起底医保飞检第三方公司：不赚钱的生意，决定不了尺度松紧，有省份按追缴金额提成奖励

本文来自微信公众号： 健闻咨询 ，作者：健闻咨询，编辑：李琳

前段时间，南方一家做医保飞检业务的第三方公司去某县医院飞检时，结结实实碰了一排软钉子：院长外出“开会”了、主任的手术排了满满一天、系统故障取不出数据、就连管病历室的大姐也“家里有事请假三天”。

拿不到数据、翻不了病历，飞检无从开展，第三方公司一时间陷入窘境。

医院不配合也不是偶然。过去数年间，医保飞行检查对定点医疗机构的震慑力与日俱增，医院对飞检也愈发敏感和重视。

飞行检查，全称医疗保障基金飞行检查，由国家和省级医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象，不预先告知、直奔现场进行检查。一旦被查实违规，不仅要退回基金，还可能面临数倍于违规金额的处罚。

7月9日，国家医保局发布数据：上半年，国家飞检已覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。

飞检的打法也在加剧这种不安。过去，飞检专家抽中一家医院后，再随机抽取一部分病历检查，一家医院被查出问题的概率有限；如今，进院前，检查组已经通过大数据锁定了疑点最集中的医院，不打招呼，直奔对应的科室和病历。

2026年正月初十，国家千人飞检组空降西安，不打招呼、直奔现场，对当地所有定点医疗机构展开检查，更是将全国医疗机构的神经绷到了极致。

不安在医院里蔓延，并被投射到负责具体飞检工作的第三方公司身上——在很多医院眼里，这些公司是“外人”，甚至“对手”。

更让医院生出抗拒之心的是，个别省份开始按追缴金额的比例，向第三方公司支付绩效奖励。第三方公司究竟在帮医保局守好救命钱，还是在借飞检逐利？医院和第三方，各有各的说法。

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为什么要用第三方？

第三方公司参与医保飞检，不是近两年才出现的。

“自从国家医保局成立以来，飞行检查一直采取外包给第三方公司的方式。”方力是一地医保局基金监管科工作人员，他在基金监管领域拥有超过15年的工作经验。

飞行检查的主体始终是医保部门，第三方公司以协助的身份配合工作。从各地中标结果看，第三方公司主要是两类：保险公司和医疗信息化公司。

今年4月，江西省医保局以380万元向社会采购飞行检查第三方服务。整体采购共分成6个包，每包中标金额为60万元、70万元不等。6家中标的公司均为保险公司当地分公司，包括人保健康、人保财险、太平洋财险、大地财险、国寿财险等。同样是今年，陕西省医保局飞行检查第三方服务同样分成6个包对外招标，中标的则全是医疗信息化公司。

在方力看来，这种选择背后有诸多现实考量：医保局监管科人员编制有限，全靠自己飞检，一年也查不了几家医院；本地医疗圈子小，医保和医院工作人员抬头不见低头见，难以避免人情干扰；飞检需要临床、医保、大数据、财务等多领域人才，仅靠医保工作人员难以保证飞检的专业性。

与之相比，第三方公司身段则要灵活许多，不仅具备大数据人才，还可以通过兼职形式外聘医疗、财务等领域专家，这既可以解决人手不足问题，也可以避免人情干扰。

“飞检需求时间集中，每年只需要几个月，全职养着这些专家肯定不现实，兼职的形式最方便。”一位业内人士表示，“第三方公司相当于总承包方，承接医保的飞检需求，再分包给专业人士。”

但无论对保司，还是信息化公司而言，这都不是一门赚钱的生意。

“我不指望挣钱，不亏钱就行，但我们一直都没能覆盖成本。”一家参与了飞检招标的医疗信息化公司负责人李念告诉《健闻咨询》，第三方公司参与飞检，95%的成本基本都花在了飞检专家费用的上面。

李念说，这些外聘的兼职专家包括医院在职或退休的医务处工作人员、病案科人员，或是一些退休的医保工作人员。他们的日薪有高有低，有的是400~600元，不包括路费、食宿费等费用；有的在1500元左右，包含食宿和路费。

方力了解到的市场行情也差不多，一线专家日薪在1000~1500元之间，有的甚至能到2000~5000元以上，“有在职的，也有退休的，比如有在职的会利用年假出来干个一两周”。

李念说，第三方公司把飞检项目干赔本，问题主要出在执行上，“一些地方要求第三方公司参与本不在标的里的国家飞检任务；还有一些飞检动用专家人数、天数都远超预期，这些不可控因素都会导致亏损”。

