2026-08-03 18:52

交了7年保费，孩子确诊自闭症却遭拒赔？最后法院判赔103万：

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本文来自微信公众号：大米和小米，编辑：Jarvis，作者：维护权益的，原文标题：《交了7年保费，孩子确诊自闭症却遭拒赔？最后法院判赔103万——》

VOL3911

孩子确诊自闭症之后，还能不能买保险？如果确诊前已买保险，申请理赔会不会被直接拒赔？保险公司发来拒赔通知，是不是就意味着彻底没有办法了？

过去，不少特殊需要家庭在收到保险公司的拒赔通知后，往往选择了默默接受或放弃。

但近几年，全国多地法院陆续判决了一批极具代表性的保险纠纷案件。

重庆一名自闭症男孩，获103.57万元重疾险赔偿金；湖北武汉一名孩子获赔40万元重疾保险金并退还保费；吉林的两起案件，也分别通过司法判决获得了75万元和20万元的理赔；河南安阳也有一起同类判决维持原判。

保险究竟能不能买、会不会赔？这几起判例给了自闭症家庭一些参考。

图|unsplash

保险拒赔之后，家长胜诉获赔103.57万元

2026年4月，重庆最终获赔103.57万元的案件，是目前全国同类案件中赔付金额较高、也十分有代表性的一起。

2019年，重庆家长李某为当时两岁的儿子购买了一份包括重疾、意外伤害等5个险种的人身保险。此后7年间，一家人一直按时缴纳保费，累计缴纳了3.5万余元。

2025年，四川省妇幼保健院的专家会诊记录显示，孩子的韦氏智力测评结果为40分，达到了重度智力低下的标准。医生评价：“考虑儿童自闭症为发育落后病因。”

随后，家长向保险公司提出了重大疾病理赔申请，但很快收到了拒赔通知。

保险公司给出的拒赔理由主要有两个：

第一，保险合同约定"疾病或外伤所致智力障碍"属于重大疾病，但要求造成智力低常的疾病须发生在孩子6周岁以后，而自闭症属于先天或幼年发育性疾病，不符合合同约定；

第二，自闭症和智力低下之间没有必然的因果关系，不能证明孩子的智力障碍是由自闭症引起的。

面对保险公司的拒赔，孩子的父母没有放弃，而是选择向法院提起诉讼。

法院审理围绕双方的三个核心争议进行了层层分析。

首先，关于"自闭症与智力低下之间的因果关系及举证责任分配"。法院认为，医院虽然使用了"考虑儿童自闭症为发育落后病因"这种客观审慎的医学表述，但已经属于专科医生基于临床做出的专业判断。

保险公司如果主张存在其他病因，应当拿出相应的证据，而不能仅凭推测来否认诊断。

其次，针对保险公司强调的"孩子自幼发育异常、因此属于6岁前发病"的抗辩。法院判定：从保险条款约定来看，应当以入院接受诊断治疗的日期作为疾病发生时间，且临床实践中，“自幼发育差"并不等同于"6岁前已经医学确诊为重度智力低下”。

