骗保手段竟能绕过“追溯码”，老百姓大药房再爆雷

本文来自微信公众号： 健识局 ，编辑：江芸贾亭，作者：杨曦霞

连锁药店又摊上事了。

4月28日晚，央视新闻报道了两起连锁药店串换医保药品的行为：益丰大药房、老百姓大药房旗下药店牵涉其中。

经国家医保局检查组调查，老百姓大药房怀仁药房紫东路店的工作人员，先是将消费者现金或外卖购买的自费药品的追溯码拍照留存，之后把追溯码用在其他日用品、保健品的销售环节躲避监管，用医保个账买日用品这样的方式诱导客户消费等，以此提高门店的销售额。

湖南怀化鹤城区迎丰正德益丰大药房的作案手法更加隐蔽。药房和门诊部共用一张结算柜台，工作人员利用门诊部推拿、氯化钠注射等医疗服务项目来进行串换，顾客实际购买的是来自药店的中老年羊奶粉。这样就规避了药品追溯码的监管。

两个骗保事件虽然涉及的金额并不大，但再次将零售药店的合规问题摆上了台面：零售药店串换医保的问题由来已久，医保部门已经花了大力气整治，仍然被钻了空子，这表明国家医保局仍有查漏补缺的必要。

这些被查的大型连锁药店，医保基金监管高压态势下生存状况已每况愈下。风波中心的老百姓大药房已连续两年营收、净利下降，2025年，老百姓大药房营业收入222.37亿元，归母净利润大幅下滑26.44%，为3.82亿元，达到了2018年以来的最低点。其他药店如一心堂、大参林等虽然有一定恢复，但主要还是降本的结果。

据媒体报道，2025年，老百姓大药房被曝光的因医保基金结算违规行为而遭到处罚的，就有约10余件案例。

查得稍严一点就亏给你看，查得略松一点就串换药品。连锁药店就只能靠骗保一条路吗？

药店骗保，屡教不改

对于旗下药店骗保，老百姓大药房回应媒体称：对个别门店医保违规问题深表歉意。公司已第一时间全面开展自查自纠、闭环整改。

医保部门目前还没有给出处理结果，但从近两年被曝光的骗保案件结果来看，医保部门对这类药店似乎也没有什么更好的办法。

2024年，一心堂被国家医保局约谈后，零售药店的违规行为在社会各界引发了很高的关注度。医保部门也加大了整治力度，将零售药店列为医保飞检的目标，并出台了药品追溯码等政策，加强药品销售环节的监管。由此延续到2025年，医保部门通过药品追溯码核查定点医药机构14.5万家，处理了涉嫌销售“回流药”医药机构约12000家。

这些都是医保部门反骗保“天网”的工作成效，但面对全国约68万家药店，监管大网难以完全覆盖。零售药店的违规行为得到了遏制，并不能完全清除。

这一轮央媒针对药店的曝光是4月21日中新网先挑起的。据中新网《民生调查局》报道，记者在走访湖南、河南多地连锁药店中，发现10余家存在违规套取医保基金的行为，事涉养天和大药房、老百姓大药房、益民大药房等。随即，湖南省医保局、河南郑州市医保局对被曝光的药店启动了调查。国家医保局也派出检查组进驻当地进行调查核实。

骗保金额虽然不大，10家涉事药店涉及的金额也就在3267元，但却反映出医保基金监管雷霆手段下，连锁药店仍然没有完全脱离违规经营的怪圈，药店的骗保行为仍然普遍，并且手段更加隐蔽。

药品追溯码只能结算一次，如果有多条结算记录，监管系统立马就能发现异常。但老百姓大药店的涉事门店盯上了自费药品不需要刷药品追溯码的空档，没有上传追溯码的药品就能串换成卖出去的日用品。在国家医保局检查组到达前夜，药店负责人直接指挥工作人员将留存的追溯码发给亲人，紧急删除自己手机中的照片，并且迅速对现场的记账本、电脑资料进行清理。操作非常熟练。

另一家湖南怀化鹤城区迎丰正德益丰大药房则利用医疗服务项目来完成串换。但最终，国家医保局结合现场细节、影像资料还是发现了端倪。国家医保局特别抽查了迎丰正德门诊部、迎风正德益丰大药房两边时间间隔很近的交易，最终发现这家药店与门诊部串通的骗保行为。

目前，湖南、河南等地均对类似问题进行了扩面检查，湖南省、市医保部门扩面检查1352家机构，河南郑州共检查定点药店184家。

连锁药店合规问题难解

医药零售行业正在处于一个关键节点。当前消费市场发生变化，药店的规模效应不再。米内网数据显示，2025年全年，中国实体药店累计规模为6165亿元，尽管最后两个月有一定复苏迹象，但整体仍处于负增长，下降了0.57%。

为了应对行业低谷，绝大多数药店都不约而同地开始了降本增效的策略。根据中康数据，2025年全国药店净减少超22000家，行业出清节奏加速。

2025年，老百姓大药房门店数量增长的势头也发生了调转，净减少了302家门店，其中直营门店下降最为突出，净减少约250家。与此同时，老百姓大药房过去大规模扩张，给自身带去56亿元商誉高悬。业绩表现已经不如预期，积累的商誉还可能进一步侵蚀利润。

然而外界看到的趋势是：药店关门潮接近结束。这意味着政策带来的冲击几乎告一段落。

过去两年的监管风暴中，医保部门对连锁药店基本上是见一个漏洞堵一个漏洞。医保监管引发大批药店解除医保后，今年2月，国家医保局的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》中，还明确了申请退出医保的药店，医保部门也将对医保基金结算费用开展全面核查。今年4月初，国家医保局发布通知，以药品追溯码疑点线索核查为抓手，继续深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动。

但是要将全国数十万的药店都监管到位，难度是很高的。目前医保部门能做出的监管方案，无非也就是追溯码+飞检这两条主要途径，很难覆盖所有藏在角落里的交易。如何全方位、无死角的监管，下一步是否还要掀起全行业的整顿浪潮？这恐怕是摆在医保部门台面上的问题。