至于保司和信息化公司参与飞检的动念，也多是基于自身的业务。

李念进场参与飞检生意，也是基于一个偶然的机会。“我们本身也做基金监管，就想把所有的监管业务都涉及到，了解整个监管流程，便于整个产品研发。”参与飞检的第三方公司的普遍心态是，飞检更像是一门锦上添花生意，它不能被单独来看待，而是与公司主业务高度绑定。

信息化公司可以通过飞检了解监管口径，完善自身软件，从而向医保局端和定点医药机构售卖软件系统。

保险公司也有自己的账。它们大多是当地大病保险的承办方，参与飞检可以获得医保部门信任，从而在其他政保业务上获得回报。

此外，保司本身也需要保险核查，需要医疗、财务、大数据等专业领域人才，而这些人才与飞检的需求不谋而合。“保司参加飞检，并不需要重新招聘人员，成本不高。”众托帮联合创始人兼总经理龙格表示，参加飞检，也可以帮助保司积攒经验、锻炼人才。

还有一些保司将“目光”放在医保数据上，期待通过参与飞检获得医保数据，从而用于商保产品开发。

只是，如同大部分社商融合业务一样，“医保+商保”的道路迟迟未能跑通，已经有保司因此放弃了此项业务。“我们公司很多年前就放弃了这个业务，并且在去年解散了相应部门。”国内某头部保司人士透露。

2

追回越多，提成越高？

比起第三方参与到飞检中，医院更在意的是另一件事：部分省份开始按照追回金额比例，对第三方公司进行绩效奖励。

陕西省医保局在2026年度飞行检查第三方服务招标公告的采购需求中明确，第三方服务费包括基本服务费和绩效奖励两部分。其中，基本服务费为招标时固定报价，一次性打包付费，不因人数或天数变化而增减；绩效则根据被检查机构最终上缴违规基金本金数量，进行绩效奖励，最高不超过30万元。以三级医院为例，追缴金额超过300万元的部分，按5%的比例对第三方公司进行奖励，一级和二级医院的奖励计算起点则为50万元和100万元。

这并非2026年的新动作。早在2022年，陕西省医保局、省财政厅就联合印发《向社会力量购买医保基金监管服务办法（试行）》（以下简称《服务办法》），明确了这一付费方式。在落地执行层面，至少在2025年，招标采购需求中已明确采取这一付费方式。

但《健闻咨询》了解到，全国大部分地区均采用固定费用制，即第三方服务费在招标时已经确定，和查出多少问题、追回多少基金无关。

“据我所知，除了陕西之外，基本没有其他省份采取提成制。”方力说，部分地方早期的小型飞检项目曾试过提成模式，但因“是否符合法律和政策规定”的质疑声不断，已经逐步取消，而且国家层面也并不鼓励这种做法。

“目前我只看到陕西这么做。”李念也表示，另有一个省份曾以绩效提成的方式向她询价，被她断然拒绝。“我认为这个机制是有问题的，可能导致飞检行为变形，最终受影响的还是患者，对整个行业都不是好事。”

她猜测，采用“固定加提成”，可能是因为招标方预算有限，基本服务费无法覆盖第三方公司的成本。

陕西省出台的《服务办法》也规定，基本服务费中的人均日薪为400元，和《健闻咨询》了解到的市场行情存在一定差距。

医院担心，按追回金额提成会导致第三方公司飞检行为变形，对医药机构进行过度检查。

这种担心并非没有依据，有不少医院反馈，飞检中存在任务指标。一家三甲医院医保办主任陈奇就曾遇到过类似情况，“飞检工作人员和我们说，他的任务指标要完不成了。”言下之意是，飞检组需要查出更多问题完成任务指标。

一位飞检专家也表示，部分地区存在向飞检组下达要求，必须查出机构存在严重问题的情况。“那个地区医保基金穿底，本来正常飞检是两周，但两周内没有查出严重问题，整个飞检延期了一周多，最后终于查到一个骗保的严重问题。”

如果延期仍无法完成任务，飞检组还可以将一些模棱两可的违规问题纳入监管范围。

上述飞检专家曾对南方一家社区医院进行飞检，可医院管理规范，不存在违规问题。“常规问题已经找不到，后来找了一个什么问题呢？他们医院请了一个外院专家，飞刀做腹腔镜手术。按手术分级管理规定，一级医院不能做三级手术。”于是他做的所有手术都被认定为违规。

