药与毒：为了治病，他们对药上了瘾

本文来自微信公众号：偶尔治愈（ID：to-cure-sometimes），作者：潘闻博、张瀚允，题图来自：视觉中国

苯二氮䓬类药物（BZDs），一种常见的镇静催眠药，常被用来治疗失眠、焦虑、惊恐发作等。BZDs 是全球处方量最多的药品之一，每天，地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑等 BZDs，都会出现在临床各科医生的处方单上。

然而 BZDs 的成瘾风险却长期被医生、患者所忽视，成瘾者可能出现肝脏损害、认知功能损伤，增加得老年痴呆症的风险，并且因为成瘾无法正常生活、工作。

“是良药也是‘毒品’，”在深圳市康宁医院成瘾医学科主任医师杨梅看来，不必把 BZDs 视作洪水猛兽，因噎废食耽误治疗，但必须注意其成瘾性，“从某种意义上讲，越是好的东西就越可能是坏的东西，所以使用 BZDs 必须把握好分寸，遵医嘱、在剂量范围内服用。”

风靡

白色的圆形药片一粒又一粒送入口中，就着热水咽到肚子里。不到一个小时，一板 10 粒装、规格为 0.5 mg 的劳拉西泮就吃掉七八粒。药量增加，鲁丹也逐渐平复紧张、焦虑的情绪。欣快感袭来，她像喝醉酒一样睡去。

“没有心思做别的事。脑子里只有一个念头——吃药。”25 岁的鲁丹如此描述对劳拉西泮成瘾时的感受。

4 年前，大学本科毕业之际，鲁丹患上严重的抑郁症、焦虑症，也是在那时她第一次接触到劳拉西泮。当时她服用两种药物，一种是抗抑郁、抗焦虑药文拉法辛，但起效较慢；另一种是劳拉西泮，起效快，可以用来缓解急性焦虑和抑郁。

劳拉西泮是中枢神经系统抑制剂，属于镇静催眠药，是一种苯二氮䓬类药物。

1955 年，知名药企罗氏公司的波兰裔化学家莱奥•施特恩巴赫（Leo Sternbach）合成了氯氮卓，并于 1960 年投入市场，这就是世界上第一种 BZDs 。1963 年，第二种 BZDs 、中文译名为“安定”的地西泮问世，很快畅销全球。此后，奥沙西泮、替马西泮、劳拉西泮、阿普唑仑、咪达唑仑等 BZDs 也相继问世。

比之于第一代镇静催眠药巴比妥类药物，使用 BZDs 出现呼吸抑制的几率更小，治疗指数更高。凭借这一优势， BZDs 迅速取代巴比妥类药物的地位风靡全球。如今它们也被视作抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药和肌肉松弛药，其作用机理是通过增强 γ-氨基丁酸对 GABA-A 受体的作用，从而抑制中枢神经系统。

自问世以来， BZDs 的处方量就呈增长态势。相关数据显示，至 1977 年，BZDs 已成为全球处方量最多的药物。

今年，由国内多位精神科专家联合撰写的《镇静催眠药合理使用专家意见》指出，根据美国研究数据，2008 年， 5.2% 的美国成年人使用过 BZDs，到了 2013 年， 这6 年间使用总量上升了 200%；我国台湾地区的数据显示，2000 年到 2010 年，BZDs 的处方量增长了 238%，占总处方的 53%。

时至今日，尽管已有某些与 BZDs 治疗效应相似的药物，如非 BZDs 催眠药，新一代的抗抑郁、抗焦虑药物等。但 BZDs 以其起效快、疗效肯定、相对安全等优势，仍在临床各科广泛应用，地位不可替代。

国内的 BZDs 使用情况尚缺乏权威的流调数据。上海精神卫生中心、中南大学湘雅二院的专家曾在上海、长沙、成都、武汉的精神专科医院展开调查，结果显示近一半的门诊患者处方过至少 1 次镇静催眠药。