最后，针对残疾评定表中家属的陈述能否作为定案依据，法院认为，家属的口头陈述并非专业医疗机构的诊断结论。

保险公司坚持孩子智力低下在6周岁前已存在，却无法提供6周岁前的医学诊断证明予以佐证，不足以认定孩子的智力低下发生在6岁前。

案件的客观证据表明，孩子两次符合合同要求的智力测评和重度智力低下诊断，均发生在6岁之后，且功能障碍持续超过了180天，符合合同约定的重疾标准。

经过两次诉讼，成渝金融法院作出终审判决：维持原判，判令保险公司赔付103.57万元。

成渝金融法院在终审判决中指出，合同中关于"疾病发生在6周岁以后"的约定，不能机械理解为疾病的潜在病理过程必须在6岁后才开始。

对于自闭症等神经发育障碍类疾病而言，疾病的起病、临床表现与最终的医学确诊，本身就存在合理的时间差。

只要保险公司不能证明孩子在6岁前就已经达到了合同约定的重大疾病状态，就不能简单据此拒赔。

这也表明，法院判赔的依据并不是"自闭症"，而是保险合同中明确列明的"疾病导致的中度及以上智力障碍"——自闭症只是被认定为导致这一智力障碍的病因。

类似的情况在其他地区也屡见不鲜。

湖北武汉的一起终审判决中，男孩4岁时确诊自闭症，后续复诊智商降至重度低下，保险公司同样以"6岁前发病"拒赔。

法院审理后认定，保险公司将"6周岁后发病"隐藏在重疾定义中，实质上缩小了赔付范围，属于免除或减轻保险人责任的限制条款；

由于保险公司未能证明在投保时对该条款向投保人进行了充分的提示和明确说明，该条款不发生效力，最终判决赔付40万元。

河南安阳的一起终审判决中，保险公司以"发育商低下不等于合同约定的智力低下""孤独症不属于医疗险责任范围"等为由拒赔。

法院认定被保险人已经正规医疗机构诊断为“智力低下”，且相关病历并未显示被保险人系先天神经发育疾病，不应当认定所患智力低下不属于保险合同约定的重大疾病；

孤独症与智力低下存在医学关联，并且关于“发生在被保险人6周岁以后”等符合特定全部条件才给予理赔，该条款内容系免除或减轻保险人责任的格式条款，保险公司未尽充分的提示说明义务——判令赔付重大疾病保险金35万元及医疗保险金25857.91元。

吉林的两起判决，则从两个不同角度支持了家长。

一起是智力障碍理赔：保险合同要求"智力障碍的诊断日期在5周岁以后"，法院认定这一年龄限制条款涉及投保人重大利害关系，保险公司未用足以引起注意的方式提示，该限制条件不成为合同内容，支持了75万元理赔；

另一起是语言能力丧失理赔。保险公司主张孩子的语言能力丧失系"精神心理因素所致"、属于免责范围，但拿不出证据予以证明，法院不予支持，判赔20万元。

为什么他们都得到了赔付？

自闭症本身不是重疾险列表里的疾病，为什么法院最终还是判赔了？

要理解这一点，首先需要明白：法院判赔所依据的不是"自闭症"三个字，而是合同中保障的重大疾病结果。

在重疾险条款中，普遍包含"疾病或外伤所致智力障碍"或"语言能力丧失"等保障项目，要求经过专科医生确诊、智力测试达到特定标准且持续达到规定时间。

因此，只要自闭症孩子的功能损伤达到了合同约定的客观指标，就可能触发理赔条件。

根据国家卫生健康委发布的儿童自闭症诊疗与康复相关规范，自闭症谱系障碍是一类起病于婴幼儿期、以社会交往障碍和重复刻板行为为特征的神经发育障碍。

不同自闭症孩子的能力差异巨大，有的孩子智力完全正常，也有部分孩子伴有不同程度的智力或其他障碍。

因此，“自闭症不等于智力障碍”，但"自闭症引发的重度智力障碍"通常符合重疾险的保障逻辑。

通常，法院会结合医院诊断、心理测评等客观证据，来判断孩子是否达到了合同的重疾标准。

回看这几起判决，法院判赔的核心法律依据高度一致，都指向同一条规则：

保险合同里那些免除或限制保险公司责任的条款，保险公司必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并作出常人能够理解的明确说明；未做到，条款就不产生效力。

《中华人民共和国保险法》第十七条对此有明确规定。

上述案件中，保险公司要么拿不出互联网投保的操作轨迹和回溯视频，要么没有用加粗、加黑等方式把"6周岁后发病"“5周岁后发病”"精神心理因素所致"这类关键限制标出来，所以这些限制条款对被保险人不发生效力。

《中华人民共和国保险法》第三十条还规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《健康保险管理办法》第二十二条也明确，保险公司拟定健康保险条款，不得设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

近年来法院在审理此类案件时，越来越强调保险条款不能违背通行医学规律。由于儿童脑发育在幼年时期具有动态变化性，过早进行智商判定缺乏终局性。

保险公司如果强行要求"必须在几岁前确诊"，或将早期发育落后直接等同于确诊重疾，这种格式条款因违背基本的医学诊疗规律，在司法审查中往往难以得到支持。

因此，对家长来说，遇到以这几类条款为由的拒赔，在法律上仍是有反驳空间的。

遇到拒赔，家长应该怎么办？

前面这几起判决说明，保险公司的拒赔通知并不等于最终结论。但这并不意味着所有理赔申请都能自动获赔——法院支持家长的核心前提，是证据能够支撑诉求。如果自家也遇到类似的拒赔，可以从以下几个方面来应对。

