尿液之谜：中世纪是如何观尿医病的？

唐代医学著作《外台秘要》中记载，“消渴者……每发即小便至甜”，所谓消渴，泛指以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的疾病。不论是唐代孙思邈《千金翼方》、明代李时珍的《本草纲目》等书都记载了多种和人尿有关的药方。显然许多中国古代医生是尝过尿液的，只不过没有采用玻璃容器的记载。

在欧洲17世纪，尼德兰画派的很多作品中都有关于医生验尿的主题，比如，我们可以看到，画中的医生右手持尿瓶透过光线在观察患者尿液，左手似乎在给患者把脉。再比如下面这幅戴维·特尼尔斯二世（David Teniers II）绘制的正在验尿的乡村医生，旁边站着提供尿液的农妇，正一脸愁容地等待着医生给出诊断。

本文来自微信公众号：利维坦 （ID：liweitan2014），作者：Katherine Harvey，编译：Rachel，题图来自：《权力的游戏》

“卷心菜绿”“粗粉状颗粒”……这是中世纪手稿中对于尿液颜色和浓稠度的描述，凯瑟琳·哈维（Katherine Harvey）在本文中探讨了验尿法的复杂性，探究医生如何通过观察人体的液体排泄物来窥测病人的性史、疾病和预测死亡。

木刻版画，上面刻着尿罐图案和对尿液颜色的描述，纽伦堡市医生乌尔里希·皮德尔（Ulrich Pinder）私人出版，1506年。© wellcome collection

13世纪中叶，一位弗兰德的圣方济各会士威廉·卢布鲁克（William of Rubruck）来到了蒙古帝国。他此行主要目的是传教，但同时也为法国国王路易九世带回了一份丰富多彩的旅行记录，介绍了蒙古地区和那里的居民。在他所记录的奇闻异事中有这么一条：当地医生虽然医术高明，知识渊博，但却从不检验病人的尿液。

对于现代读者来说，强调这一点似乎有些奇怪。但在当时的法国，验尿（检查病人的尿液并给出诊断、进行预后）却是一名医生最重要的技能之一。几乎所有医生都会验尿，验尿的罐子也因此成为中世纪晚期医生的身份标识，他们通常被画成举着罐子检查尿液样本的形象。

尿罐既用来纪念像圣葛斯默（St Cosmas，圣人医师）这样的杰出人物，也用来惩罚像旺兹沃思的罗杰·克拉克（Roger Clerk of Wandsworth）这样的江湖骗子。1382年，他因为向穷人出售无用的“土方”而被判有罪，而他本人既无医学知识，也没有受过专业训练。这个败坏医学名声的骗子坐在一匹没有鞍的马上被带到刑场，“一个尿罐挂在胸前，一个挂在背后”，实在可笑至极。

讽刺作家取笑医生痴迷于这种有味道的行为（彼得拉克有一句著名评论，称教皇医生面色苍白、身体瘦削，因为他们“在晃动的夜壶里翻找不停”），在手稿旁注和14世纪早期约克大教堂的彩色玻璃上，我们都能看到猴子医生检查尿罐的滑稽图像。

中世纪医生对病人的尿液感兴趣是因为它能直接显示身体的体液状态。在17世纪威廉·哈维（William Harvey）发现血液循环之前，医生认为消化的主要目的是将食物转化为血液，血液不断被消耗，因此必须在病人晚上睡觉的时候进行补充。

消化是一个复杂的过程，包含多个阶段，会产生尿液等各种各样的废物，从中可以追踪参与消化过程的器官的情况（包括胃、肠、肝和肾），因此，身体太热或太冷，或者体液失去平衡，这些都能在身体产生的尿液中体现出来。

木刻版画，一位医生正举着一个尿罐对着灯光检查疾病的“成因和迹象”，出自西班牙作家巴特洛迈乌斯·安戈里克斯（Bartholomaeus Anglicus）《物之属性》（De proprietatibus rerum）手稿，约1494年。© bdh-rd.bne.es

纽伦堡艺匠米歇尔·沃尔格穆特（Michel Wolgemut）工坊制作的木刻版画（约1493年），描绘了医生检查尿液的场景，用于《纽伦堡编年史》的各种手稿中。左图：意大利医生詹蒂莱·达·福利尼奥（Gentile da Foligno），他曾在帕多瓦和博洛尼亚受过训练；右图：以撒·本尼米兰（Isaac Benimiram），所罗门之子。© wikimedia

验尿法由来已久，至少可以追溯到古巴比伦时期。古代医学权威也对此进行了广泛讨论，他们的著作构成了许多中世纪医学实践的基础。《希波克拉底格言》（Hippocratic Aphorisms）中就有根据尿液进行诊断和预后的建议，比如，“尿液无色属非正常现象，脑部疾病患者的尿液常常如此”，还有“发热患者尿液中出现粗粉状颗粒意味着患者有长期疾病”。

