不交居民医保的人越来越多：400元背后的缴费之困

本文来自微信公众号： 端见 ，作者：端见

医保是普通人在面对健康危机时的一项重要保障和社会福利，在我国，医保主要分为职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）。过去二十多年，我国基本医保快速扩面，参保率长期保持在较高水平。近年来，各地又陆续推出连续参保激励、放宽常住地参保限制等措施，希望进一步稳定参保覆盖面。

然而，自2019年起，居民医保参保人数已连续7年下降。参保人数由2019年的10.25亿人已降至2025年的9.42亿人，累计减少约8300万人。

这一变化已引起学界关注。居民医保参保人数为何持续下降？哪些人更容易中断参保？又该如何稳定医保覆盖面？

近日，昆山杜克大学全球健康研究中心卫生政策研究协作组发布最新政策简报《我国城乡居民基本医疗保险参保人数下降问题及对策研究》（下称“研究”），试图回答上述问题。

上海社会科学院原常务副院长兼经济研究所所长左学金、昆山杜克大学汤胜蓝教授为主要研究者，后者曾是世卫组织对中国2009年新一轮医改建议报告的主要起草人。

研究发现，一个突出的矛盾正在显现：在居民医保筹资必须随医疗需求和保障水平提高而增加的背景下，统一的定额缴费方式，会将新增筹资压力相对更多地落在支付能力较弱的人群身上；而现有参保资助和医疗救助机制又未能完全抵消这种“累退效应”，最需要基本医保保障的人反而面临更高的参保压力，甚至“弃保”。

95%参保率保得住吗？

长期以来，95%以上的参保率一直是衡量我国全民医保覆盖水平的重要政策指标，也是20多年来基本医疗保障制度快速扩面的重要成果。国家医保局《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2025年底，全国基本医疗保险参保人数仍超过13.3亿，“参保率巩固在95%”。

但在左学金看来，数字背后，参保人数和参保结构正在发生不小的变化。

“国家医保局最新统计公报中的参保率按照的是“应参人数”而非全国总人口计算。如果全国总人口测算，基本医保参保人数占比已由2021年的96.5%降至2025年的94.7%，这个变化值得关注。”左学金说。

居民医保参保人数“7连降”已成事实，尽管同期职工医保参保人数增加，但不抵居民医保下降人数。对此，国家医保局解释，主要原因包括跨省及重复参保数据清理、部分人群转入职工医保、以及人口老龄化与少子化的宏观趋势等原因。

“这些因素确实可以解释相当一部分参保人数的下降，但更需要关注的是，真正面临断保风险的是哪些人。”左学金说，现有研究和调查显示，持续参保困难更多集中在低收入、多人口家庭、农村老年人以及收入和就业不稳定群体。此外，由于AI等新技术和经济结构转型对正规就业的冲击，以及劳动年龄人口的不断下降，他推测未来职工医保参保人数也会下降。

“从健康公平的角度看，这些人恰恰是抵御疾病经济风险能力最弱、也最需要基本医疗保障支持的人群。”汤胜蓝直言，“我们更关注的是，一部分中断参保的人过去有医保覆盖，却可能因为个人缴费持续提高、收入增长有限或家庭负担较重等原因，难以继续参保。”

谁在弃保？为何弃保？

每年11月，各地村官的一项重要任务便是催缴医保费用。2025年底，一位驻村干部在多次催促无果后，无奈吐槽“一年比一年难收，今年还不如去年多。”

钱是一个绕不开的话题。

从2003年新型农村合作医疗制度建立，到城乡居民基本医疗保险制度逐步整合实施的二十余年间，我国农村居民个人最低缴费标准由每人每年10元已经提高至2024年的不低于400元。农村居民收入虽持续增长，但个人缴费占收入的比重仍大幅上升。据研究测算，居民医保个人缴费占农村居民人均可支配收入的比例由2003年的约0.4%升至2024年的约1.7%，表明农村居民参保的相对经济负担不断增加。

中国农村居民基本医疗保险个人缴费负担变化（2003-2024）

居民医保个人缴费为何不断上涨？

与职工医保不同，居民医保实行自愿参保，采取财政补助与个人缴费相结合的筹资方式。随着人口老龄化、居民医疗需求增加、新药新技术不断进入临床，以及医保报销范围扩大和待遇水平提高，维持居民医保基金收支平衡需要更高的筹资水平。