而 25 岁的鲁丹，只是 BZDs 庞大使用者群体中的一员。

致瘾

巨大的处方量背后，是经常被医生、患者忽视的 BZDs 成瘾风险——这也让 BZDs 的临床使用，在过去几十年处于争议之中。

前述《镇静催眠药合理使用专家意见》指出，多个版本的抑郁症治疗指南虽然认为联用包括 BZDs 在内的镇静催眠药，能改善抑郁症状，缓解抗抑郁药不良反应，但由于 BZDs 有成瘾性，因此不推荐长期使用。

近年来，不少研究报道了 BZDs 的成瘾性和依赖性，长期治疗可能出现过度镇静、认知损害、意识障碍、心血管异常等副作用。因此，多数相关指南、专家共识推荐 BZDs 使用时间是：2 到 4 周内短期使用。

然而，“偶尔治愈”接触多位 BZDs 使用者、精神专科医生发现，超过这一推荐使用时间，长期服用 BZDs 的患者为数众多，其中不乏数年、数十年服用的患者，这增加了 BZDs 依赖的风险。

2017 年开始接触劳拉西泮后，鲁丹“吃了就停不下来”。随着服用次数增加，她感觉对药的耐受性在增强，需要不断加量才能达到原先的药效。于是她每天吃劳拉西泮的剂量，从 0.5 mg 加到 1 mg 、 2 mg、3 mg、4 mg……这还不包括失眠、焦虑发作时的紧急用药。

鲁丹服用的劳拉西泮片。

图源：受访者供图

2020 年，感觉不能再这样持续下去的她，到上海一家精神专科医院的成瘾医学科寻求帮助，最终被确诊为 BZDs 依赖。

回忆最开始吃劳拉西泮时，鲁丹说，主治医生没有提醒她长期服用有成瘾风险。后来她几次到医院复诊拿药，也换过几个医生，但多数医生都让她继续吃，只有其中两个医生提到成瘾问题。“我记得一个男医生听说我劳拉吃了一年多，眉头一皱，告诉我，‘年纪轻轻的，要是以后药物依赖了该怎么办？’”

多位服用 BZDs 的患者告诉“偶尔治愈”，医生开药时，并没有提示成瘾风险，且不同医生对 BZDs 的成瘾性有不同观点，患者因此感到迷惑，不知道是否应该戒断。

北京回龙观医院酒药依赖科副主任医师杨可冰认为，临床中，综合医院的医生乃至精神科医生之所以没有充分提示 BZDs 的成瘾性，一方面是医生对此缺乏了解、疏于关注，另一方面，则是由于精神科医疗资源有限，门诊病人数量多，时间紧，医生优先考虑治疗，没有足够的时间、精力去做这件事。

“举个例子，BZDs 有个特点——不能和酒精合用，否则会加重中枢神经系统抑制，严重的可能导致昏迷，威胁生命安全。”杨可冰说，“但除非是酒药依赖专业的医生，否则，其他医生很少会提醒患者注意。在门诊我们遇到过不少患者，他们喝酒后不过瘾，吃 BZDs，由此导致意识严重丧失，呕吐、溺死、呛死的都有。”

深圳市康宁医院成瘾医学科主任医师杨梅告诉“偶尔治愈”，目前，医学界对 BZDs 的成瘾性有不同看法。一类医生认为可以长期使用，忽略了成瘾风险；另一类医生担心其成瘾性，用药十分谨慎，但也可能会导致患者未得到合理治疗。

“被滥用或依赖的问题越来越引起关注，但也不能因为少数人出现了滥用、依赖的问题，而让大多数需要使用此类药物的患者的可及性受到影响。”上述《镇静催眠药合理使用专家意见》中，专家们如此写道，“过分严格的管控可能导致患者或医师惧怕使用镇静催眠药，从而造成医疗不充分。”

但在杨梅看来，目前存在的问题是，医生对 BZDs 的成瘾性普遍认识不足。

“如果医生自己都认识不够，又怎么可能去提示患者？”杨梅说，“BZDs 的研究发展到今天，医生的成瘾风险提示尚未做到位，这会是一种临床诊疗不规范。医生应该尽可能客观地向患者传达科学信息，至于吃还是不吃，患者有选择权。”