几个世纪以来，关于尿检的文献大量出现，中世纪后期大学医学教学大纲——论文集《医术》（Articella）中就包括了艾萨克·朱迪厄斯（Isaac Judaeus）的《尿学论文集》（Liber Urinarum，成书于9世纪）以及科尔贝尔的贾尔斯（Giles of Corbeil）的《尿学》（De urinis，约1140—1220年）。由于验尿法可以用图示表示，执业医生通常会使用插图作为参考：这些资料被大量保存下来，可见验尿在中世纪后期的欧洲是一种被广泛使用的医疗手段。

最典型的一个例子为藏于牛津大学博多利图书馆的一份手稿（书架号MS Savile 39），其中有一张14世纪末期的环形图，20个标有说明的尿罐排成一圈，颜色由白到黑、深浅不一。根据含义不同，尿罐被分成不同类别，比如四个微微泛红的金黄色样本表示消化良好，而三个颜色非常深的表示性命垂危。

有些作者对颜色的描述更是天马行空。在15世纪末期一本杂记中，有一份尿液样本的标注是“卷心菜绿”。另一篇更加广为人知的专著中描述道：“（这是）一种由坏疽导致的黑尿，这种黑色就好像抛光的黑牛角或乌鸦的羽毛，或者像埃塞俄比亚人的肤色。”

用人们熟悉的事物来作比较可能是为了帮助医生区分非常相似的颜色，弥补图案显色不足的缺点，因为显色度更多取决于颜料的好坏，而非科学准确性。

尿罐环形图，出自MS Savile 39，约1387-1400年。© digital.bodleian.ox.ac.uk

拉丁文和法文医学杂记《斯隆1313》（Sloane 1313）的内页，详细解释了尿液颜色，约1500-1600年。© bl.uk

许多医学专著认为，尿液有分层，因此在一些插图中，尿液有着非常明显（用夸张这个词来形容也不为过）的颜色分层，比如红色尿液最上面的一层呈薄荷绿，或橄榄色尿液上有一圈橙色。如果最上面的一层特别厚，可能意味着病人有头痛之症；如果尿液起沫，那么意味着“气体进入尿道、腹部胀气或者有肺部疾病”。

医生还需要观察尿液中间层是否浑浊，病情严重与否可据此判断。尿液底部最有可能看到沉淀物或是悬浮物。一些文章特别强调尿液中的杂质，比如15世纪早期医学杂记中记录的这对尿罐，一个里面能看到血滴，另一个能看到颗粒悬浮物。图上的文字向我们解释了这些不祥征兆的含义：尿液中有血滴表明脑后静脉破裂，小颗粒“代表着肾内结石并伴随疼痛”，也就是肾结石。

医学杂记《斯隆7》（Sloane 7）的手稿，这里展示了尿液的分层，包括不同的颜色和颗粒物，约1400-1425年。左图的标记为“kyanos”，即蓝色，右图的标记为“inopos”，即酒红色。© bl.uk

为了正确地解析病人尿液，有经验的医生不会简单地将尿液样本与图片进行对比，而是结合自己丰富的知识（实践经验和理论知识）来判断病人最有可能的情况是什么，以及病情会如何发展。令人惊讶的是，这些往往是通过异地操作完成的，病人无比信赖尿检，许多人看病往往就是把尿液样本寄给医生，医生进行检验后再把结果寄回给病人。

1334年，阿拉贡的维克镇和蒙卡达镇同意共用市政雇佣的一名医生，尽管两地相距约60公里。被指派的医生名叫罗蒙·阿迪（Romon Ardey），他住在维克镇，但却需要负责两个镇居民的尿检。这种看病方法也不仅针对那些没有钱请医生的穷人，富人也同样如此，比如，1480年，艾格尼丝·斯通诺夫人（Agnes， Lady Stonor）“把自己的尿液寄给了德沃特医生，让他检验并诊断”。德沃特医生的诊断结果并未留下来，但第二年艾格尼丝·斯通诺夫人就去世了。

并非所有人都认同验尿法。最权威的验尿专著之一的作者艾萨克·朱迪厄斯（Isaac Judaeus）说：“愚蠢的人才会在没有见到病人的情况下，仅凭尿液就做出预言，诊断疾病，预测病人是否会死亡，以及做出其他愚蠢的行为。”