首先，妥善保存完整的医疗诊断凭证。申请理赔时，仅有一张诊断证明往往是不够的，在司法实践中起决定作用的，是一整套客观医疗资料。

包括韦氏智力量表测评报告、专科医生病历、住院记录、专家会诊意见以及间隔180天以上的复诊记录等。这些资料不仅是孩子康复支持的重要档案，也是日后维权时证明疾病状态和持续时间的关键依据。

其次，客观区分"主观口述病史"与"客观医学诊断"。保险公司在调查时，常会将病历上记载的家长口述"孩子自幼发育慢"作为提前发病的依据。但在法律上，家长的主观陈述不等于正式的医学诊断。

最后，家长在签订合同及理赔时都应当认真审查合同中的限制性条款。收到拒赔通知，并不代表维权的终点。前文提到的《保险法》第十七条提示说明义务，是审查拒赔依据是否成立的关键。

如果家长认为拒赔依据存在争议，可以要求保险公司出具正式的书面拒赔通知书，了解具体理由，并整理好保单和医疗凭证，必要时寻求熟悉保险法律与医疗纠纷的专业人士帮助，评估是否通过协商、监管投诉或诉讼来维护合法权益。

具体到操作层面，收到拒赔通知书后，可以按以下顺序推进：

第一步，与保险公司协商复核，整理保单和全套医疗材料提交书面理赔异议，邮寄留存快递底单，与理赔人员沟通同步录音留证，避免仅做口头沟通；

第二步，协商无果，可拨打金融监管部门投诉热线提交诉求，由监管介入协调保险公司重新核定理赔；

第三步，监管调解仍无法达成一致，要在保险理赔纠纷的诉讼时效内及时向法院起诉。

商业保险遵循契约，但合同条款不能脱离客观医学规律，也不能未经充分提示说明就通过隐蔽的限制条件轻易剥夺消费者应享有的保障。

当接到保险公司的拒赔通知时，家长不妨多问一句：拒赔的依据是什么？这些依据真的符合法律规定、合同约定和医学事实吗？

家长最关心的两个投保问题

需要提醒家长的是，上述判例基本上都是孩子在没有确诊自闭症之前购买的保险，获赔的依据也多是以智力受损等实质健康后果来判定的。

那如果孩子已经确诊了，还能不能买相关保险，或者购买保险时已确诊但未声明，在后续理赔中会被拒赔吗？

确诊自闭症后，保险还能买吗？有专门的险种吗？

自闭症孩子能买什么保险，要先分社会保险和商业保险两条路。

关于社会保险，城乡居民基本医疗保险（含少儿医保）不设健康告知、不以既往症拒保，自闭症孩子和所有孩子一样可以参保。

孩子的普通门诊、住院诊疗走医保报销，与其他疾病同等对待。需要说明的是，自闭症的康复训练长期未纳入国家基本医保目录，广东、浙江等部分省市已试点将其纳入门诊特定病种，各地覆盖差异较大。

此外，2018年国务院建立残疾儿童康复救助制度，0-6岁孤独症儿童可获得康复训练等救助，各地执行标准在每年1万至3万元不等。

这是社会保险和政府救助体系对自闭症康复的主要覆盖，虽然不能替代商业保险，但属于家庭应当优先用好的一层保障。

商业保险情况更复杂。目前没有任何法律法规规定"确诊自闭症不得投保商业险"，但核保结论因公司、产品和个体情况而异。

行业普遍的做法是：

重疾险、医疗险对确诊自闭症——尤其是伴有智力低下或精神障碍的孩子——大多拒保，少数公司对功能较好、不伴合并症的案例可能加费承保或除外承保；

多数意外险不把自闭症本身列为拒保理由，因为它保的是"外来的、突发的、非本意的、非疾病的"伤害，与自闭症本身没有直接关联。

但投保时要注意，部分意外险条款含"被保险人精神或行为障碍期间免责"，自闭症孩子在特定情境下发生意外可能被援引该条款拒赔，需逐条核对免责事项。

至于"有没有专门针对自闭症的保险产品"，现实要泼一盆冷水。截至目前，中国大陆市场上没有真正覆盖自闭症诊疗和康复费用的商业专项保险。

较为成熟的只有"心智宝""安心工程"两个普惠型项目，但它们主要覆盖意外伤害，保额有限，不覆盖自闭症的诊疗和康复费用。这类产品信息更新较快，投保前建议核实当前是否在售、条款是否有调整。