失控

BZDs 成瘾后，患者的工作、生活随之被打乱。

国内多位精神卫生专家联合撰写的《苯二氮䓬类药物合理应用与成瘾预防》认为，BZDs 依赖的临床表现，主要为耐受性、躯体依赖及精神依赖，其核心症状是强迫性用药，难以控制使用时间与剂量。患者反复戒断但难成功，停止使用药物时出现戒断症状，并导致一系列躯体及心理损害，影响了正常的生活、工作。

鲁丹就曾有过这些临床表现。她告诉“偶尔治愈”，在自我感觉最上瘾的阶段，她无心工作，裸辞在家，待在出租屋中不和别人交流。但失去工作就越焦虑，越焦虑就越想吃药，“陷入死循环”。而且，每次药快吃完但还没到拿药的日期时，她就会感到焦虑，甚至要让相识的病友寄药。

34 岁的林平在北京一家外企工作，也曾是一位 BZDs 依赖患者。

2015 年，林平在外出旅游，因为兴奋睡不着觉，吃了家人的阿普唑仑。此后，吃阿普唑仑的药量逐渐增大，服药频率变高，他怀疑自己后来出现的焦虑、惊恐发作症状，都与服用阿普唑仑有关。为此他曾尝试停药，症状却进一步加重。

2019 年端午节，林平到北京安定医院成瘾医学科就诊，住院接受治疗。“不能出门，每天在床上度过，几乎丧失了所有的生活能力”，回忆起戒断阿普唑仑的场景，林平记忆犹新。对 BZDs 的依赖，已然影响到他的社会功能。

26 岁的张娟，则是 2019 年夏天开始服用 BZDs 。彼时她的抑郁症加重，开始自伤，医生调整治疗方案后，给她开了劳拉西泮。“一开始我只吃一片，但等我第二次、第三次情绪激动的时候，吃一片已经很难镇定下来。”张娟说道，“情绪激动时等不到药效出现，我就会很着急地再吃一颗。”

在服用劳拉西泮长达两年多的时间里，这种药被她视作救命稻草。“情绪上来时，不需要想太多，吃药就是最快的解决办法。”她说，“我对它有心理上的依赖。哪怕现在我已经不吃劳拉西泮了，身上也必须带着，不然会觉得很不安。”

张娟的就诊病例显示，医生开出劳拉西泮并提醒防止药物依赖。

图源：受访者供图

北京回龙观医院酒药依赖门诊副主任医师杨可冰说，临床中，他遇到的 BZDs 成瘾患者以轻症居多，重症的需要住院，“重症患者比较少，我们病房一年收治药物依赖的患者在 15 到 20 个”。

事实上，从事成瘾医学治疗的专业医师在国内仍较为匮乏。

2017年发表的《我国成瘾医学的现状和展望》提及，据中国药物滥用防治协会调查，2016年，国内从事成瘾相关临床工作的精神科医师约 500 名。一个现实情况是，国内许多地级市尚无精神专科医院，更不用说建设成瘾治疗科室。

杨可冰认为，成瘾医学医疗资源有限，公众对此认识不足，许多轻度的 BZDs 依赖患者要么在综合医院找原先的主治医生处理，要么分流到心理科，由心理科医生治疗。有的还会尝试用土办法，比如吃保健品来戒断。

“这些 BZDs 依赖的患者，戒断时首选通常不是精神科专科医院，很多医生转诊意识也不强。”杨可冰说道，“到成瘾医学科就诊的患者比较少。但其实 BZDs 依赖，应该由成瘾医学专业的医生处理。”

戒断

一个必须回答的问题是，怎样才算是 BZDs 依赖？

在杨可冰看来，和一些新型的镇静催眠药——如扎来普隆、佐匹克隆相比，BZDs 成瘾性较强，但其依赖的诊断也具有一定标准。“不只是看症状，还要看症状持续时间和严重程度。”

深圳市康宁医院成瘾医学科主任医师杨梅认为，目前在精神临床领域，最常用的诊断系统是 ICD-10，其全称为“国际疾病诊断分类”。药物依赖属于物质依赖，其诊断需要符合 ICD-10 中 6 条条目的至少 3 条（过去一年中）。“从症状学上讲，就是有 6 个症状学标准，需要符合其中 3 个。”