《健康花园》（Hortus Sanitatis）的验尿插图。© Science Photo Library

采用尿检的医生应该尽可能多地了解病人的情况，以避免像巴黎著名医生纪尧姆·布歇（Guillaume Boucher）那样闹笑话。他在检查一个病人的尿液后笃定地称病人是一位有胃病的男士。寄送的包裹的人哈哈大笑，因为对方其实是一名女士。在某种程度上，为了避免这种尴尬的情形，受过大学教育的医生越来越多地认为“床边医学”更加科学，医生能够进行身体检查（观察脉搏等其他迹象，检查汗液和粪便等其他排泄物），并且询问病人的症状。

医生还能够通过床边医学炫耀自己的知识和技能，维护自己的名声，而大多数人都热衷于此，以证明自己比同行更加优秀。可以说，当着病人及其家人、朋友或仆人的面检查尿液样本尤其能实现这点，因为验尿过程简单明了，但却令人印象深刻。

最理想的采尿时间是早晨，病人睡醒后在空腹状态下排出尿液，尿液需要静置几个小时，期间要避免阳光直射和高温，否则尿液成分会发生变化。医生通常会把验尿放在出诊的最后一个环节，这时他会把尿罐举到灯光下仔细观察一番，举止略显浮夸。

根据12世纪一份手册建议，“当你长时间观察尿液时，你会注意它的颜色、质地、量以及成分，从这些信息中判断出病人得了什么病......然后向那聚精会神听你说话的病人承诺能够治好疾病。”

法国细密画，描绘了寻医问诊的场景，其中一幅描绘了医生在检查尿罐（右上）的情景，约1300-1325年。© bl.uk

木刻版画，尿检诊断图，纽伦堡市医生乌尔里希·皮德尔私人出版，约1506年。© luna.folger.edu

一位熟练的医生可以根据尿液样本识别出一系列疾病。根据科尔贝的贾尔斯所著的一部有影响力的专著，尿液中有未凝固的血液表明病人肾脏有问题，特别是在伴有疼痛的情况下；“尿液呈铅灰色并带有明显的小颗粒说明呼吸系统有问题”；而尿液中有白色微粒则说明有痛风症状。

尿检对于诊断麻风病尤其有效，因为人们认为麻风病的直接生理原因是肝脏功能失常，而肝脏是消化过程的中心器官，出了任何问题都可以从尿液中看出。1456年，诺维奇大教堂修道院的修士理查德·沃尔舍姆（Richard Walsham）疑似感染了麻风病，院长让几位医生检查了他的身体和尿液以确认他没有患病。

中世纪的人还相信，验尿可以揭示一个人的死亡时间，让他有准备地度过人生最后的时光。1087年，征服者威廉一世（William the Conqueror）不慎坠马，遭受了严重的内伤。根据马姆斯伯里的威廉（William of Malmesbury，约1090-1143年）所著的编年史，他的医生“检查了他的尿液并预言他命不久矣”，这使得他有机会在弥留之际接受最后的仪式，并把身后事安排得井井有条。

1214年，圣奥尔本斯的修道院院长约翰怀疑自己得了绝症，就自己检查了尿液，寻找“他所知道的小而隐秘的死亡征兆”，并正确预测了他只能活三天。修道院的编年史作者钦佩地写到，约翰“在医学方面颇有造诣，经常为其他人……做出这种准确无误的预测”。

诺曼底公爵约翰卧床不起，医生正在检查他的尿液，约1380-1400年。© bl.uk

尿液可以预测生命的终结时间，也能作为孕育能力的测试工具。著名女性医学书籍《特罗图拉》（Trotula）建议丈夫和妻子都应该各自在一罐麸皮中小便，十天后，如果其中一方的罐里发出臭气，长满虫子，那就说明这一方是不育的。根据一本广为流传的中古英语验尿法文章汇编《尿罐》（The Dome of Uryne），验尿法可以测出一个女人在性交后是否怀孕：如果她的尿液是清亮的，那她就怀孕了，如果是浓稠的则没有。怀孕几个月后，孩子的性别也可以通过母亲尿液的浑浊度判断出来。铅灰色的尿液则意味着流产。但不是所有医生都愿意采用这种方法。一个聪明的医生如果怀疑一位女性病人故意要堕胎，那他会拒绝验尿。

尿液还可以揭示一个人的性史。“贞洁处女”的尿液“色白而纯净”，而且因为她的子宫和阴道狭窄紧致，尿液呈涓涓细流状。（显然，人们很容易将尿道和阴道混为一谈。）而如果“一位女性的尿液浓稠，那说明她很不检点”。男性的尿液也同样能说明问题，因为尿罐底部的精液可以证明他最近有过性行为。

12世纪中叶，韦芒杜瓦伯爵拉尔夫（Ralph， Count of Vermandois）在迎娶第三位妻子后不久得了重病，医生告诉他要禁欲。但当医生检查伯爵的尿液时，他发现伯爵没有遵循医嘱，并正确预测拉尔夫伯爵将在三天内死亡。

