赔付压力下，惠民保开始精细化算账

本文来自微信公众号：腾讯财经，作者：袁小丽，编辑：刘鹏，题图来自：AI生成

6月底，上海黄女士在续保“沪惠保”时发现，自己被系统划入了“既往症人群”，原因是她在2025年做过一次胆囊切除手术申请过理赔，且获赔金额超过1000元。这意味着，在2026年新保障年度内，如果她因病住院，部分医保外自费赔付比例，将从70%降到30%。

黄女士并不是个例。

腾讯财经梳理全国各地2026版惠民保新规发现，今年惠民保正在出现一轮明显分层：一边是对健康体、连续参保者和无理赔人群释放更多激励；另一边则是对既往症、慢病人群设置更细化的认定标准和赔付规则。

这背后，是惠民保在参保增长放缓、赔付压力走高之后的现实调整。曾经“一款产品保所有人”的普惠模式，正在进入“不同人给不同价、不同人按不同规则赔付”的精算运营阶段。

一、参保放缓、赔付高企，惠民保进入“精细运营”周期

惠民保主要是指由地方政府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、居民自愿参保的定制型补充医疗保险产品。自2015年深圳推出首款产品以来，惠民保在2020年前后迎来爆发式增长。凭借低保费、低门槛、不限年龄、不限健康状况等特点，迅速在全国铺开，覆盖超过30个省份，成为基本医保之外的重要补充保障。

但井喷式增长之后，惠民保的发展节奏已经明显放缓。

根据南开大学发布的《惠民保发展模式研究报告2024》，2020年全国惠民保累计超过4000万人次参保，2021年参保人次达到10117万，同比增长近150%；2022年参保人次约为15800万，同比增速下降到56%；2023年的同比增速进一步降至6%，参保人次约1.68亿。另有行业统计显示，截至2025年7月，全国累计参保人次约1.7亿。高速扩张期过后，惠民保新增参保增长趋于平缓，部分城市甚至出现明显脱保。

业内测算，全国惠民保平均参保率约18.9%，部分城市年脱落率达到20%-30%。这意味着，惠民保距离形成充分风险分散所需的高覆盖率，仍有较大差距。

参保放缓的同时，赔付压力也在持续显现。

行业通常认为，惠民保若长期处于较高赔付率水平，留给运营、服务、风险准备和再保险安排的空间会被明显压缩，产品可持续性承压。公开数据显示，2023年惠民保平均赔付率达78.83%，部分地区超过90%，其中，上海沪惠保等高参保、高赔付城市，长期处于较高赔付率区间。

图源《惠民保发展模式研究报告2024》

众托帮联合创始人兼总经理龙格向腾讯财经表示，“这不是普通的市场波动，而是典型的‘死亡螺旋’前兆——健康体持续退出、带病体持续留存，风险池结构失衡在加速。”

复旦大学许闲团队发布的《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》也显示：截至2025年7月31日，全国累计推出313款惠民保产品，目前正常运营产品为202款。这也反映出惠民保产品出清和存量优化的趋势。

可以说，经过五年扩张，惠民保正在从“铺量扩张”进入“精细运营”。2026版惠民保的多项规则调整，本质上是保险公司在普惠性与商业可持续性之间寻找新的平衡。

那么，2026版惠民保具体变了什么？

二、价格、赔付、权益分层，不再“一刀切”

腾讯财经梳理发现，2026版惠民保的调整主要集中在三个方向：价格分层、健康人群激励、既往症及慢病人群规则细化。

1.价格不再“一口价”

过去，惠民保最突出的特征之一是“人人同价”。无论年龄、健康状况、患病风险如何，居民通常以统一价格参保，享受相对一致的保障责任。

但在 2026版产品中，统一定价模式正在被打破。

一类产品开始按年龄分档定价。例如河北医惠保设置多档价格，0-20岁，21-50岁，51岁以上人群对应不同保费，年龄越高，价格逐级上升。

另一类产品则通过不同版本让用户自选。例如杭州“西湖益联保”设置150元基础版和300元升级版，对应不同保障责任。

还有部分产品将年龄分档和版本分层结合起来。例如“惠闽保2026”推出普惠版和升级版，每个版本再按0-18周岁、19-59周岁、60周岁以上分三档，形成多个价格档位，最低99元，最高199元；“齐鲁保2026”也采用类似模式，共分9档价格，最低19元，最高299元。价格档位不同，对应的保障范围和额度也就不同。

更进一步的是，部分地区开始把年龄与健康状况结合起来定价。山东枣庄、潍坊等地的惠民保产品，先按年龄分档，再针对既往症人群单独制定更高一档保费，既允许带病体参保、带病赔付，又通过价格差异匹配真实风险。

