2026-05-08 11:00
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本文来自微信公众号： 分析师Boden ，作者：分析师Boden，头图来自：AI生成
2007年，厚生省在公立医院5年改革计划中指出，医院亏损，医患矛盾与药品恶化是造成90年代严重医疗崩坏的三大主因。
其中影响最大的就是由长期亏损所带来的医院经营危机。90年代面对老龄化冲击，一系列改革措施给当时病院体系带来了一场难以想象的震荡。最高峰时全国有七成医院出现亏损，并有超过1000家中小病院在这轮大控费中消失。由此引发的医生离职潮，更成为此后严重医疗格差化问题的起点。
过去两年我们详细分析了90年代日本医疗崩坏时期的医生与医药困境，本期就让我们重温当时三医问题中的最大梦魇，也就是那场波及全国的医院经营危机。
1989年日本还处于泡沫经济的狂欢中，但一场蔓延全国的医院亏损潮却已悄然袭来，年底厚生省公布经营数据，竟有三分之一处于赤字状态。要知道此时经济泡沫尚未破裂，控费改革也未启动，日本医疗体系为何已经出现如此大面积的亏损，其中最主要的原因便是严重的医院过剩问题，而这也是当时医疗机构面临的首个危机。
1989年，日本医院数量达到历史最高值，仅一亿人口的日本竟同时运营超过一万家医院，比三亿人口的美国还多出3000家。但与之形成鲜明对比的却是医生数量的严重短缺，当年全国医生数堪堪达到21万，人均不足美国的一半。
这种失衡导致的直接结果就是，大量医院因为缺少人手无法正常运转，经济效益非常低下。当时全国有2000家医院的在职医生数不足7人，甚至出现所谓“一人医院”的奇观，既指一家医院同一时间只有一名医师值班。而这种空有医院却缺少医生的困境，不仅使医护群体长期超负荷工作，成为之后频繁过劳死的诱因。同样也让大量病房设备处于闲置。但要知道，无论有没有足够的医生开展工作，医院的建设与运行都需要承担高昂的固定成本，在此背景下入不敷出几乎是必然现象。
那么为何会产生如此严重的医院过剩问题，这便要追溯到80年代那场失控的大扩张。
1970年日本进入老龄化社会，但全国医疗资源却依然处于极度匮乏状态，有15%的乡村甚至没有医院覆盖。为此政府提出医疗支援法案，要求加强基层医院建设改善资源过度集中于特大城市的问题。至1979年，经过10年的建设，全国一般病床数量增长了50%达到了90万张，基本满足民众需求。而这就是曾经让日本社会引以为傲的全国医疗覆盖体系。
但到了80年代，这场本意改善全民医疗的扩张计划却迅速失控。地产泡沫时期，得益于土地价格暴涨政府财政异常充裕，于是纷纷上马新的基建计划。而大型医院工程既是民生项目又能拉动GDP增长，自然成为政府眼中投资的香饽饽。除此之外民间资本也大举介入，当时市场普遍认为老龄化的趋势下，开医院是一门旱涝保收的好生意。最终在多方的过度投资中，全国掀起了新一轮医疗基建浪潮。
当时福岛县甚至出现过一个仅4万人的市村，却有3家医院同时新建住院大楼的新闻。但地方政府却对过度建设问题睁一只眼闭一只眼，毕竟这既能带来大量投资，又能够成为议员竞选中宣传的政绩。可真的需要如此多的医院吗？
事实上，这种放任的态度不仅加重了扩张的无序性，也让宝贵的医疗资金都浪费在重复建设而非培训医生。最终的结果便是医生培养的速度完全赶不上医院新建的进度，毕竟医学生需要10年才能毕业，可是医院大楼只需两年就能完工。
等到1987年，中央政府发现这轮医疗基建潮失控时，已然为时过晚。当年厚生省虽然发出医院扩张限制计划，但多数地区已经在施工中无法停下。据统计整个80年代，全国在病床基本饱和的情况下又再次扩容了40%，达到126万张，由此可见当时扩张的疯狂程度。
然而建设容易，运营才是真正的难题，多数新医院既没有核心竞争力，也没有足够医生维持运转。这使他们不仅无法获得稳定收入，还要为盖大楼背负沉重债务。
至1989年，日本国立医院的负债总额已经接近全年总营收，而新设医院的贷款支出甚至要吃掉每年运营成本的四分之一。医疗系统的高负债问题也为此后种种乱象埋下了伏笔。但盲目扩张所带来的危害并不止于此，由于急于收回投资成本，医院往往对患者采取过度医疗的方式，不仅成为医患关系恶化的开端，也是国民医疗费长期居高不下的罪魁祸首。
但我们依然不能否认这场扩张浪潮的正面意义，就如岛崎谦治在其著作，日本的医疗一书中所评价的，尽管医院扩张造成了巨大的资源浪费，但也确实提高了医疗的可及性，使大多数人实现就近诊疗避免偏远地区沦为医疗孤岛。而从数据上则更加直观，1989年全国只剩下28万人处于无医院覆盖地区，可见基层医疗网络的覆盖之广。