投保时没说孩子有自闭症，理赔时被拒，合法吗？

如果在投保时没有声明孩子有自闭症，事后理赔时保险公司以"未如实告知"为由拒赔，这种拒赔是否合法，取决于三个因素：保险公司的健康告知问到了什么、家长的主观状态、未告知与理赔疾病之间的关联。

《中华人民共和国保险法》第十六条规定了投保人的"如实告知义务"，但我国实行的是"询问告知"——保险人问什么，投保人答什么；没问到的，投保人没有主动告知的义务。

也就是说，告知的范围以健康告知问卷问到的事项为准。

如果问卷问到了"精神疾病"“神经发育障碍”"智力障碍"等范围，而孩子已经确诊自闭症，家长应当如实勾选；

如果问卷只问恶性肿瘤、心脑血管疾病，并没有涉及神经发育障碍，那未告知自闭症本身并不构成违反义务。询问范围有争议时，举证责任在保险公司。

即便确实存在未如实告知，法律后果也要分情况：

如果是故意隐瞒，保险公司解除合同后，对合同解除前发生的保险事故不赔，也不退保费。

如果是因重大过失未告知，且该未告知对保险事故的发生有严重影响，保险公司不赔，但应当退还保费。

这里有一个关键限定——“对保险事故的发生有严重影响”，它针对的是重大过失未告知的情形。

如果法院认定家长属于重大过失未告知，而后来理赔的是骨折、肺炎、阑尾炎这些与自闭症没有医学关联的疾病，保险公司无法证明"对事故发生有严重影响"，不得解除合同、应当赔付。

但若保险公司主张投保人是"故意"未告知，则不受"严重影响"这一要件限制，只要未告知事项足以影响承保决定，即可解除合同、不赔且不退保费。

还有一个常被误读的规则是"两年不可抗辩"：合同成立超过两年的，保险公司不得以未如实告知解除合同。但这条不是"熬过两年就稳了"的护身符。

在部分判例和学界讨论中，“投保前保险事故已经发生”，以及"保险事故在两年内已发生、投保人却故意拖延到两年后才申请理赔"等情形，是否仍适用不可抗辩条款存在争议，各地裁判口径并不统一。

自闭症是一种长期存在的状态，本身不是一次性的"保险事故"。正确理解这条规则的方式是：

它是制约保险公司前端核保失察的事后平衡，不是鼓励隐瞒告知的理由；具体到个案是否适用，需咨询律师核实当地司法口径。

因此，投保时如实告知是前提，不要靠隐瞒赌两年不可抗辩；与其在告知上冒险，不如优先选择免健康告知或核保相对宽松的产品。

注：本文由广东诺臣律师事务所合伙人莫春英律师审核发布。文中对法律条文的归纳属于科普性解读，不构成法律意见；具体个案建议咨询熟悉保险纠纷的专业律师。

参考文献

[1]全国人民代表大会常务委员会.(2015).中华人民共和国保险法(2015年修正).第十六条、第十七条、第二十三条、第二十六条、第三十条.

[2]原中国银行保险监督管理委员会.(2019).健康保险管理办法(2019年第3号令).第二十二条、第二十三条.

[3]胡务,彭媛.(2022).美国自闭症强制保险：待遇、效果与启示.保险理论与实践,(6);并参考各保险公司公开核保规则与普惠保险项目公开资料（“心智宝”"安心工程"等产品信息截至2022年，投保前请核实最新条款）.

[4]国务院.(2018).关于建立残疾儿童康复救助制度的意见(国发〔2018〕20号).

[5]最高人民法院.(2013).关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二).第五条、第六条;并参考最高人民法院2015年发布的保险合同纠纷典型案例及《保险法》第十六条司法实务.