从“一款产品保所有人”，到“一款产品分多档承保”，惠民保正在接受一个现实：不同年龄、不同健康状况、不同保障需求的人群，对应的风险成本并不相同。

2.健康体被激励

与价格分层同步出现的，是针对健康人群和连续参保人群的正向激励。

上海沪惠保对连续参保且无理赔人群推出免赔额递减机制。连续两年投保且无理赔，部分责任免赔额降至1.1万元，连续三年投保且无理赔，免赔额可进一步降至1万元。

深圳惠民保也强化了连续参保激励。将连续3年参保且无理赔用户的医保内报销比例提升至90%，住院自费部分提升至75%；“港澳药械通”免赔额从3.1万元降至2万元，连续参保再降至1万元，报销比例从50%提升至70%。

北京2026版普惠健康保则将特药清单扩容至159种，健康人群特药报销比例从60%提升至65%。成都惠蓉保则对医保自费责任进行分段累计赔付设计，较高费用段对应更高赔付比例。

这类调整的共同指向很明确：用更低免赔额、更高报销比例、更丰富特药目录，留住健康体和长期参保者。

对惠民保而言，健康人群不是可有可无的“低赔付用户”，而是风险池能否稳定运转的关键。一旦健康体认为“不出险就不划算”而选择退出，产品就可能陷入“参保率下降—赔付率上升—保障收紧—健康体进一步退出”的恶性循环。

因此，2026版惠民保一方面继续维持低门槛参保，另一方面也在通过权益升级告诉健康人群：缴费越久、出险越少，次年权益越好。

3.带病体被精细化管理

与健康体激励相对应的，是对既往症、慢病和高额理赔人群的规则细化。

多地2026版惠民保扩大了既往症认定范围。高血压伴并发症、糖尿病伴并发症、心脑血管疾病等常见慢病，在部分产品中被新纳入既往症免责或限赔范畴。

更值得注意的是，部分产品开始将历史理赔记录纳入既往症识别。

以上海沪惠保为例，2026版在原有既往症认定基础上，增加了与既往理赔相关的补充认定标准，如上年度理赔超1000元者自动归入既往症人群，其医保外自费赔付比例从70%降至30%，医保外自费范围内的CAR-T赔付从全额报销降到30%。前文提到的黄女士，正是因此被划为既往症人群。

成都惠蓉保则对连续参保与非连续参保的既往症人群设置不同赔付规则。对于非连续参保的既往症人群，特药责任直接不赔；连续参保的既往症人群则可获20%赔付。

深圳惠民保虽然在部分责任上升级了连续参保权益，但也对部分高额、罕见病相关责任进行了收缩，如把罕见病目录从13种减到了9种，意在控制极端赔付风险。

从价格、权益到赔付规则，2026版惠民保正在完成一轮“三重分层”：价格上，不同年龄、版本、健康状况对应不同保费；权益上，连续参保、无理赔人群获得更低免赔额和更高赔付比例；规则上，既往症、慢病和高额理赔人群被纳入更精细的赔付管理。

不过，规则精细化也带来新的争议。对消费者而言，既往症认定标准越复杂，理解成本越高。一旦历史理赔记录、慢病诊断、连续参保状态都与赔付比例挂钩，产品透明度和告知充分性就变得更加重要。尤其是当普通手术或小额理赔也可能影响次年身份认定时，如何避免消费者在续保时“买了才知道赔少了”，将成为惠民保下一阶段必须面对的问题。

换言之，分层已经成为惠民保应对风险压力的现实选择。但分层之后，惠民保能否继续维持普惠属性，又如何避免风险池进一步收缩，这也是市场更为关注的问题。

三、如何可持续运营？

对于这一轮调整，多位业内人士的共识是：分层并不意味着惠民保放弃普惠属性，而是在参保增长放缓、赔付压力上升之后，对风险与责任进行重新匹配。

浙江大学民生保障与公共治理研究中心兼职研究员马惠良对腾讯财经表示，带病体并未被完全排除在惠民保之外。相反，惠民保的核心价值仍在于“不限年龄、无健康告知、带病可保可赔”。但与早期相比，带病体正在从“同价同赔”转向“可参保、可赔付，但赔付比例和责任边界更细”。

清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心原研究负责人朱俊生也向腾讯财经表示，在多层次医疗保障体系中，惠民保仍承担着填补基本医保与传统商业健康险之间空白地带的关键角色。这一轮价格分档与规则调整，是在“可负担”与“可持续”之间重新寻找平衡。分层是精算回归，不是普惠退场。

在龙格看来，不论是连续参保优待，还是多档定价，本质上都是对逆选择风险和精算缺口的结构性对冲，目的是延缓“死亡螺旋”，但难以从根本上解决逆选择问题。惠民保真正的可持续，仍取决于能否提高整体参保率，扩大风险池规模，同时让健康人群愿意持续留下来。

