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2019-10-12 14:48
作为全球标杆,德国DRG支付体系如何实现质量费用的多方平衡?

本文来自微信公众号:动脉网(ID:VCBEAT),封面来自东方IC


德国是国际上第一个以立法形式建立社会保障制度的国家,1993年前主要采用按服务项目支付的方式,由于相关监管措施的缺乏,造成了医疗费用快速增长。为了遏制快速增长的医疗费用,1993年德国开始了医疗保险费用支付方式改革,实行总额预算制下的按服务单元付费。


由于按服务单元付费会导致医务人员有意图的分解就诊次数、延长住院时间等一系列问题的出现,导致医疗费用增长,医疗质量得不到保障。


1984年德国通过借鉴美国和澳大利亚的DRG支付方式,开始探索适合其自身的G-DRG支付方式,1997年德国政府委托医院协会和医疗保险协会开发G-DRG系统。


尽管德国的DRG支付体系在构建过程中借鉴了很多美国和澳大利亚等国家的经验,但是结合德国的本国特点,还是有很多本土化的创新探索。


高度统一的DRG支付体系方案设计


德国DRG支付体系的整体设计实行了自上而下的高度统一原则,确立了“321”的整体支付体系方案框架。


1.“3个统一”


 “3个统一”是指DRG编码全国统一、权重系数全国统一、基础付费标准各州统一。 


(1) DRG编码全国统一


德国实行全国统一的DRG编码规则,自2001年5月出版第一版编码规则以来,每年进行更新。


G-DRG编码系统共将疾病诊断分为23个诊断组别(从MDC 01-23,分别为神经系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等)和1个Pre-MDC(预先主要疾病分组)


根据王骞在2017年7月第二届国家DRGs 论坛上的《DRG在德国医院的具体应用》演讲稿内容,从2003年以来,G-DRG系统已经实现了15个版本的更新,DRG病组数持续增长,从2003年的664组,2004年的824组,2005年的878组,2009年的1192组到2017版达到1255组。


其中,主干科室分组数1208组、未确定权重评价分组数42组、日间病区住院分组数5组。在此期间,德国政府也在持续扩展数据库的采集范围和扩大专项付费的特殊病组数。


德国的DRG编码由一个四位字母数字代码组成,例如,I10A 或 L33Z。首位的字母是24个MDC主要诊断类别之一,两位数字是指 MDC 内的子类别。


第四个位置上的字母是基于其资源消耗的不同而划分的一个基本的DRG,共分5种:A代表需要非常多的医疗资源投入;B代表需要相对较多的医疗资源投入;C代表其次的医疗资源投入;D代表更为次要的医疗资源投入;Z代表该组没有严重程度分级。


G-DRG使用的编码系统包括国际疾病分类ICD-10的疾病诊断编码、手术操作编码和DRG系统特定编码。各医院将住院病人的有关信息输入统一的ICD-10的编码系统,再根据ICD/OPS的适配系统以及DRG系统的一些特定编码(如骨科的特定AO编码),自动转换到DRG编码(具体如图1所示)


图1 德国G-DRG编码生成的过程


 (2) DRG权重系数全国统一


德国在推行G-DRG时,设立了独立的部门InEK来负责制定各DRG组的相对权重,并定期修订DRG相对权重值。权重本身体现的是疾病之间的资源消耗和医疗复杂程度的相对关系,其计算过程依据实际成本数据进行测算。


德国的成本核算方法采用了最精确的自下而上进行分摊的方法,能够比较精确地测算出每个患者每项服务的成本。2017年德国参与成本数据采集的样本医院数量达到245家,病例数达到430万例。


同时,为了保证成本数据的准确性,InEK还会对成本数据进行合理性检查和广泛一致性审核,并对不合理数据进行删除。最终,InEK依据保险公司和医院同意的计算规则计算出相对权重系数,并依据实际成本的变化每年调整一次。


(3) 基础付费标准各州统一


德国DRG付费制度确定的基本原则是:同种疾病的付费标准一致。如前文所述,经历了九年的过渡期。


从2010年起,德国在全国范围内实行基础费率的各州统一。


2010年G-DRG共定义了1154种DRG病组,每一种DRG又分成若干等级,并都有明确的费用给付标准。给付标准由各州独立确定,但差异不大。


到2015年,州的基本费率向全国统一的付费标准合并。如图2所示,最左列德国16个州基本费率差异不大。


发生这种情况的原因是各州的基本费率设置时,都是以联邦的基本费率3376欧元为基础,上限不能超过3460欧元,下限不能低于3341欧元,但实际费率根据自身实际情况调整。因此,各州基本费率都在3341-3460欧元之间。