因此，过去二十多年，政府财政补助也在持续增加。居民医保保费的提高，本身是维持保障待遇和基金可持续运行的需要。

但同样是涨到400元，对不同收入群体的意义完全不同。

上述研究测算显示，对于农村收入最低20%的人群，医保个人缴费占其人均可支配收入的比例已经从2003年的约1.2%升至2024年的7.4%；而对于收入最高20%的人群，这一比例始终低于1%。

研究团队还将各地居民医保个人缴费标准与城乡居民基本养老保险基础养老金进行比较后发现，在部分地区，一年的医保缴费甚至相当于当地农村老人两到三个月的基础养老金。其中，陕西这一比例为245.4%，吉林为266.2%。

地区之间的差距同样明显。

在不少中西部地区，居民医保年缴费额相当于当地月基础养老金的两倍以上；而在北京、上海等经济发达地区，这一比例约为50%。同样的定额缴费制度，叠加地区间悬殊的养老保障水平，使经济欠发达地区的老年人承担了更高的相对缴费压力。

2025-2026年度城乡居民医保个人缴费与老年居民月基础养老金对比（部分地区）

这正是定额缴费的“累退效应”。

与按照收入的一定比例缴费不同，居民医保实行定额缴费，无论收入高低，同一地区居民原则上缴纳相同金额。这意味着收入越低，医保缴费占其收入的比例反而越高。

而居民医保按人缴费的特点，又进一步放大了多人口家庭的压力。

“400一个人，一家五口一次性就要交2000块钱。”安徽某地农村家庭的主妇感叹，这并不是一笔小数目。

在另一项调研中，某市未参保人群中，58.67%的受访者月收入不超过2000元，36.67%将“缴费水平较高”列为未参保原因。湖南省医疗保障局2024年的问卷调查显示，74.4%的受访者将“收入较少、缴费困难”列为首要因素。

保费涨了，救助跟上了吗？

我国一直通过医疗救助资助困难群体参保。新农合建立初期个人缴费仅为每年10元，不少地区的五保户、低保对象由医疗救助资金或地方财政全额承担个人缴费。

随着城乡居民医保制度建立和个人缴费标准不断提高，资助政策也发生变化。目前，特困人员通常获得全额资助，低保对象、返贫致贫人口等则主要实行定额资助。这意味着，部分困难群体获得资助后仍需自行承担一定保费，个人缴费压力随着缴费标准上涨而增加。

“原来低保户、贫困群体不需要缴一分钱也能享受医保，如今居民医保对困难群体主要实行分类资助，各地资助标准存在较大差异。”左学金举例，在部分地区，符合条件的困难群体仅需缴纳80元即可参保（如河南郑州，约为标准缴费的20%）；而在贵州、甘肃等西部省份，同样被认定为“需要救助”的群体仍需缴纳约300元，相当于标准缴费的70%-75%。

“对于经济状况相近的困难家庭，仅仅因为生活在不同地区，获得的参保资助和最终需要承担的缴费差距显著，这将带来极大的健康不平等。”汤胜蓝强调。

救助标准的差异还体现在对救助对象的认定范围上。以天津市为例，边缘低收入家庭可获得高达90%的缴费补贴；而在福州市，同类家庭可能完全得不到任何参保补贴。

“这实际上提出了一个很现实的问题。”左学金认为，随着居民医保个人缴费标准持续提高，对困难群体的参保资助政策也需要相应调整。“如果个人缴费只有10元时，我们尚且认为一些低收入群体需要由政府帮助承担这笔费用，那么当缴费提高到400元以后，更需要重新评估他们实际能够承担多少。”

2025-2026年度中国城乡居民基本医疗保险个人缴费标准与脆弱群体补贴覆盖情况（部分地区）

如何稳定居保覆盖面？

在左学金和汤胜蓝看来，要减少因经济困难导致的断保，下一步居民医保政策需要解决的核心问题，是进一步提高财政投入的精准性，根据不同群体的支付能力给予差异化支持。

首先是守住最困难人群的底线。研究团队建议，在目前对特困人员实行全额资助的基础上，将低保对象也逐步纳入个人缴费“零自付”范围，由医疗救助资金和财政补助全额承担其居民医保个人缴费。