他建议，在安全合规前提下推动医保与商保数据共享，支撑精准精算和动态调费；同时，扩大医保个账支付、企业团单等参与机制，提高整体参保率，并探索“普惠底线责任+可选升级责任”的分层架构。

马惠良也指出，惠民保要发挥目录外费用保障、创新药支付、健康管理和医保协同等比较优势，而稳定的参保率和持续增长的基金规模，是其真正发挥保障作用的基础。

就在惠民保通过分层来修正风险池的同时，百万医疗险，也在加速迭代。

四、百万医疗险同步升级，倒逼还是互补？

腾讯财经梳理发现，2026年多款百万医疗险产品继续在保额、免赔额、特药责任和续保稳定性上升级。部分主流产品保额可达数百万元，并通过0免赔版本、阶梯免赔、年度共享免赔等方式降低理赔门槛，使小额住院费用也有机会获得赔付。

与此同时，长期保证续保已成为百万医疗险竞争的重要方向。如平安e生保、好医保、太平洋蓝医保等主流产品已把续保期锁到20年，在保证续保期间，保险公司通常不得因单个被保险人健康状况变化或历史理赔情况拒绝续保，也不得针对个人单独调整费率；部分创新产品甚至试点重疾终身续保。

此外，保障边界也在拓宽。2026年百万医疗险不再局限于基础住院医疗，保障范围覆盖外购特药、罕见病用药、CAR-T细胞治疗、海外新药、康复护理等全链条场景。同时，住院垫付、就医绿通、重疾专案管理等增值服务日趋完善，形成“费用报销+就医服务”的完整保障体系。

更值得注意的是，部分创新产品还适度放宽健康告知，针对“三高”、结节等常见慢病开放投保，尝试覆盖一部分轻症或慢病人群，“这也体现出商业健康险市场希望扩大覆盖面的趋势。”

“但百万医疗险的前提仍是健康告知和核保。它可以通过更高保额、更完整责任、更成熟服务吸引健康人群，却很难替代惠民保覆盖高龄、慢病、既往症和被传统商保拒保人群的功能。”

朱俊生认为，两类产品并非相互替代，而是形成互补关系。百万医疗险依托健康告知筛选客户，主要服务于具有一定支付能力、能够接受健康核保的人群，用“风险对价”维持产品的良性循环；惠民保则以低门槛和广覆盖为特点，重点解决部分年龄较高、健康状况较差、难以购买传统商业健康险人群的保障需求。

龙格也表示，百万医疗险0免赔、长续保和责任扩展，是在商业精算基础上吸引健康体；惠民保的控费和责任细化，则是在低保费、宽准入条件下的被动平衡，二者方向看似相反，但逻辑自洽。

“惠民保的不可替代价值在于不限年龄、无健康告知、带病可保可赔，即使赔付比例有所降低，仍然是高龄、慢病、既往症人群少数可获得的大病医疗补充通道。”龙格补充道。

也正因为两类产品的准入逻辑和保障边界不同，消费者在配置医疗保障时，不能简单比较价格和保额，而应先看自身健康状况、核保结果和实际保障需求。

五、惠民保还是百万医疗险？不同人群怎么选

惠民保和百万医疗险的此消彼长，让不同人群的保障选择路径更为清晰。

对于60岁以下、身体健康的群体，业内专家普遍建议，优先考虑长期保证续保的百万医疗险。毕竟相比惠民保，百万医疗险通常保额更高、责任更完整、服务体系也更为成熟，可以作为大额医疗支出的主要风险转移工具。

如果预算充足，这类人群还可以再叠加一份惠民保，作为特药、罕见病用药等保障的补充。

对于有小病史、轻度慢病，但仍有机会通过核保的人群，可以先尝试百万医疗险的智能核保或人工核保。如果能够正常承保或仅部分除外，百万医疗险仍可作为主力保障；如果被拒保、加费较高或责任除外较多，则应优先考虑配置惠民保。

对于年龄偏大、已有慢性疾病，存在既往症，或因健康状况等原因无法投保传统商业医疗险的人群而言，惠民保仍然具有不可替代性。

龙格指出，特别是65岁以上的老人、被百万医疗险拒保或除外的既往症及慢性病患者，以及低收入群体，惠民保往往是基本医保之外少数可获得的大病兜底保障，也是防止因病致贫的最后一道防线。即便2026年部分产品的赔付比例和责任规则有所调整，对这部分人群来说，依然不应轻易放弃。

朱俊生指出，在商业健康险分层时代，百万医疗险侧重满足“高质量保障”需求，惠民保则承担“广覆盖保障”功能，二者各有所长、互为补充，共同构成商业健康保障的多元格局。

本文来自微信公众号：腾讯财经，作者：袁小丽