图2 德国G-DRG 2017年各州基本费率


2.“2个全覆盖”


从2009年开始,德国实行强制性全民医疗保险政策,规定全体居民必须参加社会医疗保险或私人医疗保险中的一种。截止到2015年,德国的医疗保险参保率为100%,其中86%的居民参加社会医疗保险制度,11%的居民选择参加替代性的私人医疗保险制度,另有约3%的群体为享受特殊项目的军人和警察。政府规定参保人对疾病的预防、早期诊断、治疗、康复管理等项目具有请求支付的权利。


为了与上述制度相匹配,并更好的规避DRG支付可能产生的患者选择或病种选择方面的负面影响,德国在实施DRG支付制度时即规定了“2个全覆盖”的原则:即在适用范围上,DRG系统几乎覆盖所有病人;在病种的覆盖上,除精神疾病,DRG系统几乎覆盖所有病种,特殊支付的病种仅限于血透等少数病种。


2013年起,德国颁布并试行了精神医学以及心身医学诊疗机构统包给付细则(Verordnung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen,PEPPV),正式将DRG付费方式引入到精神疾病治疗服务中,并每年进行支付标准的更新维护。


3.“一个分离”


德国的G-DRG编码体系在设计疾病分类及编码上,采用内外科分离的方式。G-DRG编码的中间两位是01-99的数字编码,其中01-39为外科,40-59为其他,60-99为内科。


G-DRG编码的生成步骤为:


第一步,根据主要诊断,确定MDC分组;


第二步,确定MDC分组后,根据是否需要手术室,确定分入外科组、内科组或者其他组;


第三步,如不进行手术,先根据其主要诊断对疾病进行分类,确定疾病诊断的基础DRG编码。再根据合并症或者并发症的严重程度等确定病人的临床危重等级,最终确定用于费用偿付的DRG编码。病人临床危重等级(PCCL)一般根据合并症或者并发症的严重程度、性别、年龄、平均住院时间等确定。临床危重等级共分5种,分别用0-4的数字表示。


一般PCCL为0和1的,为同一DRG编码;PCCL为2、3和4的,表示合并症或者并发症的严重程度足以导致75%以上的病人住院时间将因此增加3-4天,病人将被分入另一不同的DRG中。


第四步,如进行手术,根据手术分类(如胆囊切除术、切片检查还是镜检等),确定手术操作编码。手术操作编码采用OPS3.1版本。如有多个操作,则根据手术等级(分为大手术、小手术和其他),将病人分入对应的外科DRG中。具体如图3所示:



图3 德国G-DRG 分组过程体现内外科分离的特点


社会治理相结合,强化自我管理的可持续性支付体系


李珍和赵青(2015)的研究认为,德国社会医疗保险制度的治理架构是一个以社会治理为核心,政府和社会治理有机结合的治理体系。在此体系中,政府责任边界明确,在基本法律框架下负责相关政策执行与监管,在“自治与伙伴关系”原则指导下的社会自治主体——医保、医师、医院及其协会组织通过平等协 商、谈判和博弈,围绕筹资、医保支付范围、基金运作等治理内容,以实现内部利益平衡,最终达成共同的医疗卫生政策目标——“保持与恢复参保人的健康或 改善其健康状况”。如图4所示: 


图4 德国社会医疗保险制度治理体系


1.政府治理以法规制定、执行与监管为主


在DRG支付体系的设计时,政府并不直接参与到社会医疗保险制度运行的具体事务之中,而是将其角色集中于相关政策的制定、执行与监管。对于参保对象、医疗保险支付范围、筹资、疾病基金协会运作,法规与时俱进,不断修订,以适应经济社会发展的不断变化的需要。


2009年,为顺利推进德国全面实施推行DRG支付,德国政府启动了实行强制性的全民医疗保险政策,并对疾病基金协会的规范运行给予了明确规定;并建立了硬约束的全国总额预算制度,即卫生总费用和医保费率等由国会来决定;以及全国层面的疾病风险再分配制度,以便于在统一的制度下平衡不同疾病基金的风险(如图5所示),这些制度的发布为顺利在全国推进DRG支付体系奠定了很好的基础。


