医保再度收紧：天津要求监测个人账户购药信息

本文来自微信公众号： 健识局 ，编辑：江芸贾亭，作者：方涛之

9月9日，天津市医保局发布《关于完善我市药品价格监测处置工作的通知》，进一步加强药品价格监测预警，丰富监测维度和处置方式，推动药品挂网价格更加规范合理。

这份文件和其他省份的类似文件有个最大的不同：将医保个人账户购药价格等信息也纳入药品价格监测体系。

这意味着医保药品监管的视线，正在从医院、药店等销售端，进一步延伸到个人账户的消费端。过去，医保部门判断一款药到底卖得贵不贵，价格有没有明显异常，主要参照的是挂网价、采购价，以及线下药店和互联网平台卖多少钱。天津将对参保人的医保个账全面监测，了解通过医保个人账户买药时究竟花了多少钱、买了什么药。这恐怕更能实打实的反映一款药品的真实价格。

这一变化并非孤例。今年，医保局还在对医保个账建立白名单，持续规范个账适用范围。从支付范围到具体交易，个账监管趋严并非不是短期动作，而正在成为医保监管持续强化的方向。

从管药价，到盯交易

过去，医保局对药品价格监管更多围绕企业、医院和药店展开。2024年开始延伸到网络售药平台，如今网售价已经成为医保部门重要的价格标杆，不过这里面还是存在漏洞。

当医保部门开始对线上线下药价进行比对，市场上就可能出现新的“应对方式”，比如同一款药设置不同的展示价、结算价，甚至形成所谓“阴阳价格”；另外，用药品串换成其他商品，只盯网售价难以发现。

天津此次的药价监管，实际上是在继续往前走一步：不只要看药品的售价是多少，还要看最终以多少钱成交、成交了多少。

这次天津提出了构建“纵向联动，横向比对”的药品价格监测体系。纵向上，把本地药品的挂网价格与全国价格拉出来对比，高于全国线就要被处置。横向上，则把医疗机构挂网价、线下药店、互联网售药以及个账购药价放到一起比对。

数据从哪里来？天津提出依托量价比较指数系统，按季度发布定点零售药店指数值，采集药店真实销售众数价格；同时探索对接电商平台，直接获取药品基础信息、交易订单和交易价格。

这意味着，天津要做的已经不只是“比价”，而是把不同渠道的真实成交数据放到一起交叉验证。尤其是个账支付环节，这是大部分中青年参保者每年医保消费的主要方式。一旦医院、药店、电商和个人账户的数据逐步打通，医保部门能够看到的就不再是一笔孤立的购药交易，而是一整条链条，谁卖、卖什么、卖多少、卖给谁，以及最终通过什么方式结算，都会成为价格监管数据的一部分。

比如串换药品时，仅看挂网价或门店展示价可能都正常，但个账交易频次、品类结构出现异常，就可形成核查线索。

这套价格监测也并不止于终端，文件中明确提出，对日常检查中发现的异常价格问题，可以进一步穿透至生产企业，采取书面问询、成本调查、约谈提醒等措施。

不过，此次文件中只提到，要进一步完善信息系统，丰富药品价格采集渠道，持续将网络平台价格、个人账户购药价格等多渠道信息纳入平台，支持通过信息化手段完成价格比对。至于天津医保要如何将海量数据采集落地、如何与现有医保系统打通、设置合理的预警机制，文件并没有给出更具体的答案。

值得一提的是，这可能并不只是天津的探索。业内近期流传的《关于做好多渠道比价监测治理工作（第二批）的函》显示，医保部门在确定多渠道比价监测的重点范围。监管从单点比价，逐步走向多渠道、全链条的数据监测是大势所趋。一旦天津的方案跑通，后续其他省份也可能跟进。

医保个账监管不断收紧

天津对个账的监管趋严，是近年来医保个账改革不断深化的一个缩影。

医保个人账户虽然仍然属于参保人的账户，但它一直就不是参保者可以完全自由支配的钱。作为中国职工医保建立初期的重要制度设计，在当时医保整体保障能力有限的情况下，通过个账分担部分医疗费用，形成了一定的费用约束。

但经过20多年运行，这套制度的局限性越来越明显，没病的人用不到，有病的人不够用，大量个账基金躺在账户里吃灰。天津在2022年的门诊共济改革政策解读中就明确提到，个人账户存在保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显以及大量结余等问题。

所以，这些年医保个账改革首先动的，就是资金怎么分的问题。据《第一财经》此前报道，在门诊共济改革政策讨论的时候，有一半专家建议直接取消个人账户，将全部资金用于建立门诊统筹，但考虑到社会的接受度，最终采取了当前的过渡性的方案。

目前，各地普遍采用“门诊统筹+个人账户”的报销方式。单位缴纳部分不再划入个人账户，而是全部纳入统筹基金，用于提高门诊共济保障能力。当时，天津实际上就是较早落实这一改革的地区之一。

解决了资金怎么分的问题，接下来管的就是钱怎么花。今年5月，国家医保局发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》，要求各省级医保部门于9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个账支付白名单，明确医保个账在零售药店“哪些可以刷、哪些不能刷”，彻底切断保健食品使用个账支付的通道。

从资金来源，到支付范围，再到具体交易，医保个账的监管正在一层层深入。天津此次把个人账户购药数据纳入药品价格监测，实际上也折射出医保个账改革背后的清晰的主线：

弱化个人账户的积累功能，强化统筹基金的共济功能。