从一次患者“摔倒”的处理看医疗系统进步之难

本文来自微信公众号： 张琨随笔 ，作者：张琨，原文标题：《张琨｜从一次患者“摔倒”的处理看医疗系统进步之难》

一次“没摔”的摔倒·医疗系统进步之难

当一家机构忙着证明自己“没错”，真正的改进机会正在被回避。

不懂、不敢、不会——三重锁，把医疗质量管理的进化能力牢牢困住。

患者安全不良事件报告

01

PART

院方的“无责论证”

OPENING

昨天，我的清华老师发来一段聊天记录。她的父亲在一家知名连锁养老机构的房间里，自诉摔倒。家属探望时发现老人手部疼痛，并有旁边康复医院的开药记录，于是询问院方。

院方的回复非常“标准”，分别动用了监控录像、医学知识、当事人证词，构建了一套完整的“无责论证”。逻辑严密，滴水不漏。

“我们做事如果有问题，肯定首先跟您承认错误，不会推脱责任，如果爷爷真摔了，我们是藏不住的。”

为什么在基本事实上，院方和直接当事人的说法不一样？而且，为什么老人会在院内受伤？根本原因是什么？未来怎么避免？这些更重要的建设性问题，没有人问。

02

PART

我们不是在管理风险，而是在管理“被发现的风险”

RISK

这件事让我想起十多年前在首尔接受JCI培训时的一个场景。

JCI的培训师问我们：“如果你的医院今天发生了一起用药错误，但没有造成患者伤害，你会怎么做？”

一位韩国院长说：“没造成伤害，尽快低调处理，免得影响医院声誉。”

培训师摇了摇头，说了一句话，我记到现在：“当一个组织把精力花在证明自己没有犯错时，它就失去了改正错误的机会。”

当一个组织把精力花在证明自己没有犯错时，它就失去了改正错误的机会。

这句话像一根刺，扎在我心里很多年。

这也许不是韩国医院独有的问题。我们身处同一个文化圈，暴露自己的错误，从共同的文化基因上就是羞耻的——大家更愿意维系和谐，互相给面子。

03

PART

我们到底漏掉了多少问题

THE GAP

先看一个数字：0.61%。这是2018年国家卫生健康委员会《国家医疗服务与质量安全报告》披露的不良事件发生率[1]。听起来还不错？

但如果用国际公认的“全球触发工具”（Global Trigger Tool,GTT）——一种不依赖主动报告、而是通过病历回溯主动检索不良事件的方法——去检测同一家医院，真实的不良事件发生率是多少？6%～10%[2]。

也就是说，我们现有的报告系统，漏掉了绝大部分真实发生的不良事件。这不是中国特有的现象——2023年发表在《International Journal for Quality in Health Care》的一项系统综述，综合全球14项研究、6个国家、107家医院后发现，事件报告系统平均只能检出真实不良事件的7%[3]。

但中国的特殊之处在于——我们连这7%都报告不全。多个调查显示，中国医院普遍存在“轻微事件和近乎失误被严重低报、严重事件（瞒不住的）报告率反而较高”的“双低”结构[4][5]。

举个例子：护士发药时发现两种药包装相似，差点拿错，但核对时发现了——这是典型的“近乎失误”（near miss）。在成熟的体系里，这件事会被报告、被分析、被用来改进药品包装和核对流程。但在国内大多数医院，这件事会被当作“幸好没出事”，然后被遗忘。直到某一天，真的有人拿错了药。

传统的质控机制不是在防火，是在等火烧起来，再想办法灭火。

04

PART

三重锁：不懂、不敢、不会

THREE LOCKS

为什么我们的报告系统建不起来？我把它归结为三个字：不懂、不敢、不会。

第一重锁：不懂

很多管理者，包括一些资深院长，其实不太懂不良事件报告的真正意义。在他们眼里，报告系统是一个“抓错”的工具——谁出了错，谁负责，谁写检讨。所以“没报告”等于“没问题”，“少报告”等于“管理得好”。

这是天大的误解。

现代患者安全理论奠基人James Reason有一个著名的“瑞士奶酪模型”：每一片奶酪上都有孔洞（系统漏洞），当多片奶酪的孔洞恰好对齐时，事故才会发生[6]。一个不良事件的发生，往往不是一个人的错误，而是一连串系统缺陷的叠加结果。

