体重管理如何真正“跑起来”：北京安贞医院南充医院的多学科协同实践

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政策在推进，需求在增长，门诊在开设，在很多医院，体重管理已经不再是一个陌生词汇。但真正落到临床一线，问题往往并不出在“会不会治”，而是“能不能协同”。

在健康界直播间，柏丹护士长分享的并不是一个单点创新的故事，而是一段关于医疗组织如何重新设计服务逻辑的实践。她来自北京安贞医院南充医院、南充市中心医院胃肠肛肠疝外科，也是一位长期深耕减重代谢领域的护理管理者。

她所在的团队，从2003年开始接触减重代谢亚专业，在二十多年的时间里不断调整方向。真正的转折，并不是某项新技术出现，而是团队逐渐意识到，肥胖作为一种慢性疾病，对医院提出的是系统性挑战。

肥胖患者的困境

暴露的是系统问题

在临床一线，肥胖患者并不缺诊断依据，也不缺治疗手段。问题出现在路径上。

柏丹在直播中提到过一位患者。张女士，BMI 32.5，合并高血压和睡眠呼吸暂停。她并非不愿就医，而是在一个月内辗转多个科室之后，逐渐失去了耐心。不同专科从各自角度出发给出建议，有的侧重心血管风险，有的强调内分泌控制，有的建议手术干预，但方案之间缺乏整合。

在反复挂号、重复检查和等待结果的过程中，患者不仅消耗了时间和精力，也承受着心理压力。她开始觉得，自己更像是一个制造麻烦的人。最终，她选择中断就诊。

类似的情形并不少见。肥胖患者往往合并多种慢性病，本就需要跨学科支持，但现实中，多科协作常常停留在理念层面。患者在科室之间来回穿梭，诊疗过程被切割成碎片，最终形成一种看似忙碌却低效的状态。

这一点，在数据中同样清晰可见。团队在2023年对120名减重术后患者进行调查，发现术后一年营养缺乏发生率超过八成，心理问题发生率超过一半，复胖和随访中断并不罕见。这些问题并非技术失败，而是管理模式的短板。

个案管理师作为核心纽带

让MDT协同运转

真正的改变，始于对角色的重新定义。

南充市中心医院并没有简单地“再建一个MDT”，而是从组织结构入手，由分管副院长统筹体重管理多学科门诊，在运行层面引入个案管理师作为核心纽带。

这一角色并不只是协调时间表，而是承担起全流程管理责任。从患者进入系统开始，个案管理师便参与评估、分诊、资源匹配和随访，将分散在不同科室的信息整合起来，推动决策真正落地。

围绕这一中枢，团队重新设计了流程。患者初诊阶段，短时间内完成预评估和专科匹配；随后，多学科在同一时间窗内完成联合评估和初步方案制定。对于需要手术的患者，则通过高度协同的路径设计，压缩无效等待时间，同时提高安全性和依从性。

张女士的经历，正是这一模式的缩影。她不再需要反复挂号，而是在一次多学科门诊中完成评估，检查提前安排，治疗方案同步制定，并进入持续随访的管理体系。三个月后，她体重明显下降，血压恢复正常，也重新建立了对治疗的信心。

从管理视角看，个案管理师的价值并不在于“多做了多少事”，而在于让原本松散的专业力量，开始围绕同一目标协同运转。

从静态方案到动态管理

体重管理需要时间

协同只是基础，更关键的是管理逻辑的转变。

团队逐渐意识到，单一指标无法指导长期管理。于是，他们开始为患者建立动态健康画像，综合代谢指标、行为特征、风险水平等多维信息，对患者进行分层管理，并根据变化持续调整干预策略。

低风险人群以生活方式干预和随访为主，中高风险患者则进入药物、内镜或手术等多路径组合。所有方案都不是一次性决策，而是伴随患者状态变化不断修正。

与此同时，患者被视为管理体系中的主动参与者。通过持续的科普、互助和心理支持，患者逐步从被动接受治疗，转向主动管理健康。每一位患者都有稳定的支持网络，既有专业人员，也有同伴和家属。

在这一过程中，体重管理不再只是体重数字的变化，而成为一场行为重塑和认知重建。

当模式跑通

对体重管理意味着什么

项目运行一段时间后，变化开始显现。

复胖率明显下降，营养缺乏和心理问题发生率显著改善，患者复诊率大幅提升。更重要的是，就医流程被压缩，资源利用效率提高，医护人员的重复劳动明显减少。

从医院管理的角度看，这是一种效率和质量同时提升的状态。个案管理师的前置评估减少了无效消耗，多学科协作从“共识文件”变成了日常运行机制。

柏丹也坦言，随着需求增长，系统仍需进化，例如引入AI随访工具，减轻人工负担。但在她看来，这恰恰说明模式已经进入可持续优化阶段。

体重管理并不是一场短跑，而是一场关于系统能力的长期考验。当医院愿意重构流程、重塑角色，真正把协同放在设计之初，多学科服务才不再停留在口号层面。

这或许正是南充市中心医院这项实践，最值得被同行反复研究的地方。