图5 德国疾病基金及风险结构补偿机制


德国卫生部作为政府治理的法定代表机构,在DRG支付体系的推行过程中,负责扮演法律法规发布、执行和监督管理的角色。自DRG支付体系推行以来,发布了一系列的法律法规和政策文件,以确保DRG支付的顺利开展并取得预期效果。


2.社会治理以自治主体内部的自我管理为主


德国的法定医疗保险制度的核心是强化社会治理的能力,特点是社会治理主体内部和各社会主体间的利益平衡。在德国DRG支付体系推进的过程中,充分利用“自治与伙伴关系”的原则贯穿始终,医、保、患各方及其协会组织通过自治主体内部的自我治理、自治主体之间的协商谈判,来实现DRG支付体系的自我管理与可持续运转。


(1) G-DRG的主要管理机构及其职能


如前文的介绍,DRG支付体系是一个复杂的系统工程,G-DRG为此专门依托各自治主体(行业协会)基础上组建了专门的管理机构来进行G-DRG支付体系整体运转的专业管理和实施的组织保障。


其中,以G-DRG的法定管理机构InEK为例,该机构是由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和医院协会共同组成,分别代表法定保险机构、商业保险公司和医院的利益,共同形成对德国G-DRG的以协会为主的自我管理可持续运转机制,核心职能主要包括DRG定义、分组器认证、数据采集与分析、分组与编码规则的制定与更新、权重测算等工作。


InEK在发展与建构过程中形成如下辅助工具,供医院使用并每年更新一次。


  • DRG协议


DRG协议是有关一般事项行政程序处理步骤的固定格式的协议,例如:处理重新住院的个案的方式、医院里病人转诊的方式、年度交接时个案医疗费用的处理等。


  • DRG支付目录 


DRG支付目录包括了1255个DRG项目(2017年版G-DRG系统,DRG项目表中的DRG项目组数每年进行更新)、支出权重值以及平均住院天数(包括最小值、中位数和最大值等数据),DRG的费用就是依据平均住院天数与支出权重值等计算出来的。


德国DRG统一年支付目录生成过程和支付目录的示例详见图6和7。目前,德国每个医院自行做医院内部费用测试,然后将这些数据交给InEK,InEK将这些所有数据经过配比、数据结构对话,包括数据补录,然后产生一个DRG统一支付年目录。这个流程生命周期为两年。


图6 G-DRG统一年支付目录生成过程


图7 普通良性胆囊及胆道疾病的支付目录示例


除DRG支付目录外,德国还有其他支付目录,其他支付目录是对于特殊费用之支付费用表,即可额外增加与补充的费用,如肾透析、肿瘤药物、放疗与化疗等程序。


根据医院筹资法(Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG)和医院费用给付法(Krankenhausentgeltgesetz, KHEntgG)的规定,G-DRG给每家医院的支付总额测算方法如下:


总补偿费用=相对成本权重*州基础费率+额外费用+超出住院天数的加收费用 -短期住院和转院的病人的扣减费用


并对加收额和扣减额的测算方法有明确规定,具体而言:对长期住院病人的加收额为界内值制定上限临界值,超出上限临界值的(边际成本),每天收取额外补偿费用;对短期住院病人的扣减额为界内值制定下限临界值,低于下限临界值的(主要服务项目的支出),每天扣除费用。


G-DRG系统中的附加费用通常情况比较少见,2017年仅占总量的3.5%,主要包括差异性检查(考虑DRG分布之外的附加费用);用于手术和介入手术、用药或血液制品管理、透析和相关操作的特异性绩效方案;以及在DRG体系中未尽兴支付且未排除在DRG筹资之外的新的诊疗方法等。


  • DRG编码指南 


每年结合 G-DRG系统的情况进行更新,InEK主要负责编码规则的制定,DRG的官方编码工作由DIMDI完成。


  • NUB的应用 


InEK为确保新技术可及时纳入到G-DRG系统中,创造了一个“最高额”的资金申请过程,这一过程被称为新的诊断和治疗方法(NUB)。经过InEK核准后如果NUB符合必要的、适当的与经济等条件,社会医疗保险(Social Health Insurance, SHI)才可报销,各大医院使用新技术要通过申请才可以获得报销,InEK随后进行监测,主要检查DRG 是否充分应用、是否正确编码并监测新技术引起的成本差异等问题。NUB可报销与否还取决于具体的诊断和程序代码的编写情况。


具体流程如下图所示:


图8  G-DRG关于医院引入新技术的支付流程


(2) 高度自治的各自治主体内部自我管理特点及分工


除了依托各自治主体成立的专业DRG管理机构,德国社会医疗保险体制各利益主体的内部的自我管理以及各利益主体之间的协同运转机制也主要依赖于不同的行业协会的自我管理为主,社会自治程度相当高,以实现协会内部与协会之间的利益结构的平衡。


具体而言,对主要几大利益主体的协会组织内部自我管理特点及分工总结如下:


表1 德国G-DRG相关各社会自治主体定位及分工


(3) 基于自治主体之间的G-DRG支付平等协商谈判机制


德国的G-DRG系统是向医疗机构分配医保基金的最基本方式,通过G-DRG系统每年大约分配85%的财政资源。德国的医院住院费用支付标准目前全部采取DRG付费。2016年通过InEK发布的数据显示,G-DRG体系为全国1500家医院共计支付了700亿欧元,覆盖病人约2210万人。是国际上基于DRG方式支付医疗费用最多的国家之一。


德国的医疗费用分配不是凭经验处理,而是通过一个高度复杂的经验成本计算与谈判而来。


关于G-DRG支付体系的谈判机制,主要由疾病基金协会与医院及其联盟组织代表各自利益群体展开。协商谈判重点围绕费用支付和医疗服务质量监控两方面展开。如果双方不能达成协议,则由联邦联合委员会来裁定。


具体谈判流程如下图所示:


图9  G-DRG支付体系的谈判机制


另外,通过设立InEK,联邦医院联盟与联邦疾病基金协会得以在技术管理上实现信息共享与沟通。在公开、透明的信息机制中,疾病基金协会与医院及其联盟通过沟通、博弈,实现了卫生费用控制与医疗服务质量保障间的有机平衡。


值得一提的是,德国实行药品零加价制度。无论是开业医生、医院还是康复护理机构,收入只来自诊疗服务,与药品费用无关。所有门诊药品费用,除了患者自付部分,都由医保机构和药店直接结算。住院期间的药品费用,作为医院成本,不存在药品加价。


(三)建立完善的DRG费用审查与质量监管机制


1.G-DRG的医疗费用审查机制


德国医疗费用的审查专业机构是医疗审查委员会(Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung,MDK),委员会成员由全国实施DRG医疗服务机构的医师组成,MDK是独立的评审机构,MDK的评审意见可作为付费的参考。


联邦层级的审查机构称为医疗咨询服务机构 (Medical Advisory Services, MDS),主要用于联邦机构的法定医疗保险的咨询、协调及支持各 MDK 间的合作、审查标准化及专业训练的准则,MDK 亦必须协助MDS完成任务。


(1)审查资料


MDK对DRG案件的审查资料主要包括:医院出院资料如基本数据(姓名、入出院日、住院日数入院状况、出院状况、诊断编码及处置编码等);DRG数据如DRG 编码、MDC、重要合并症/并发症、基准费率及申报金额等;出院病历摘要;出院报告与部分病历;完整病历 (送到MDK的办公室)


(2)审查重点


MDK对DRG 案件的审查重点主要包括住院日数是否在住院日上下限内,重要合并症/并发症,主次诊断,诊断编码、处置编码的正确性,呼吸器使用时间,DRG编码的正确性,附加的给付事项等。


(3)分级审查


  • 第一级审查


第一级审查又称超短专家意见(超短审),是由疾病基金协会随机筛选病例,再借助医院出院资料,经由 SHI 的人员与 MDK 医师决定需要专业审查的病例,第一级审查由疾病基金协会的下属的办公室进行。当审查结果无异议时,整个审查程序完成,无需其他额外的审查步骤。


  • 第二级审查


第二级审查又称短专家意见(短审),是利用医院出院数据、出院报告,也可能利用部分病历作为审查数据。审查由疾病基金协会的办公室进行,由 MDK 的人员负责办理。如果有需要,医疗服务机构需要对疾病基金协会的人员提供说明。


  • 第三级审查


第三级审查又称长专家意见(长审),是利用所有可以取得的资料,包括出院报告、完整病历,在 MDK 的办公室或医院实地进行审查。虽然并不是每个医疗费用都需要 MDK 的第三级审查,但每个医疗账单都经历着苛刻的密切审查过程。


具体如图10所示:


图10 G-DRG支付体系的费用监管分级审查机制


2.G-DRG的医疗质量监管体系


DRG作为一种支付制度可能激励医疗机构更多关注成本管控而忽视医疗质量,为了有效规避质量风险,德国G-DRG支付体系构建了全方位的医疗质量监管机制。


德国成立了专门的医疗质量和效率研究所(IQWiG)专门负责实施医疗临床效果评估和质量监管,对DRG付费提供建议。


具体而言,主要包括以下几大方面:


(1)以成文法的方式推动医疗质量监管的发展


(2)医疗质量监管主体上充分发挥医疗职业共同体的自治作用


(3)开发专门用于质量控制和度量的质量分组器和住院质量指标体系


(4)发布医院质量报告


(5)整合病例以防止一个病人被分解多次住院


(6)对医疗差错的预防


(四)双重医院筹资与医药分开政策设计,有利于DRG支付体系的顺利开展



德国的公立医院是依据德国联邦法律“医院筹资法案”,采取“双重补偿”(Dual Financing),即投资成本(Investment cost)和运营成本(Operating cost)分开补偿。投资成本,就是对使用寿命在一定时期以上的设施所投资的成本,如基建与装修、大中型设备购买以及并购所需的费用。


运营成本是指医院运行活动中所支出的费用,包括人力成本(主要是医护人员的待遇)、耗材和其他费用。


投资成本由政府以预算的形式拨付,运营成本由法定医疗保险公司按疾病诊断相关组付费支付。这种双重筹资模式,一方面保障公立医院能够稳定的获得政府财政保障,从而更好的承担社会责任,另一方面也通过社会医疗保险资助医疗机构提供的服务,使其对市场需求反应及时。


为了保障制度的有效执行,公立医院的双重筹资模式与医院规划建立了紧密的问责关系。公立医院的机构设置、设备购置和运行成本只有符合州政府的医院规划,才能获得政府财政补偿和法定医疗保险的支付。


当医疗机构违反规划要求,超出床位控制标准或服务范围时,获得的资金数量会有所扣减作为惩罚。医院规划对于区域内的医疗资源的配置有较强的约束力,强有力的问责机制促使医院有序的竞争和发展。


同时,实行按疾病诊断相关组付费不仅是控费方式,也是定价机制引入的重要形式。使得医院在服务范围和价格上更加透明,激励医院提高自身的技术效率。


另外,德国医院实行“医药分开”,医院里的药品费主要来自住院药房,已经含在DRG费用中,所以,无论是公立医院还是私立医院,医院成本的主要开支是人员费用,占到总成本的60%以上,而药费占比相当低,不存在以药补医的问题(如图11所示)


图11 德国医院成本分布


德国DRG支付改革的成效


德国G-DRG实施的主要目标是提高住院服务的内部和外部可比性,改进以绩效为导向的补偿机制,更好地分配财政资源,利用附加的盈利储备 (住院天数、优化运营和组织结构),以及降低医院支出。


总体而言,德国实践证明,DRG支付制度既兼顾了政府、医院及患者等多方利益,又达到了医疗质量与费用的合理平衡。通过9年的过渡期,德国在全国范围内实行基础费率的各州统一。


德国在实行DRG付费制度后,750家试点医院的平均住院时间降低了30%。德国DRG支付体系使医院的收入策略发生变化,医疗保险机构成为医疗费用的总体控制者和患者的代理人,一定程度上抑制了诱导需求,并促使医院尽量缩短病人的住院周期。


由于住院时间的缩短以及医院加强成本管理,DRG制度的实施在一定程度上降低了医疗费用的增长速度;通过在统一的信息平台上对医疗机构、医疗保险机构进行标准化管理,有利于促进临床的交流、比较以及改进治疗的过程,在一定程度上提高了医疗服务质量(有研究表明,德国实行DRG支付制度后,并没有引起医疗质量的下降,从整体实施效果来看,德国的平均医疗质量与美国相当,但是费用支出仅为美国的一半(Thomas Mansky,2016));DRG付费制度激励医院为获得利润主动降低成本,促使其在药品、器材和设备等采购以及医疗资源的使用和诊疗过程中更注重成本效益,在一定程度上促进了医院成本核算。


因此,该支付体系的实施使得一部分不能主动适应该体系的医疗机构不得不退出本行业的竞争,而大量私立医院则因为竞争优势并得到了蓬勃的发展,形成了诸如HELLOS、Asklepios之类的大型私立医院集团。


很多医院在实行DRG后纷纷采取系列管理模式的变革,以应对DRG付费带来的挑战。

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