医保法：明晰立法边界，提供适宜保障

本文来自微信公众号： 村夫日记LatitudeHealth ，作者：Latitude Health，原文标题：《医保法：明晰立法边界 提供适宜保障》

• 《医保法》明确参加医保是权利和义务，但居民医保仍不是强制参保，鼓励灵活就业人员逐步纳入职工医保

  
  

• 多层次保障体系的核心是基本医保、大病医保和医疗救助，对不属于医保的其他保障的监管更为审慎，明确监管边界是其基本原则

  
  

• 医保基金以收定支，精算分析和中长期收支平衡机制是关键

  
  

• 支付改革的循证医学和经济性评价还需听取市场主体和参保人员的意见

  
  

• 集采在立法层面更为谨慎，仅保留“国家建立并完善药品、医用耗材集中采购制度”一句话

  
  

• 直接结算是重点，包括多层次医疗保障体系下的直接结算和异地就医直接结算，与医药企业的直接结算未被纳入

  
  

2026年8月28日，全国人大常委会通过了《中华人民共和国医疗保障法》（以下简称《医保法》）并将于2027年1月1日起正式实施。自从2021年推出征求意见稿到正式通过，《医保法》历时五年终获通过。从正式版的《医保法》来看，重点在筹资、基金管理、服务、监督和法律责任等五个方面，其中市场最为关心的是筹资、基金和服务三个部分。

首先，从筹资来看，医保是权利也是义务、灵活就业人员的医保归属、生育保险明确纳入医保等三个方面是重点。

第一，《医保法》明确参保是权利和义务，“第四条公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务，按照规定享受相应的医疗保障待遇。”由于医保分为职工医保和居民医保，原先职工医保一直是强制缴纳的，而居民医保则是自愿参加的。如果结合第十二条来看，居民医保的强制性可能并不会类似职工医保。第十二条提出：“国家建立健全参保长效机制，优化参保服务，完善激励约束措施，促进参保人员连续参保”。这与2024年发布的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》的宗旨是一致的，对于居民医保的用户，连续参保会有激励措施，但持续断缴会有约束机制，特别是设置等待期，用户无法即买即用，降低逆选择。

第二，灵活就业人员的医保归属是职工医保。随着人口老龄化，职工医保的参保人群增速在未来将面临持续下降，只有通过将大体量的灵活就业人群纳入才能保持职工医保群体的增速得以维持，从而减缓职工抚养比的下降速度，缓解医保基金的压力。第十条提到：“鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险。具体办法由国务院医疗保障行政部门会同国务院有关部门制定”。

不过，《医保法》只是提出鼓励灵活就业人员参加医保，并不是强制，这需要有更多的激励和约束措施出台才能加大转化率，要来看后续的政策举措。

第三，生育保险纳入职工保险被从立法层面确定了。根据第十四条：“职工应当参加生育保险。生育保险费由用人单位缴纳，职工不缴纳。生育保险费与职工基本医疗保险费统一征缴。生育保险基金与职工基本医疗保险基金合并建账。”而且，在第十五条中进一步加大激励：“生育保险参保人员按照国家规定享受生育医疗费用和生育津贴待遇，其未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付”。

生育保险在《医保法》中将未就业配偶纳入有助于提高个人的参保积极性。由于并没有增加个人的缴费，不会产生逆向激励的问题。

第四，在多层次医疗保障上，除了明确职工大额医疗费用补助和居民大病保险，以及医疗救助这三个层次之外，对其他方式都仅是鼓励，包括企业补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠和医疗互助。这与最初的征求意见稿有很大的区别，说明《医保法》对在自身监管之外的其他保障形式的监管更为审慎，明确监管边界是其基本原则。

其次，在基金管理领域，以收定支、地方增补和支付改革的循证医学和经济性评价是重点。

第一，医保基金以收定支。在第二十二条中提出：“基本医疗保险基金管理遵循以收定支、收支平衡的原则，确保基金稳定、可持续运行”。医保基金的刚性约束一直是其支付改革的主要推动力，因此，医保基金要可持续运行就必须做到以收定支和收支平衡。但除了支付改革来降低支出增速，筹资也需要预留空间，但《医保法》删除了调整筹资或者待遇政策的表述，改为强调“基金精算分析，构建中长期收支平衡机制和应急处置机制”。这说明《医保法》希望基金运行平衡，提前做好精算，不要等到出现缺口再去紧急调整政策。

第二，允许地方增补项目和确定标准。根据第二十三条：“省、自治区、直辖市人民政府可以按照国家有关规定，补充确定本行政区域基本医疗保险基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案”。国家医保局成立后，取消了各地增补药品目录的权力，但在部分治疗项目上允许地方增补，比如手术机器人或者动态血糖监测仪等。《医保法》再次从立法层面允许地方增补之后，是否会允许地方医保目录增补药品将成为未来值得观察的重点。

第三，支付改革的循证医学和经济性评价。第二十四条提到了医保支付改革的法律依据：“国务院医疗保障行政部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录组织开展循证医学和经济性评价。评价结果应当作为确定、调整基本医疗保险基金支付范围的依据”。

随着药品耗材集采和国谈，以及DRG/DIP支付改革，医保对医疗服务和药耗的支付改革需要有法律的明确授权，《医保法》明确了医保可以对医疗服务和药耗进行循证医学和经济性评价。但也强调了“应当听取国务院卫生健康、中医药、疾病预防控制、药品监督管理、发展改革、民政、人力资源社会保障、工业和信息化、财政、市场监督管理等部门的意见”，并在前几版的基础上增加了“采取适当方式听取医疗机构、药品经营单位、相关企业、专家和参保人员的意见”。

也就是说，医保的任何评价不能仅听取其他各部门的意见，还需听取市场参与主体和参保人员的意见，为医保改革的平稳性铺设较为全面的意见交流空间。

值得注意的是，《医保法》虽然在第二十六条明确了“国家建立并完善药品、医用耗材集中采购制度”。但之前的具体表述都被删去，说明未来集采的政策将留待监管部门持续完善，在立法层面更为谨慎。

最后，在医疗保障服务上，除了对医保经办机构的职责做出明确限定之外，直接结算是其重点。

直接结算机制有两个应用场景：多层次保障下医药费用直接结算、异地就医直接结算。医疗保障的多层次衔接的结算主要是指“医疗保障行政部门、医疗保障经办机构建立健全基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、居民大病保险、医疗救助等相衔接的医药费用直接结算机制”（第三十二条）。从这个角度来看，直接结算主要还是指以医疗保障自身建立的多层次保障体系，并不包括其他非医保监管下的保障。

而异地就医直接结算在之前几年已经开展，此次《医保法》也是提供了法律授权。

值得注意的是，《医保法》删除了与药耗厂商直接结算的条款，这说明在立法层面，对医保和药耗直接结算仍保持谨慎。

与前几版相比，《医保法》对医疗支付改革和多层次保障体系着墨不多，这意味着医疗保障在未来仍将是谨守基本医疗保障，强化在筹资、管理和监管领域的已有成果，进一步明晰在实际运作层面的发展边界，更好的在现有经济发展水平下提供相适宜的医疗保障。