报告的目的，不是找出最后那片奶酪是谁放的，而是发现所有奶酪上的孔洞。

但在我们的文化里，这个逻辑被彻底颠倒了。我们花了太多精力证明“没摔”，却忘了问“为什么差点摔”。

第二重锁：不敢

如果说“不懂”是认知问题，“不敢”就是制度和文化问题。

国内一项覆盖全国护理不良事件报告的调查显示，“担心受到惩罚”是护士不报告的首要原因[7]。很多医院名义上建立了“非惩罚性报告制度”，实际上却把报告量与科室绩效、个人评优直接挂钩——报告得多，说明科室问题多，年底考核扣分。这种制度设计下，一线员工自然学会了“多一事不如少一事”。

再加上传统文化中的“面子”观念和医疗体系内的高权威距离，下级不敢向上级报告差错，缺乏非惩罚性环境被反复证实是国内低报告率的首要原因[8]。

还有一个常被忽视的问题：经历不良事件的医护人员本身也是“第二受害者”，如果组织不能提供支持，他们更不可能主动报告[9]。

回到引子里的那句话：“如果爷爷摔了我们是藏不住的。”这句话暴露了一个可怕的逻辑：只有“藏不住”的事件才值得面对，“藏得住”的就可以当没发生。

沉默，成了最理性的选择。

第三重锁：不会

就算懂了、敢了，很多医护人员还是不会报告——因为路没修好。

传统的纸质报告层层审批，填一张表可能要花半小时，而护士平均一个班次要照顾十几个病人，根本没时间[10]。更严重的是反馈缺失：国内不良事件报告系统普遍存在“重收集、轻分析、无反馈”的问题[11]，报告人提交事件后往往石沉大海，既看不到改进措施，也感受不到报告的价值。

此外，英国有国家患者安全局（NPSA），美国有VA国家患者安全中心，这些机构独立于医院和行政体系，负责跨机构的数据整合和系统分析[12]。而国内目前缺乏这样的独立平台，报告数据散落在各家医院，无法形成规模化的学习效应。

没有路，怎么跑？

05

PART

深圳的启示

SHENZHEN

说一个正面的例子。

深圳，我认为在制度创新层面比较先进的城市。通过《深圳经济特区医疗条例》的立法保障，深圳建立了相对完善的医疗安全事件报告和处理机制。一项涵盖4583名医务人员的调查显示，深圳的“事件报告频率”得分达到72%，显著高于全国其他地区[13]。

这两者之间是否存在直接因果关系，现有研究还不足以下定论。但至少它提示我们：制度设计与报告意愿之间，可能存在正相关。换句话说，不是国内医护人员不想报告，不是医院不想改进，而是制度尚未给出一个足够清晰、足够安全、足够有回报的通路。

06

PART

给同行的三把钥匙

KEYS

改变很难，但并非不可能。作为医院管理者，可以从三个层面同时发力，每个层面都对应一件具体可以今天启动的事。

政策层面：给报告一把“法律保护伞”

学深圳，用立法明确——主动报告不良事件是医务人员的法定义务，同时受法律保护，报告行为本身不构成追责依据，不得作为绩效考核的负面指标。

今天能做的事→推动建立或加入区域级的独立患者安全数据平台，让报告有去处、有分析、有回响。

管理层面：从“灭火队长”变成“防火系统建筑师”

看到报告多，应该感到高兴，而不是紧张——报告多意味着系统透明度高，意味着你有机会在酿成大祸之前修补漏洞。

图：我非常推崇的Baldrige Framework中的说明。高绩效医疗机构管理知识体系-Baldrige Framework

今天能做的事→把去年的不良事件报告数量翻一倍，作为今年的管理目标；单独建立一份不设惩罚的“近乎失误”报告通道；给每一份报告一个回音，规定时限内必须完成分析与反馈。

个体层面：每一个医护人员都是质量哨兵

对一线医生护士来说，报告不良事件不是“打小报告”，而是在履行专业责任。你今天报告的一个近乎失误，可能阻止了明天一个患者的严重伤害。

今天能做的事→报告一件你过去选择沉默的“小事”。

你的沉默，不是安全；你的声音，才是安全。

07

PART

如果我们不改变

IF NOT

如果我们不改变，会发生什么？

下一次，可能不是“差点摔倒”，而是真的摔倒。不是“手部肌肉痛”，而是髋骨骨折。不是“被吓到了”，而是永远的告别。

而到那时，院方依然会熟练地调取监控、分析医学知识、询问当事人，构建另一套“无责论证”。

真正该被追问的问题，依然没有人问。

08

PART

写在最后

CODA

清华老师跟我说，她特别想送给这家机构一本书——《孰能无错》（To Err is Human，这是医疗质量管理最经典的一本书）。她说，不是想强调谁的责任，而是希望借这个机会，避免未来的风险。