拉夫尔伯爵的不幸遭遇凸显了尿检的另一个潜在问题：病人忽视或不信任他们的医生。有人甚至故意用尿液测试医生的医术。虽然拉齐（Rhazes）和阿维森纳（Avicenna）等著名医生（两人在中世纪的西方都享有盛誉）十分推崇尿检，但欧洲医生很少出于医学原因闻或者尝尿液。即便如此，出于谨慎，他们还是应该闻一闻，因为不听话的病人有时会用白葡萄酒或其他淡黄色液体来充数。

这里有一个有趣的例子。1000年左右，巴伐利亚公爵向著名的僧侣医生诺克（Notker）求医时提供的尿液不是他自己的，而是一名怀孕女仆的。一番检查之后，诺克跪倒在地，赞美上帝并宣布：“一周之内，上帝将创造一个闻所未闻的奇迹，公爵将生下一位儿子！”不久之后，女仆生了一个男孩，而公爵则派信使带着他自己的尿液样本送到了诺克医生那里。

波斯医生拉齐正在做尿液检查，摘自克雷莫纳的杰拉德（Gerard of Cremona）著作的手稿，约1250-1260年。© wikipedia

从理论上讲，病人也可能成为尿检的受害者，在《十日谈》的一个幽默故事中，卡兰德里诺（Calandrino）的朋友们与一名医生合谋骗他让他相信自己怀孕了。但总的来说，尿检需求旺盛，而且病人也很信任它，因为它似乎以相对较少的费用提供了客观无疑的诊断。1315年，当阿拉贡国王海梅二世（Jaume II of Aragon）下令关闭巴塞罗那犹太区（位于加泰罗尼亚，译注）的一条街时，他特赦医生维达尔·鲁昂（Vidal Rouen）可以不用关门，因为“许多人要带着病人的尿液来咨询，请他给出意见”。该地区的其他镇子也雇佣了医生专门来给人验尿：1316年，Castelló d’Empúries（加泰罗尼亚的一个小镇，译注）雇佣了卡斯拉尔的亚伯拉罕（Abraham des Castlar），他表示将“观察并评估市民送来的所有尿液”。

事实上，尿检供不应求，仅靠受过高等教育的医生来验尿完全无法满足旺盛的需求（且这类医生既稀缺又收费高昂），许多病人因而转向了非专业人士。15世纪中叶，英国埃塞克斯郡的约翰·克罗菲（John Crophill）除了在当地当法警，同时也会给人看病。约翰·克罗菲显然没有接受过大学教育，几乎是自学成才，他的常用书包括两本有关尿液的书籍（以及其他有关放血和占星术的书），另外还有一份名单，上面都是他做过尿检并给过治疗方法的病人。

在一岸之隔的法国，雅各巴·菲利斯（Jacoba Felice）也提供类似服务。她是一名无证女医生，1322年遭到巴黎医疗当局的指控。她主要的客户都是女性，其中一些回忆说，她“用外科医生和内科医生的方法不断检查她们的尿液”，并且男医生治不了的病，她都能治好。而在18年前，也就是1304年，瓜劳拉·德·科迪内斯（Gueraula de Codines）也在巴塞罗那面临类似的指控，她坚称“她可以从病人的尿液中诊断出疾病”，这是“某个外国医生”教给她的。显然，她惹上的官司并没有吓退病人，三年后，她再次站在法庭上，称她的验尿技术特别受欢迎，很多人都来向她咨询。

《医生》，展示了一名医师正在观察玻璃容器中的尿液。格里特·德奥（Gerrit Dou），1653年。© Wikimedia Commons

大约在1500年之后，医生不再那么相信尿检，部分原因是验尿法逐渐成了庸医的代名词。但即便如此，病人对这种廉价、方便、“可靠”的医疗手段依然热情高涨。的确，尽管尿检不再被视为一种万能的诊断工具，但也由此发展出了新的尿液分析方法，直到今天，尿检也仍是医学领域不可或缺的一部分。

尽管21世纪的人们有现代医疗方法可供采用，如通过孕激素试验判断是否怀孕，尿液颜色仍然被用来诊断像卟啉症之类的疾病，而血尿和/或混浊尿仍然被视为肾结石和感染的征兆。尽管中世纪的人们对尿液的理解存在严重错误，但用尿液诊断疾病的做法广受欢迎，经久不衰，说明病人和医生都希望有可靠的测试方法来提供客观诊断。

另外，这也提醒我们，古代医学实际上并不像现在人们的刻板印象中那般荒谬，相当一部分内容是合理、系统且科学的。

原文：publicdomainreview.org/essay/troubled-waters

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