半年“赔”了1000亿，这家公司为何更稳了？

30-50岁，是保险理赔的高峰期，趁年轻买几份保单先供着，这几乎是所有人投保的共识和初衷。但现实不是这么简单，投保第一步，了解理赔细则后，才是焦头烂额的开始。

保险是一份对未来的保障，买了保险后能有个好赔服务，是所有人最终决定购买保险的共识。如何解决投保人的担忧，做好理赔服务，是所有保险公司要建立的经营准则。

要做到这一点，需要保险公司提升整体的服务意识，去不断改善与之相关的细节。赔付金额、赔付率和赔付时效，都是衡量的指标。

今年上半年，市面上39家保险公司（太平人寿和瑞华保险未披露理赔总额）公布了理赔金额，合计数额为968亿元，整体实现较大幅度增长。

中国人寿是其中赔付金额最高的险企，今年上半年的赔付金额为299.5亿元。另外，还有平安人寿、太保寿险2家是为数不多的赔付金额超百亿的险企，二者赔付金额分别216亿元、110亿元。

值得注意的是，中国人寿和平安人寿赔付金额，甚至达到日均上亿元。

8月23日，中国人寿发布2023年半年度报告，报告期内，公司营业收入5535.95亿元，同比增长4.8%，归属于母公司股东的净利润161.56亿元，同比下降36.3%。

上半年，在保险业务强劲增长的同时，公司的业务结构持续优化。保费收入达4701.15亿元，同比上升6.9%，创历史同期新高，保费规模稳居行业首位。

在支出项，今年上半年，公司实现赔付支出1017.01亿元，同比增长39.7%，这是因为寿险业务年金给付增加。其中，寿险业务赔付支出同比增长53.1% ，健康险业务赔付支出同比增长17.8% ，意外险业务赔付支出同比增长19.3%。

理赔问题一直是投保人和保险企业之间的“拦路虎”，但双方必须要破除障碍，建立信任的桥梁，把复杂的事情简单化。

理赔服务，从被动到主动

在日常生活中，索赔和理赔的过程被统称为保险理赔。而保险理赔程序启动的前提是确定保险事故，而保险事故又受到合同约定的责任范围限制。

所以，保险理赔不是一个简单的从0到1的完成过程，这中间需要一系列繁杂的程序，也会出现极多纠纷。

国家金融监督管理总局公布的保险公司消费投诉数据显示，2023年第一季度，监管部门处理消费投诉总量26188件，同比下降1.3%，环比上升18%。其中，理赔和销售纠纷仍然十分突出。

面对这个让投保人和保险公司共同头疼的问题。国内的保险公司也一直都在尽力去解决。上述投诉数据显示，已披露数据的前10名保险公司中，有8家公司在2023年第一季度投诉量同比均有所下降，其中就包括中国人寿。

今年上半年，中国人寿寿险公司赔付件数为1009万件，日均赔付5.57万件。赔付金额高达299.5亿元。在获赔率方面，中国人寿寿险公司理赔获赔率高达99.7%。

这些数据背后，是中国人寿在主动面对问题，推动问题解决。

以往，保险理赔服务的传统模式是客户申请，一般流程是，等到客户出院了，将拿到资料整理好上交给保险公司，再默默等待核赔结果。这个过程，被保险人会感到强烈的被动感。

中国人寿不断改进这种情况，让“被动”服务变得更加“主动”。

理赔直付模式是一种解决办法，运用智能化手段，去实现远程快速理算和支付。

先让社保、医院和第三方数据直联，再根据保险理赔服务场景，然后在依法合规的前提下，通过与医保、医疗机构等单位合作，让客户出险后无需申请理赔，主动为客户提供理赔案件快速处理、保险金快速给付。

这是让理赔变得更顺畅的一种新型理赔服务模式。2023年上半年，理赔直付服务客户超341万人次，同比提升50%，赔付金额超24亿元。

新模式下，中国人寿推出了一些“前置提醒”服务。比如“电子票据省心赔”服务，当客户在就医结束后，能及时收到医疗电子发票。

在客户商保报案、医疗费用数据传输等多项流程中，客户都不再需要换开纸质票据、前往保险公司，就可以一站式实现出险就诊到保险索赔的服务接续。

让传统的客户被动申请等待理赔，转变为保险公司的主动式理赔，这都有相应的数据进展。

2023年上半年，中国人寿电子发票理赔件数超179万件，赔付金额超21亿元，整体理赔时效提速达三成，仅0.26天。同时电子发票报案提醒理赔件数超27万件，赔付金额超2亿元。

