这家大三甲医院骗保近1亿元，国家医保局出手了

本文来自微信公众号：健识局 （ID：jianshiju01），作者：张铃，原文标题：《国家医保局震怒！顶级大三甲骗保近1亿》，题图来自：视觉中国

4月20日，国家医保局罕见地发布了一份情况通报：

2017年1月到2020年9月期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元。

国家医保局通报

同济医院是全国综合实力前十的明星医院，也是2020年武汉疫情期间的本地救治主力，两个院区当时一共收治了3500多名新冠重症、危重症患者，是收治重症最多的定点医院。

这样一个华中地区的顶级明星大三甲，竟成为巨额骗保案的主角。

4月18日，武汉市医保局已经通报此事，并对同济医院处以5925万元罚款、暂停骨科8个月涉及医保的医药服务。

令人寒心的是，同济医院的问题不止于骨科。根据国家医保局通报，飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。

也就是说，仅在过去一年，华中地区的这家顶级大三甲就骗保近亿，成千上万的湖北乃至周边患者被敲骨吸髓，当地居民缴纳的医保基金也惨遭欺诈。

国家医保局罕见专门通报，骨科负责人疑被带走

目前，连退回医保基金带罚款，同济医院已经交了超过8200万元。

4月19日，同济医院发布《同济医院关于骨科以不实耗材品规信息违规结算造成医保基金损失相关情况的处理》，称对处罚决定“完全接受，坚决整改”，将按照国家医保局和省市医保局的要求，严肃处理涉事人员。

同济医院回应

健识局获悉，2022年3月，有业内人士提起举报，随后，国家医保局联合国家卫健委、市场监管总局等，组成高规格调查专班进行飞行检查，重点调查同济医院植入体内的骨科耗材医保结算价格。

据上游新闻：同济医院以次充好，例如植入体内的钢板是200元，医院却写成600元，患者承担更多，医保基金损失也更多。

知情人士向健识局透露，举报人可能为某骨科耗材厂家员工，“别的医院没查，说不定也有”。

需注意的是，同济医院被处以的5900多万元罚款，仅仅是针对该院骨科的骗保行为。更耐人寻味的是，2017年1月至2020年9月期间，该院骨科骗保2300余万元，其中包括检查发现的419万元，和自查并主动退回的1916万元。

被查出来、和自查并主动退回，处罚力度大不一样：前者处以5倍罚款；后者属于坦白从宽，罚2倍。

还要指出的是，从国家医保局的表述来看，除了骨科骗保，同济医院在2021年还涉嫌违规使用9107.41万元医保基金。

按照《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，涉及骗保除了退回涉案医保基金之外，还要支付2-5倍的罚款。

也就是说，缴完骨科违规被罚的5925万元，同济医院可能还要支付最少1.82亿元、最多4.55亿元的罚款，罚款总额可能超5亿。

同济医院综合实力长期稳坐全国前十，在业界享有盛誉。“只要还有一口气，赶快赶快送同济”的说法在武汉及周边流传，是很多华中地区患者投医问药的终点站。

根据同济医院的预算方案，2021年同济医院预算收入为119.29亿元。健识局获悉，此类骗保案件罚款一般由全院共同分摊。之后，真正涉事的科室要如何重调待遇，以弥补帮忙分摊的兄弟科室的损失，就是院内的事情了。

除了罚款，武汉市、湖北省、国家三级医保部门都提到，已经向有关部门移送该案问题线索。据上游新闻报道，同济医院骨科负责人已被司法机关带走。

同济医院骨科目前骨科主任和学术带头人是李锋。4月20日，同济医院官网和公众号显示，李锋的专家号仍可正常挂号。

国家医保局表示，为切实保障参保群众就医权益，在同济医院暂停骨科医保服务期间，会有序引导参保患者前往其他医院骨科就医。

套标频繁出现，骗保“零容忍”

同济医院骨科创立于1946年，集医疗、教学、科研三位一体，是国家临床重点专科，湖北省骨科医疗质量控制中心，在国内外都具有很高声誉。

这样的顶级大三甲被通报，业内人士纷纷表示山雨欲来。

4月19日，同济医院骗保事件风口浪尖之际，河南省人民政府发布《焦作市开展打击欺诈骗保专项整治行动》一文，称焦作市将对假病人、假病情、假票据等欺诈骗保违法行为进行严厉打击，聚焦串换药品、高值医用耗材等欺诈骗保高发领域，特别是对骨科高值医用耗材欺诈骗保行为。

河南正是2021年骨科套标骗保事件的发生地。当时郑州六院的骗保手法和同济医院相似：以次充好。在手术中，使用价格较低的医用耗材，替代同类价格较高的医用耗材，植入病人体内。

以次充好的“套标”行为，不仅骗取了医保基金，还让患者花了冤枉钱，还可能有生命健康隐患：替换使用的便宜耗材如果不符合治疗需求，患者可能需要接受二次手术，承受生命健康和财产的双重损失。

2021年9月，郑州六院“套标”骗保事件被列为国家医保局2021年第五期骗保典型案例。

据各路信息披露，郑州六院的举报方除了该院一名医生外，还有器械商。郑州六院副主任医师陈某向器械商索要40%的回扣，器械商表示，要给出40%的回扣只能靠套标。最后，这名器械商成为举报人之一。

郑州六院骗保事件曝光后，武汉同济医院骨科副主任医师关邯峰接受丁香园采访并表示：各大医院虽然都有器械管理流程，但手术室可能存在一些不规范的问题，导致套标有了空间。

没想到，关医生所在的同济医院骨科也有一样的违规操作，涉案金额还郑州六院多出了几十倍，影响也更恶劣。 

套标骗保是近两年频繁出现的新骗术，事实上，骨科耗材在器械招采、出入库等程序上都有严格的流程，这意味着，新骗术涉及的工作人员和科室必然不在少数。

对全国前十的“尖子生”的处罚，展现了主管部门的监管决心。

国家医保局相关负责人表示，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处骗保行为，对涉案定点医疗机构，按照相关法律法规，不仅要处以行政罚款，还要暂停直至解除医保服务协议；涉及犯罪或其他领域有关问题的，还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。

全国前十、明星大三甲又如何？在打击骗保面前，没人有“免死金牌”。

本文来自微信公众号：健识局 （ID：jianshiju01），作者：张铃