此外，科研中经常被使用的 DSM-5 系统，也可以作为诊断工具。如果 11 条症状标准中有 2 条符合（过去一年中），则判定为物质使用障碍，也可以考虑诊断为药物依赖的情况。

“依赖的诊断要求有一个基本特征——强迫性。换句话说，患者会大量、反复地使用这种物质，明知道不能这么做，但还是控制不住。”杨梅说，“此外患者还会伴随对这种物质的渴求，会想尽办法去找、去买，大多数人还会出现戒断症状。”

杨可冰所在的酒药依赖门诊病房，曾收治过一位阿拉伯裔的美国人。患者是北京一家幼儿外教机构的高管，一开始因为失眠吃上镇静催眠药，后来服药剂量越来越大，符合诊断药物依赖的所有典型症状——耐受性不断增加，对药物的渴求，不服用就感到烦躁。吃起药来则不分时间、场合，只为追求短暂睡眠带来的满足感与获得感。

“他最严重时，一天能吃 40 多片镇静催眠药，量非常大。”杨可冰说，“他也意识到这个问题，就自己尝试戒断，没想到出现了幻视、幻听等精神病性症状，而且变得易怒、易激惹。”

杨可冰还曾治疗过一位男性患者。

这位患者因为失眠吃过很多种 BZDs，包括氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮等。后来他没有再去看医生，而是通过各种途径获取 BZDs。那是 2016 年，电子处方尚未普及，医疗机构之间处方信息联网尚不完善，这位患者就在不同的医院开氯硝西泮，大量囤积，“最多时一天要吃 40 多片，不吃就没法正常工作”。

11 月 15 日，北京回龙观医院酒药依赖诊室门口。此类成瘾医学门诊在全国数量较少。

图源：偶尔治愈

杨可冰告诉“偶尔治愈”，BZDs 成瘾患者可能出现肝脏损害、认识功能损害，加重得痴呆的风险，并且因为成瘾无法正常生活、工作。

对于 BZDs 依赖患者，通常的治疗方案是药物替代、物理治疗、心理调适同时进行。举例而言，如果患者是吃中长效的 BZDs 成瘾，比如地西泮，那么医生就会用劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑等短效药做替代。

刚开始做替代治疗时，冲击量会比较大，此后再先快后慢地将替代药物减下来，做维持治疗。后期康复一段时间，替代药物、用以维持治疗的心境稳定剂也可以停用。

“这是一套专业的处理办法。其他治疗手段，还有健康教育、认知行为治疗、动机访谈等。”杨可冰说道，“此外我们还会做一些物理治疗，比如脑循环、经颅磁刺激，改善患者脑功能，让患者尽快从成瘾状态中解脱出来。”

分寸

绝大多数 BZDs 在我国属于第二类精神药品，其使用、销售受到严格监管。然而成瘾者却基本有过“有害性使用”的经历。这种药物滥用现象，也是药物成瘾的症结之一。

鲁丹第一次过量服用劳拉西泮是在 2018 年冬天。那时候，她的抑郁症、焦虑症病情反复。12 月的一天晚上，她和男朋友吵完架，“想自杀”，拿起劳拉西泮“一片接着一片吃”，大概吃了 10 片。第二天醒来她觉得后怕：“这种吃药方式肯定没有遵医嘱，属于滥用。但有时候情绪一上来，做什么自己控制不了。”

张娟也有过相似经历。她回忆，2020 年 11月的一天，她在工作中和上司发生冲突，情绪几近崩溃，“突然很想痛哭，但又不想表现出来”。为此她赶忙吃一片劳拉西泮，等了 10 到 15 分钟，没见药效，就控制不住开始加量，“一直吃到那种情绪激动的感觉消失为止”。

