美国“医疗反腐”五十年得与失

全球最大的仿制药企之一梯瓦制药，因涉嫌违反美国《反回扣法》，被美国政府起诉。8月15日，据媒体报道，持续了三年多、原本于9月份审理的梯瓦制药（TEVA）涉嫌“医疗保险欺诈”案件，被推迟审理。

本案最早于2020年在美国马萨诸塞州地方法院提起诉讼。美国政府指控，2006年至2017年期间，梯瓦非法向援助基金和慢性病基金支付了超过3.5亿美元，用于支付患者的共付额（co-payments，即由被保险人与保险公司共同承担的费用）。

美国政府认为，梯瓦靠上述行为将高药价的账单转向了美国联邦医疗保险，后者为此支付了近15亿美元。梯瓦靠上述行为使得Copaxone的药价从1.7万美元涨到8.5万美元。

此案尚未终局，在美国，通过各种形式骗保，在医疗腐败案件中占大多数。除了上述案件中，药企涉嫌通过非独立基金会转移基金，变相骗取联邦医疗保险金，增加销售，有相当比例的医生也参与骗保。

但美国制定了一系列法案、并严格地执法，再加上强大的税务稽查能力等，一定程度上让直接行贿医生这条路走不通。

中国矿业大学廉政研究中心执行主任刘金程对《财经∙大健康》分析，除了适用和其他领域的反腐败制度之外，美国在医药领域的审核和监督特别的严格，宁可效率低一些，也要确保绝对的安全和廉洁。

因此，近年来美国在医药卫生领域暴露出来的腐败、贿赂案件比较少，但在此过程中形成的利益集团，也使得医疗服务市场上存在着大量的低效行为，成为卫生费用居高不下的原因之一。

重罚的威慑

2023年2月，因违反了《虚假申报法》和《反回扣法》，美国明尼苏达州一家销售治疗白内障产品的公司Precision Lens及其所有者，被判处罚金4.87亿美元。

这家企业拥有一个秘密“行贿基金”，专门用于向眼外科医生支付回扣。

“回扣”的形式不限于带医生到专属目的地滑雪、钓鱼和打高尔夫球，经常乘坐私人飞机去观看百老汇音乐剧和重大体育赛事。公司销售代表还以大幅折扣向医生出售飞行常客里程，使他们能够以低于市场的价格展开个人和商务旅行。

审判文件显示，这些行为为该公司带来了数百万美元的销售额，并导致2006年至2015年间，出现了64575份相关的虚假医疗保险索赔。

根据《虚假申报法》，对每项虚假申报处以最低5000美元的民事罚款以及政府所遭受损失金额的三倍。在本案中，最终罚金包括约3.58亿元的法定罚款和额外的1.3亿美元的三倍损害赔偿。

“美国对经济犯罪的处罚力度一直是比较严格的，尤其是对企业经济犯罪，罚到破产、倾家荡产的案例屡见不鲜。”刘金程说。

针对企业经济犯罪，美国最为知名的就是“萨班斯-奥克斯利法案”。这部2002年颁布的法案，实现了政府对市场主体不正当竞争手段的调查规制，另一方面，还延伸覆盖管制到美国公司在海外的商业贿赂行为，同时，跟美国公司打交道的其他商业主体也要受到该法案的约束。

除了对企业的震慑，对个人的处罚力度也毫不手软。

“即便普通医生基本可以维持每年三四十万美元的收入。严重的后果和处罚机制，使得医生很少愿意冒险收取回扣，这会让他们失去原本优渥的收入和生活。”美国宾夕法尼亚大学病理学和检验医学研究副教授张洪涛说。

从1972年起，美国就颁布实施了《反回扣法》，禁止任何回扣形式，如故意给个人或机构提供或支付任何报酬、索要或接受任何报酬的行为。违反者按每一违法行为判处25000美元以下的罚款或５年以下的监禁，或两者并罚。

而根据美国劳工部监察长办公室介绍，根据《民事金融处罚法》的条例支付，接受回扣的医生将面临每次回扣最高50000美元的处罚以及“酬金”的三倍。

此外，违法的医生可能失去再次执业的机会。至少政府也将不再提供任何补助或资金支持，并禁止其参加所有联邦层面的健康项目。即使未被法院最终定罪，违法者仍可能被相关卫生主管部门除名。

更为重要的是，“美国强大的税务稽查能力，使得公民的违规收入无所遁形，医生、政府官员，想要收受贿赂等违规的收入增加，而不被税务部门发现，几乎是不可能的，这也使得直接行贿医生的这条通路几近封死。”刘金程说。

利益团体的博弈

虽然有着一系列的法律规制，但在2010年以前，美国医疗反腐也有着尚未触达的领域。

美国对于联邦医疗保险有关的医疗服务、机构及其医务人员采取了相对严格的规制措施，明确禁止各类金钱或实物回扣以及自我转诊等行为。

但在非联邦医疗保险相关医疗服务中，一些不正当利益往来，或是联邦医疗保险范围内，对企业提供的名义上为“咨询费”“赞助费”“朋友请客送礼”等不直接以开处方为交换条件的利益，则未见相对明确的联邦立法规制。

这些利益交换行为早已受到政府注意，只不过，美国医生和企业利益往来问题上的立法，一直处于政府与医学团体、制药企业团体等利益集团的争执与博弈之中。

早在20世纪50年代起，美国医学会、药品制造商协会就积极反对国会制定医药产品推广及相应利益交换的立法。

1974年，美国国会召开听证会，专门调査医药企业向医生提供可用于兑换礼物的“奖励点数”的产品推广行为，并表示有可能会立法禁止类似行为。

随后两家协会恳求能有机会通过加强行业自律予以治理，可到1989年，协会的行业自律并未起到明显效果，国会再次施压召开听证会，随后行业协会出台了新的行业规范禁止回扣和贵重礼品，但在承认其自身并无强制措施来执行行业规范的同时，仍然强烈请求国会继续依靠行业自律进行管理而非立法。