尺度松紧，是每一次飞检大家都必会讨论的问题。行业里流传着一句话，“医院多多少少都有一些问题，想查出来很容易，全看尺度松紧。”

好在最终控制权还是在身为招标方的医保部门，作为执行方的第三方公司决定不了尺度松紧。”这位专家说，飞检组负责查问题，后续“是否处罚、怎么处罚，都由医保部门决定”。

3

飞检任务加重了

“今年业内普遍觉得飞检任务特别繁重，很多天天人在外边飞检。”方力认识的一些第三方公司，从夏天一直忙到现在，他说，往年第三方公司1~2个月差不多就完成了全年的飞检任务，今年可能得3个月。

飞检任务加重了，几乎是一种集体的体感。

过去的年度例行飞检采取抽检制，检查大多由医保干部带队，翻病历、查费用清单。如今的年度例行飞检强调，5年内全覆盖，医院早晚会轮到；检查方式也变成先筛查出疑点数据，再由多领域专家进场进行针对性核查。

以省级飞检为例，过往年度飞检覆盖所有地市，但不会覆盖每个地市的所有医院。

“一般会抽取当地医保结算额前3名的医院，同时将3年内被国家或省里飞检过的医院排除在外。”方力说，同时会抽取在自查自纠环节，退回医保资金较少的医院，进行飞检。

但今年印发的《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年~2030年）》则明确强调飞行检查对医疗机构全部覆盖：5年内，省级飞检覆盖所有县，重点覆盖三级医院和部分医保基金使用量较大的二级医院；市县医保部门对辖区内定点医药机构现场检查全覆盖。

除了例行年度飞检之外，飞检还有专项和“点穴式”两种模式。

专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈的医保违规问题。今年初，媒体曝光湖北部分精神病院存在骗保行为，国家医保局随后发文要求各省将精神病院列为本年度专项飞检的重点对象。

“今年襄阳的事情发生后，全国所有精神病院都被要求自查自纠，精神学科也成为飞检重点之一。”李念表示。

“点穴式”飞检则指根据大数据筛查异常、举报投诉问题等线索，对医院开展短平快检查。2024年，无锡虹桥医院被曝光骗保后，国家医保局派出飞行检查组进驻，即属此类。

点穴式飞检的线索，很大程度上来自智能监管系统日常发现的异常数据。国家医保局去年曾通报一起具体案例：某医院出现百余名男性患者使用“宫腔镜”的结算记录，飞检进场后发现是医院将“输尿管镜”编码与“宫腔镜”编码混淆，导致地方代码关联错误，医保系统由此生成异常记录。

年度飞检同样依赖智能监管系统在海量数据中发现疑点。

“进院之前，第三方公司先跑一遍数据，寻找疑点，再针对性地检查。”方力说，飞检不再是到医院后盲目翻病历，而是根据数据线索锁定重点问题，再进行现场核查，也就是说“检查人员进门前，已经知道医院哪几个病人、哪几项收费、哪一类手术可能有问题”。

“国家飞检最喜欢的就是把自审数据拿过来输出疑点，当作线索穿透到病历、医嘱、收费甚至进销存的原始数据。”一位审计专家表示，“现在大数据特别强，用全国的数据一整合，很多疑点问题就出来了。”

飞检中发现的问题，又会内化为审核逻辑，反过来完善智能监管规则。飞检与智能监管系统相互校验、彼此喂养，正在重塑整个医保监管的形态。

另一个变化发生在飞检队伍当中。

方力还记得，国家医保局成立前，医保基金检查更多由系统内部人员完成，“没有现在这么正规”。

如今的飞检强调多学科人才各司其职。一支飞检队伍通常10人左右，由医保部门工作人员担任领队，负责政策宣讲、协调当地医保局。此外还需要各领域专家，以云南省医保局招标采购需求为例，每个飞检小组至少配备3名医学专业人员、3名财务专业人员和5名计算机信息专业人员。

其中，医疗专家需要能看懂病历，又了解当地医保政策，能结合具体病例判定到底是否存在违规；财务专家能够对医院财务进行分析和总结；计算机信息专家则一般是第三方公司工作人员，需要具备大数据分析能力，同时了解医保信息系统。

飞检正在越来越专业，但在医院里时而听到“飞检任务和指标”等相关表述，依旧令人不安。

作为三甲医院医保处主任，陈奇最后说：“飞检到底是为了处罚，还是为了帮助医院规范？这已经是不得不讨论的事实。既然讲规则，我们希望规则更加公开透明。”