理赔究竟如何提速？

理赔纠纷中，常常发生的故事是，被保险人交了资料很久，却没有得到保险公司的回复，不知道等待的期限还有多久，有的人甚至发生事故一两年才理赔报案，不知道有没有过期。

面对理赔过程中的突出问题，扩大理赔规模和推出创新理赔服务能解决一部分矛盾，但理赔还需要更高便捷度，这需要保险公司做出更细致更递进的改变。

理赔时效是影响消费者理赔体验的一个重要指标。如何让处理理赔案件时效率更高，中国人寿的做法是提高智能化。

让金融科技去推动理赔服务，以比人力更强大的智能理算引擎，去提升理赔人均效能。2023年上半年，智能化处理理赔案件超710万件，理赔智能化率超70%。

智能化推动了理赔时效的整体进步。今年上半年的理赔数据显示，各公司平均理赔时效大多在2天以内。而上半年，中国人寿寿险公司整体赔付时效是0.39天，同比提速17%，小额案件赔付时效仅0.16天。

上述提到的理赔直付模式，在部分地区覆盖得更全面，“一站式”处理繁琐的流程，客户出院时即可结算赔款并直接抵扣医疗费，实现出院即理赔的“零时效”服务。

为了提升理赔时效，中国人寿还让申请渠道更多样化。客户可以通过中国人寿寿险APP、官方微信公众号、官方网站、95519联络中心、销售网点及柜面等渠道申请理赔，这打破了地域限制，极大缩短了等待时间。

理赔时效是理赔问题中的一方面，而理赔高发地带的险种理赔问题，一样值得重视。

从行业公布的理赔数据来看，医疗险仍是出险件数最高的险种，也是最实用的险种。其中重疾险一般是理赔金额最高的险种，所以重疾险理赔服务质量，是保险受益人尤其关心的一点。

2023年上半年，中国人寿299.5亿元的赔付金额之中，医疗险赔付金额占比最高。

没有避重就轻，中国人寿2019年就直面了这个问题，推出“重疾一日赔”服务，现在，这项服务有了很大进步。目前覆盖了重疾赔付中占比最高的恶性肿瘤和部分心脑血管疾病。

“重疾一日赔”更快捷。具体说来，对于首次罹患此类疾病、且出险在合同生效两年后的个人保单客户，在提交资料齐全后的一个工作日内，就可完成理赔处理，实现“确诊即可赔”。

数据也有映证。2023年上半年，公司共计为近12万人次客户提供“重疾一日赔”服务，赔付金额超54亿元，“重疾一日赔”在全部重疾赔案的占比同比提升近30%。

近两年，重疾险理赔问题不断解决推进，而依托互联网、大数据、云计算、人工智能、区块链、5G网络等数字技术，快赔、闪赔已经是各保险公司理赔服务的一大亮点。

由点及面的服务改变

针对重难点，有了针对性的解决方案，延伸到更广泛的场景，理赔甚至是整个保险服务都需要更多的改变。

2023年，中国人寿寿险在理赔直付模式、智能化、渠道多样化等改变的基础上，又推出理赔预付服务。理赔预付服务包括住院预付、突发事件预付等，在多场景、多环节为理赔提速。

这能缓解人们的就医压力。今年，刘先生因心血管疾病住院治疗，但治疗期间资金遇到缺口，预付模式解决了他一部分的燃眉之急。

他向人寿的保险专员咨询，人寿的客户专员在了解到刘先生的急难之处后，立即为其申请了住院预付服务，公司接到预付报案后，不到6个小时就完成了资料收集和审核，及时为刘先生送去住院预付保险金1万元。

客户住院期间提前申请部分理赔金，预付模式打破传统医疗险理赔需出院后申请理赔的服务模式。刘先生感受到了现在的保险服务更有了人的温度。

2023年上半年，中国人寿寿险为客户提供超4000次预付服务，预付金额超7400万元。

改变在由点及面的发生。不仅是理赔服务，人寿不断让科技帮助保险行业，在理赔之外的更多服务上，都展现出“人味”。

客服、投保、业务办理等，都有着肉眼可见的服务质量的改善，做到更多服务流程“无接触”“无纸化”，这更可以确保服务“7×24小时”不间断、触达更多环节。

“空中客服”能满足客户不跑腿办理保单服务需要，后来迭代出远程视频服务模式，2020年3月，全国36个省级分公司都开通了“空中服务”能力。

这项服务推出一个月之后，保单服务能力有了全面的提升。在服务流程中嵌入人脸识别、电子签名、OCR、电子凭证等智能技术，支持办理各类保全业务。到了2022年12月底，“空中客服”累计服务客户超过53万人次。

还有更多传统服务因为科技，进入了新通道。

投保服务以智能技术满足客户远程投保需求，可以做到“无纸化投保+空中签名”。在投保环节，人脸识别、智能投保PAD版、智能双录等技术，不断简化客户投保手续。

还有远程双录服务模式、视频调查系统、电子保单及线上回执服务，以智能计划为依托，持续打破空间的限制，实现人们对高效化线上投保服务的需求。

从2020年开始，中国人寿的线上平台注册用户数就开始猛增。截至2022年12月底，其注册用户达到1.29亿，较2019年底增长66.33%。

线上投保的优点是更便捷，保险服务“最后一公里”的难题，在未来还需要更精准智能的技术和更多创新的服务模式，去解决和优化不止于“理赔”的系列问题。