“对于一个已经被认定为低保对象的家庭来说，其经济状况已很清楚。”汤胜蓝说，“这部分人群数量相对有限，但一旦因为几百元退出医保，发生重大疾病后可能面临的经济风险要大得多。”

在现行制度下，低保、特困等身份是获得参保资助的重要依据，但在这些“认定”之外，还存在大量收入不高、就业不稳定，却尚未达到救助认定标准的家庭。

研究团队进一步建议，不应只有已经被认定为低保、特困的人才能获得参保资助，而应把支持范围进一步扩大到更广泛的低收入群体。

譬如，可按全国居民人均可支配收入中位数（以下简称“收入中位数”）的60%来确定低收入人群，并对他们分三档实行部分或全额资助。对家庭人均可支配收入低于收入中位数40%、40%—50%和50%—60%的人群，分别给予100%、75%和50%的缴费资助；省级政府可结合地区物价、财政能力和现有低收入人口认定标准适当调整。

老年居民医保参保人则是另一类亟需关注的重点，其中农村老年人的负担尤为突出。

与职工医保参保者达到规定缴费年限后退休即可不再缴纳基本医保费、继续享受医保待遇不同，居民医保实行按年缴费，没有“退休免缴”的可能。这意味着，大量参加居民医保的老人即使已经进入高龄阶段，仍需每年缴纳数百元医保费用。

“老年人是一个很特殊的群体。”汤胜蓝指出，“他们已经退出劳动力市场，收入增长空间有限，医疗需求却随着年龄增加而上升。职工退休后不再缴纳医保费，而参加居民医保的老人仍需每年缴费。对养老金水平较低的农村老人来说，这笔负担尤其明显。减轻他们的缴费负担，也是缩小两种医保制度下老年人保障差距的一种方式。”

因此，研究团队建议，可以优先从低收入老人开始降低参保缴费负担。例如对60—69岁低收入老人给予部分减免，对70岁以上低收入老人实行全额资助。部分地区已经开始探索类似做法。如山东滕州对具有当地户籍的60—69周岁老年居民，个人缴费部分由财政承担一半；70周岁及以上老年居民的个人缴费则由财政全额承担，相当于实现“零缴费”参保。

类似的参保资助在一些发展中国家已有实践，如越南河内已对60岁及以上老年人免除个人医保缴费，由政府全额承担。印度尼西亚也通过财政资金为贫困和准贫困人口支付国家医保费用。

无论是低保对象“零缴费”、对其他低收入群体实行分档资助，还是减轻农村老年人负担，都绕不开一个现实问题：钱从哪里来？

这一问题在当前地方财政承压的背景下尤为突出。近年来，受经济增速放缓、房地产市场调整以及土地出让收入下降等因素影响，部分地方政府财政收支矛盾加大。

“光靠地方财政出钱不现实，应进一步强化中央财政在居民医保中的区域均衡作用。”左学金指出，现行城乡居民基本医疗保险补助和医疗救助已经属于中央与地方共同财政事权，未来应逐步形成‘中央强化均衡、省级统筹资金、地方落实服务’的责任格局。

具体而言，他们建议可以将低收入人口规模、人口老龄化程度、居民缴费负担、地方财政困难程度以及医疗救助资金需求等纳入资金分配因素，对中西部和财政困难地区适当提高中央财政分担比例。省级政府则进一步统筹中央和省级资金，合理确定省以下财政责任。

这无疑是一块难啃的“硬骨头”，涉及不同层级政府之间财政权责的重新调整。但在汤胜蓝看来，这也是进一步完善全民医保制度绕不开的问题。

“我们关注参保人数的变化，关注的并不仅是数字。”汤胜蓝强调，“全民医保的意义，是让每个人在需要医疗服务的时候，都能够获得基本的保障，而不因为收入、年龄或就业状况被排除在外。我们也希望这些研究和建言能推动完善一个更加公平、也更有包容性的全民医保制度。”

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