我不知道老人到底有没有摔倒。但我知道，如果医院不吸取教训，一次重要的提升机会正在被有意识地回避。

如果那天护理员扶老人时，老人只是“差点摔倒”，在国内大多数医疗机构里，这件事不会被记录、不会被分析、不会触发任何系统改进。

但如果它发生在一个拥有成熟报告体系的医院里，护理团队会坐下来讨论：当时发生了什么？地板防滑系数够吗？护理员配比合理吗？老人的步态评估做了吗？

不懂，让我们把报告当成抓坏人的工具；不敢，让我们在KPI和惩罚文化中选择沉默；不会，让我们就算想报告也找不到路、看不到回响。这三个词，像三重锁，把医疗质量管理的进化能力牢牢困住。而解锁的钥匙，其实握在我们每一个人手里。

CLOSING写在最后

因为看见问题，是一切改变的开始。

如果你是一家医院的院长，从今天开始，做三件事：把去年的不良事件报告数量翻一倍，作为今年的目标；建立一份不设惩罚的“近乎失误”报告通道；给每一份报告一个回音。

如果你是一线医护，从今天开始，报告一件你过去选择沉默的“小事”。

如果你是一位患者家属，从今天开始，问医生一个问题：“这件事，你们会报告吗？”

改变，从认知的升级开始。

你们医院的不良事件报告，卡在哪一关？

A.不懂B.不敢C.不会D.以上皆有

欢迎在评论区分享你的故事。

（我无意指责任何具体机构，只是想借这次观察，和每一位真心想让医院变得更好的同行，一起反思一些值得共同面对的问题。）

数据支持·参考文献

中英文文献

本文数据支持：基于Google Scholar检索的20篇中英文文献，含1项涵盖6国、107家医院、14项子研究的全球系统综述。

[1]国家卫生健康委员会.2018年国家医疗服务与质量安全报告[R].北京:国家卫生健康委员会,2018.

[2]Classen DC,Resar R,Griffin F,et al.“Global trigger tool”shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured[J].Health Affairs,2011,30(4):581-589.

[3]Hibbert PD,Williams H,Spigelman AD,et al.A systematic review of the overlap between adverse event detection using the Global Trigger Tool and incident reporting systems[J].International Journal for Quality in Health Care,2023,35(3):mzad055.

[4]Jiang J,Wang J,Xiong F,et al.Predictors of adverse event reporting intention among primary care nurses:a multi-center study in China[J].BMC Nursing,2025,24:39.

[5]Patient safety culture assessment in five public hospitals of Sichuan Province:a cross-sectional study with HSOPSC 2.0[J].Frontiers in Public Health,2025,13:1703929.

[6]Reason J.Human error:models and management[J].BMJ,2000,320(7237):768-770.

[7]龙艳芳,李映兰,郭燕红.我国护理不良事件报告现况调查及分析[J].中国护理管理,2011,11(4):17-20.

[8]Hong S,Li QJ.The reasons for Chinese nursing staff to report adverse events:a questionnaire survey[J].Journal of Nursing Management,2017,25(8):631-638.

[9]Li Q,Zhang Y,Gao Z,et al.Barriers and facilitators of nurse second victim of patient safety incident actively to seek support:a qualitative study[J].BMC Nursing,2025,24:347.

[10]Zhao X,Shi C,Zhao L.Nurses’intentions,awareness and barriers in reporting adverse events:a cross-sectional survey in tertiary hospitals in China[J].Risk Management and Healthcare Policy,2022,15:1175-1186.

[11]张文娴,崔妙玲,应燕萍.构建医院护理差错及不良事件报告系统的研究进展[J].中华护理杂志,2008,43(9):823-825.

[12]Gao X,Yan S,Wu W,et al.Implications from China patient safety incidents reporting system[J].Therapeutics and Clinical Risk Management,2019,15:593-599.

[13]Hao A,Wang Y,Guo X,et al.Assessment and comparison of patient safety culture among health-care providers in Shenzhen hospitals[J].Risk Management and Healthcare Policy,2020,13:1541-1552.