但命运赠送的礼物都有其代价，泡沫时期日本财政异常充裕，尚有能力供养这一万家医院。但一旦经济衰退，这些身负巨债的医院，他们的命运又将发生怎样的改变？
1990年，随着泡沫经济的破裂日本财政迅速恶化，过去长期依靠政府输血的医保体系马上难以为继，连续出现巨额赤字，医保崩溃论甚嚣尘上。而亏空之所以如此巨大，其中一个主要原因便是海量医院每年产生的巨额浪费。
泡沫破裂前日本盛行以药养医模式，药品售卖占到门诊收入的半壁江山，由此引发了严重的过度医药浪费问题。在利益驱动下医院多开药成为常态，患者自嘲为药渍现象，意指就诊后拿到的药品和下饭用的腌渍菜一样多。80年代医院的大扩张更加剧这一矛盾，当时药品报销一度能吃掉国民医疗费的40%。面对如此严峻的资源浪费与医保穿底压力，破解以药养医模式已经迫在眉睫。
1991年，政府宣布实施医药分离改革，将药房从医院营收体系中剥离，倒逼医疗系统更加专注服务而非卖药盈利。简单来说就是让日本医院的盈利模式从以药养医向以技养医转变。既从制度上切断过度医药的利益链条，又能迫使医院不断提高服务质量。
但让人没想到的是，这场看似合理的改革不仅拉开了医院经营危机的序幕。由此引发的降薪离职潮，更成为公立医疗质量极速恶化的导火索。关于降薪离职的情况我们稍后再说，我们先说说这场危机是如何发生的。
医药分离后遇到的最大问题，便是巨大的利润缺口如何补齐。按照原定方案，政府将通过财政补贴形式，弥补因废除以药养医而留下的利润缺口，但实际执行却出现了巨大偏差，由于泡沫经济破裂造成的衰退程度远超预期，厚生省根本没有足够的资金完成原先的承诺。
比如当时最重要的诊疗报酬改定计划，原本设想通过财政补贴，大幅上调诊疗报酬标准，在10年内将医院的服务收入至少提升50%。但改革前六年，诊疗报酬标准实际只增长了16%，后期甚至出现不增反降的情况。在此背景下，不要说增加盈利，甚至都跑不过逐年上涨的医疗成本。
而这就出现了一个严重的悖论，一方面改革要求医院提高服务质量来弥补收入缺口，另一方面财政却无法提供合理的回报，使医院陷入越提高服务质量越亏损的怪圈。毕竟白菜价的医疗怎么干都是亏。
这也是日本医师协会至今都对90年代那次医药分离口诛笔伐的原因，因为他将原本应由政府承担的改革成本，实际转嫁给了医院。而它所产生的代价，便是一场席卷全国的医院亏损潮。
要知道80年代的盲目扩张让部分医院本就处于巨额负债的悬崖上，而医药分离直接成为压死骆驼的最后一根稻草。据厚生省统计，改革前日本尚能有40%的公立医院盈利，但到了1995年这一比例就已经骤减至不足15%。那么在这场医院经营危机中，医疗从业者的命运又将发生怎样的改变？
当时各家医院面对来势汹汹的亏损，不得不采取降本增效等高压手段，而占到每年运营成本四成的职工薪酬自然就成压缩的重点方向，于是这轮亏损潮很快变成了降薪潮。
根据日本医师协会数据，从1993年开始，各个国立医院的医师工资就一直处于下降区间。至90年代末，国立大学工作20年的资深医师，平均年薪降至600万区间，仅略高于社会平均工资。而年轻医师的收入则更加微薄，甚至达不到普通企业的应届待遇。
在如此低薪环境下，部分医生不得不在周末去其他医院通宵兼职，靠打两份工才能维持生计。在2002年日本医师协会对医生工作环境的调查报告显示，在抽样的18所国立医院中，存在周末兼职经历的医生比例超过50%。
要知道，国立大学的医科过去一直是各地状元的热门选择。而如今，面对这种长期兼职才能养家糊口的局面，既透支了他们的身体健康，又让其深深怀疑自己的价值。
然而医院亏损带给他们的影响并不只有降薪。对于大多数医生而言，虽然工资降低了，但工作量却增加了。由于90年代是日本老龄人口增长最快时期，有限的医生本就要面对越来越多的患者需求。与此同时医院为了创收，还在不断要求医生提高接诊速度。
由于问诊过快，当时也被患者嘲讽为三分钟诊疗的时代，意指其排队几个小时却只能和医生交流不到三分钟。可患者们怎会知道，这样的三分钟医生们每天可能要经历近百次。2000年东京大阪等人口稠密地区，已经出现单日问诊超120人的极端情况。
而如此高的工作强度，必然大幅压缩医生的休息时间。70年代曾为保护医疗从业者健康而设置的，连续24小时工作后强制休息9小时制度，早已形同虚设。
90年代公立医院的工作时间被称为32小时勤务制，指一位医生在8小时门诊后，还要进行一轮24小时的值班。一天只工作8小时的医生被认为是梦物语，也就是白日梦的意思。根据日经新闻报道，当时调研的九成医生都存在通宵工作后，次日仍需正常上班的情况。
