2025-02-11 22:07
本文来自微信公众号：卫诗婕 商业漫谈，作者：卫诗婕，本期思考伙伴：S 医生（北京市某三甲医院主治医师），题图来自：视觉中国
“麻药不睡、血压不降、泻药不泻”。
这是农历蛇年春节前，来自上海瑞金医院的普外科主任郑民华在接受财新采访时，形容集采药药效不稳，讲到的一句话。
这句话迅速成为各大媒体的标题，并在互联网平台上被热议。就在几天前，医保药监局首次回应了这一说法，这条新闻再次登上微博热搜。
我在热搜当天邀请了某三甲医院的主治医师 S 医生，录制了一期访谈。
这期内容不仅包含着一线医生在临床中所遇到的各类集采药品、器材、报销制度的实践挑战，也涉及过去医疗产业链中的商业生态是如何被彻底打破，而这一切，对于普通公民而言，意味着哪些权利的获得与丧失。
进入正题之前，我想先推荐一部剧。
2019年，香港上映了一部以医疗改革为题材的电视剧《白色强人》——这部医改剧的核心主题词是角力与平衡：一场改革中，各方利益纠缠、博弈，复杂性尽显。
剧中构建了两个医生角色。
一个是绝对的正面角色唐明（马国明饰演），典型的“良心医生”画像：身为医生，一心捍卫公立医疗的公益性，反对私有化改革；另一个是亦正亦邪的“伪反派”医生 YT（郭晋安饰演），心怀一定的政治野心，推动改革的背后亦有私心；两个角色实际上是理想化与现实派的缩影与缠斗。
正如我们今天所聊到的医改话题，改革没有满分答卷，但处处充斥着两难，矛盾的表面张力，是不同利益之间的博弈，但实际上，是不同价值观之间的碰撞——这部剧最后给出的是一个理想化的结局，即，两位角色的不同价值观最终殊途同归，共同指向医者仁心。
我想，这也是面对这类沉重话题时，艺术创作者所能作出的最原始的呼吁。
与 S 医生的这期访谈，令我感触最深的有几点：
1. 中国的中产缴纳着高昂的税收，但在未来会被不断挤压生存空间——这次医改最直观的体现就是医疗服务的两极分化：在集采制下，医疗会进一步普惠，这对贫穷的底层人群的确是福音，能够解决有医疗和没医疗的问题；富人自不必说，从来他们也不会选择公立医疗，改变也不大。但中产们，在公立医院所能获得的医疗服务，在不远的将来将会大打折扣。
2. 医改和集采制度，已经彻底改变了原本的医疗产业链生态和供给间的平衡——这也是为什么《商业漫谈Jane's talk》这档栏目会涉及这个民生社会话题。公共利益空间的背后，也需要靠商业系统和生态去支持，而今日，旧的秩序被打破，新的秩序尚未建立（或者不知能否建立），一个颇为敏感的话题是，药品集采本质上是一种医药采购界的拼多多化。如何去理解这拼多多化，要去理解硬币的两面，情绪本身不起作用。
3. 生态是一个重要的关键词。在今天的医疗场景内，年轻医生将会面临非常多挑战——医术的含金量本身就体现在丰富病例和场景的实操，而现有的医改体制会彻底改变这一点。
4. 药品与医疗体制的监督一直是一个非常重要、但始终有待完善的领域。我在操作这期内容期间，也查询了一些重要的资料，将会附在文后。
以下是与 S 医生访谈后、查阅相关资料后得出的整理笔记：
目前的医疗改革共分为三个部分：第一，药品和医疗耗材的集中采购，简称集采；第二，DRG 和 DIP 制度——指的是医保按病种、进行固定费用的报销支付。第三，医生的年薪制。
这三大措施的诱因，都是起源于医保内资金需要进一步规划使用——在中国，福建省的三明市最早做出了一种示范性实验：当地政府为了节约医保资金，想尽办法控制医疗费用——现在已经在全国铺开的DRG、DIP制度，药品耗材的集采，以及即将要在全国执行的医生年薪制，基本都是仿照三明医改。
分别解释一下这三个部分。
集中采购：药品和医疗耗材的“拼多多化”
所谓集中采购，有点类似于过去的计划经济，指的是政府联合医保单位，把各医院所需要的药品和耗材需求集中起来，需求量一汇总，就能够以量换价——进行集中采购，从而降低采购的成本。
没错，听起来非常的“拼多多”。
这样做当然事出有因：过去，的确存在过度医疗的现象——由于过去很长一段时间里，国家允许“以药养医”，即默许药品和检查的一部分收入归为医生的“灰色收入”（因为医生的阳光收入并不高），这样一来，的确存在一些黑心医生乱开检查和药方，构成了过度医疗，也大量消耗了医保资金。
目前，从结果来看，集采的确实现了节约医保花费的目的——以过去的手术耗材为例，心内科所需要的心脏支架，骨科用的钢板、螺丝钉，消化科所需的介入材料（如球囊）等，这些耗材在集采后的价格都大幅降低了。
以骨科手术用的钢板为例，过去一块钢板的价格高达2万元左右，集采后的价格低至3000元左右，甚至更低。
但 S 医生认为，过去 2 万元的溢价中，也包含了医药器械商的“服务”：
比如我们骨科要做手术，术中需要有人（器材商）帮助我们操作透视仪器；骨科耗材很多，作为医生，没有那么多时间研究每种耗材的说明书和具体特性。在过去，厂家的人可以跟台手术——术中遇到各类有关耗材的使用问题，随时都可以问厂家的人。
但现在绝无可能了——过去半夜两点我需要手术，厂家的人随时可以扛着器材抵达现场。现在至少需要提前一两天告诉人家，他才能准备。因为他们的利润被极致地压低了，服务态度也大幅下降，到点就下班，下了班绝对不给你多干。
这也客观上导致了手术排期变久。
无论是在财新对于集采的相关报道中，还是在我对 S 医生的访谈中，都提到了一个具体的场景：
即集采招标的现场——所谓集采，其实是相关部门联合卫健委及医院代表，与药品或耗材制造厂商谈判，进行公开招标。从结果来看，中标的产品基本都贴着成本价报价，S 医生的原话是“疯狂压价，压得我目瞪口呆”——这样做的逻辑是，一旦中标，将获得海量订单，即符合“薄利多销”的逻辑。
这也是为什么，集采的本质类似一场对医药产业链的“拼多多化”。
S 医生观察到，部分进口耗材已经放弃、或者传闻准备放弃集采招标，甚至行业内传闻，部分外资器材商准备撤出中国市场。
“现在集采药中，还有一部分进口药和进口耗材，但在未来，进口药商可能会被“熬走””。
这里，还需要缕清一下原研药、进口药、仿制药和国产药这几个概念。
原研药，指的是原创性新药，一般是由制药公司通过自主研发，首次在世界上研制并获准上市的药品。这类药品通常享有专利保护——由于其研发过程耗时长、成本高，所以某