“之后那天下午发生的事情，我全部不记得了。”张娟说。

前述《苯二氮䓬类药物的合理应用及成瘾预防》指出，所谓“有害性使用”，是指过去 12 个月或至少 1 个月的非医疗目的使用 BZDs，或是超出医师处方药物的剂量及频率，或是通过非医学途径获得药物，导致临床上躯体或精神健康显著损害，比如急性中毒、影响日常生活与工作等。21 岁的大学生张夏，就曾因为一次性大量服用 BZDs，被送到医院“洗胃”。

此外有研究显示，长期使用 BZDs 对患者认知功能存在负面影响，且这种认知损害在停药后，并不能恢复到原来的水平。

杨梅告诉“偶尔治愈”，他们科室每年都会收治一些因滥用 BZDs 导致依赖的患者，包括有吸毒史、大量使用 BZDs 来找到欣快感的人，还有为了戒酒大量吃 BZDs 的人。

在国外，BZDs 的滥用亦是一个重要的社会问题。

美国药物滥用研究所 2018 年发表的一篇文章称，46.3% 的人报告说最近滥用 BZDs 的动机是放松或缓解紧张，其次是帮助睡眠 。还有 11.8% 的人报告说，使用它们是用来“引起兴奋”或是因为“上瘾”。

“2015～2016 年期间，超过三千万美国人使用过 BZDs，其中 17% 的人可能存在‘误用’（misuse），包括在没有获得处方时使用，或是使用剂量、频度超过了处方的建议。”发表于《中国药物滥用防治杂志》的一篇论文曾这样引述。

2021 年 8 月，美国哥伦比亚广播公司（CBS）报道了美国年轻人对苯二氮䓬类药物的上瘾问题。

图源：CBS News

去年，美国食品药品监督管理局（FDA）专员斯特芬•哈恩（Stephen Hahn）曾表示，“虽然 BZDs 有很多治疗益处，但它们也经常被滥用、误用，通常与阿片类止痛药、酒精和非法药物一起使用。我们正在采取措施，并要求新的标签信息可帮助患者更好地了解这一情况。”

FDA 因此在 2020 年 9 月宣布，BZDs 的厂商需要更新 FDA 最突出的安全黑框警告，明确表示 BZDs 的滥用、误用、成瘾风险，从而提高其使用安全性。

杨梅对“偶尔治愈”表示， BZDs 在治疗严重失眠等症状时有良好效果，在治疗方案不多的情况下，“很难找到替代 BZDs 的药物”，因此其得到广泛应用有合理性。不过在她看来，成瘾医学科医生的责任，是尽力减少 BZDs的长期使用，向患者、公众普及其成瘾潜力和危害，防范于未然。

“苯二氮䓬类药物既是良药也是‘毒品’，”杨梅认为，没必要把 BZDs 视作洪水猛兽，因噎废食耽误治疗，但必须注意到它的成瘾性，“使用它要把握好分寸。因为从某种意义上讲，越是好的东西就越可能是坏的东西。”

（为保护个人隐私，文中患者皆为化名）

本文由北京大学药理学博士研究生、执业医师 李阳阳 审核

参考文献

1. 江海峰，赵敏，刘铁桥，郝伟：《镇静催眠药合理使用专家意见》，《中国药物滥用防治杂志》，2021 年第 27 卷第 2 期。

2. 刘铁桥，赵敏，郝伟：《我国成瘾医学的现状与展望》，《中华精神科杂志》，2017 年第 50 卷第 4 期。

3. 刘铁桥，司天梅，张朝辉 等：《苯二氮䓬类药物临床使用专家共识》，《中国药物滥用防治杂志》，2017 年第 23 卷第 1 期。

4. 赵敏，刘铁桥，郝伟 等：《苯二氮䓬类药物的合理应用及成瘾预防》，《中国药物滥用防治杂志》，2017 年第 23 卷第 6 期。

5. Administration. UFaD. FDA requiring Boxed Warning updated to improve safe use of benzodiazepine drug class. 2020.

6. NIDA. Research suggests benzodiazepine use is high while use disorder rates are low. 2018.

7. Megan Brooks. FDA Orders Stronger Warnings on Benzodiazepines. 2020.

本文来自微信公众号：偶尔治愈（ID：to-cure-sometimes），作者：潘闻博、张瀚允