到2000年左右，美国卫生和公众服务部总督査长办公室宣布可以依据《反回扣法案》起诉企业某些赠送礼品的行为，并将出台关于遵守《反回扣法案》的指导意见。

这一行动迅速遭到了美国医学会和药品研究与制造商协会的强烈抵制。两家协会采取修订行业规范、开展社会宣传、游说等措施，组织医药企业集体反对政府可能采取的规制措施。

在其影响之下，卫生和公众服务部总督査长办公室认为，协会修订行业规范展示出了有诚意的努力，这场交锋也即以企业方的胜利而告终。

清华大学卫生法学院柴月等在其文章中提及，这些所谓的“行业规范”扮演着一种自相矛盾的角色：虽以行业自律的形式否定某些形式的利益交换，却又恰恰以行业自律的制度安排使不少违规违法行为得以规避法律惩处。

面对相关立法停滞不前的情况，更多的立法者和学者开始将“公开透明”视为解决问题的方案。

给医生报酬超过10美元就要上报

在被明确禁止的回扣之外，医药代表常以提供免费旅游、娱乐活动培训、讲课费等名义贿赂医生，某些公司甚至会派医药代表了解的医生处方习惯，以便推销药品。

2010年，随着“奥巴马医改方案”《患者保护与平价医疗法案》出台，《医生酬劳阳光法案》（下称《法案》）将这些存有疑问的利益往来暴露出来。

《法案》要求任何与医生存在利益关系的药企都必须报告下列内容：报酬接受者姓名、企业名称、地址、日期、酬金以及相关的内容。

该法案规定的“酬金与价值转移”被限定在较小额度，如果公司给医生和教学医院的每笔报酬超过10美元或者年度累计总额超过100美元都需上报。

酬金与价值转移包括咨询费、酬金、礼品、娱乐、食品、旅游、教育、科研、慈善募捐、专利权转让费、所有权或潜在投资收益等。

基于上述法律规定，美国近年来相继惩处了多起医生、医疗机构收取回扣的案例。比如日本知名制药公司第一三共，因2004年至2011年期间，邀请多名医生参加同样同一场盛大的晚宴，针对同一主题演讲，并以讲课费的形式给医生回扣，而最终被处3900万美元的罚金。

2015年3月，美国政府公布了一起案件：一名医生在执业期间，把患者推荐到另一家医疗机构接受治疗，并因此收取了2500美元的回扣，这名医生因此被捕后被起诉。

然而，《医生酬劳阳光法案》并非解决医疗腐败的完美终极法案。

首先，信息透明的另一面，是医药企业、集团采购组织、医疗服务提供方的运营成本因此增加。《医生酬劳阳光法案》的服务运行系统在第一年，各方总计将增加近2.7亿美元的成本；随后每年为项目运行花费的总成本仍髙达1.8亿美元。

《法案》本身对漏报、瞒报的处罚力度也不够。柴月分析，每年上限为100万美元的罚款，对于单一产品销售额就可能高达数亿乃至数十亿美元的医药巨头而言，只是九牛一毛。

欺诈骗保成“恶性肿瘤”

“正是由于各种法律的规制，想要通过受贿来增加收入的难度非常大，所以相对来说处罚力度较轻的欺诈骗取医疗保险的案例才不断增加，成为当下美国医疗体系中最严重的问题之一。”刘金程说。

6月28日，美国司法部联合“联邦机构和执法伙伴”（Federal Agencies and Law Enforcement Partners）发布了一项为期两周的全国执法行动，对因涉嫌参与医疗保健欺诈和阿片类药物滥用计划的78名被告提出刑事指控，其中包括24名医生、护士和有执照的专业医疗人员、以及医疗保健高管。

此次诉讼中的案件涵盖了一系列指控，从为美国老年和残疾人提供联邦医疗保险计划虚假计费和支付非法回扣，到违法转移昂贵处方药物和不当分发极易成瘾的阿片类止痛药物。

长期来，美国医生和医疗机构参与的医疗骗保已形成利益链，甚至被形容为医疗体系的“恶性肿瘤”，尤其是以滥开阿片类药物牟利触目惊心。执法人员估计，医保总量的约10%被违规套取。2016年联邦医保预算近6000亿美元，与医疗有关的开支则超过1.1万亿美元，可见骗保数额之巨。

据《新英格兰医学杂志》报道，仅2021财年，美国通过《反欺诈执法与追偿法》法案追回的50多亿美元与医疗行业相关。

首都医科大学学者在一项研究中分析，近年来美国“医疗保险欺诈和滥用控制”项目公布的医保欺诈案件总数大致呈下降趋势，医疗服务、医疗药品/设备和护理服务是医保欺诈案件多发领域。

2020年公布的各类医保欺诈案件明显减少，受到新冠肺炎疫情的影响，实验室检测与基因检测相关欺诈数量上升。

投资回报率是衡量反欺诈成效的一个重要指标，在2019年到2021 年间，美国“医疗保险欺诈和滥用控制”项目的投资回报率是4∶1，即投入1美元有4美元的回报。从2014年至2021年，该项目追回了225亿美元。

尽管美国在医疗领域的法律制度建设仍有待完善之处，但其发展历程中的诸多做法，如信息透明、严格执法、与相关利益集团的博弈、持续投入等，都值得各国医疗反腐借鉴。

本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：辛颖、夏雨欣，编辑：孙爱民