而面对如此长期的低薪高压环境，医生们在继续廉价奉献与转行中纷纷做出了选择。据统计在1997年至2003年的7年里，全国最顶尖的80所大学医院中，35岁至49岁的资深医生累计流失率高达35.1%。
可以说这场医院经营危机不仅让医生们陷入了低薪高压的工作困境，也让其对曾经无比荣耀的职业感产生了深深的心寒。而随着大批精英医师的离职，医疗质量也开始极速恶化，为日本21世纪初医疗事故率暴涨埋下了伏笔。
那么在经历了亏损，降薪与超负荷工作的多重压力后，这场席卷全国的危机是否就此结束？
在90年代初医院的第一轮经营改革中，虽然从业者较为煎熬，但医院生存并未出现重大问题。因为此时财政还有余力对医院亏损进行兜底补贴，即日子虽然苦了一些，但还能维持基本的运转。而公立医院体系真正的崩塌，其实是从90年代后期开始的。
1997年亚洲金融风暴后，日本经济体系被重创，政府不得不实施财政紧缩，而医疗系统再一次成为众矢之的。当时每年医院的补助金就高达一万亿日元，相当于当时中央每年一般支出的2-3%。可亚洲金融危机后的日本显然已经无力承担如此高额的补贴。
也就是在同一年，政府推出民间资本公共事业法，允许私人资本参与公立医院经营，次年又颁布医疗机构独立行政法。两者的核心都是让医院尽快实现市场化运作，更直白的说是让他们自负盈亏。
而这就是90年代后期，日本医院轰轰烈烈的独立化改革。
可这么做的后果是什么？
市场化运作带来了一个十分严重的问题,那就是倒逼医院逐步淡化公益定位。改革之前它们承担着低价诊疗与偏远地区救治的责任，可改革之后却又被要求通过市场化产生盈利，两种使命天然对立。使得整个公立医疗其实陷入了一个不可能三角,即在自负盈亏的要求下,如何能同时保障低价诊疗与优质服务。
后来小泉内阁在新医改中直言不讳的批评,认为不考虑医院实际承担的公益属性是极为错误的,这也成为后来小泉医改的重要方向之一。
事实上,独立化改革引发的负面影响远超想象,由于财政补助的大幅萎缩,医院纷纷面临真正意义上的生存危机,迫使他们一切以成本为导向。
可当救死扶伤彻底让位于利润优先,患者健康也就沦为了可牺牲的成本。在此背景下,长期亏损的科室即使承担着重要的救治责任,也会在利润考核压力下,成为被优先裁减的对象。
于是从1997年开始，一场规模空前的科室裁撤潮在全国蔓延，而首当其冲的便是要处理复杂疾病容易造成亏损的外科，以及少子化下的妇产科。他们在日语里也被称为3K科室，也就是工作多、待遇差与危险三个单词的缩写。
根据厚生省统计从1997年至2005年，全国外科数量减少了16%，而妇产科数量则直接裁减了三分之一，其中绝大多数都是偏远地区的医院。而伴随着它们的裁撤，海量医生群体也加速从公立医疗系统中逃离，离职率在2003年达到顶峰。
只是这一切代价又会由谁来承担？
随着大量偏远医院的裁撤，日本社会曾经花费巨大代价建立起的公立医疗覆盖网络开始逐渐瓦解。广大民众不得不面对一个残酷的问题，那就是他们应该去何处就医。当时大量偏远地区患者只能自费前往大城市就诊，后来社会将这些人称为医疗难民。意指他们像在荒漠中寻找绿洲的难民一般，为获得基本医疗服务而四处奔波。
而大城市的医疗资源也非无限，面对从全国蜂拥而来的患者，大医院同样不堪重负，急诊室常年人满为患，很快一种更残忍的现象开始蔓延，那就是拒收。
2000年后，转诊死成为日本社会的高频热词，残酷指代那些因没有被医院及时接收，最终在转运救护车上去世的患者。
其中最著名的就是奈良县拒诊案，当时32岁的孕妇高崎实香，在妇产医院突发脑出血，由于当地没有手术条件只能转诊,但在此后4小时中，联系了18家医院都以满床为由拒收。最终因拖延时间过长，导致她在救护车上脑死亡。
由于该案性质过于恶劣，直接在社会引起了轩然大波，人们愤怒与哀悼，媒体连篇累牍地追问责任归属，但愤怒平息之后，留下的是一个更窒息的问题，那就是这18家医院真的只是因为冷漠吗？由于90年代大量科室被裁撤，许多妇产医院本就处于超负荷运转状态。换句话说，他们也许真的没有再多容纳一名患者的空间。
后记：
后来，导演塩野利明在其著名获奖纪录片《日本公立医院的挣扎》中是如此评价的。公立医院承担了不盈利科室和偏远地区医疗的责任，然而政府却要求他们提高经营效率，并将达不到的医院降级或合并。但亏损并不是患者造成的，也不是仅靠一线医生就能解决的，可这些政策压力却最终却由患者与医生承担。
