马桶先别冲，可能有大用

题图｜视觉中国

凌晨 4 点半，你第 8 次从厕所出来，感觉身体终于被掏空了。再休息俩小时，该去医院了。

半晌，你睡眼惺忪地拿到了无痛肠镜的报告。看着报告单上的一行字，你叹了口气，“肠道准备欠佳。”好的，下次一定。“探及肠道区域，未见异常新生物。”而终于找到这句话，你放下心来，这一天一夜的折腾，还是值得的。

人到中年，肠道或多或少都会出问题。有时便秘，偶尔腹泻。大概没有谁的一生，可以躲得开至少一次的肠镜检查。但肠镜这件事本身的复杂程度，劝退了许多人。清肠、排队、麻醉，这实在不算尚可的体验。

2年多前，诺辉健康推出了国内一款可以居家完成的肠癌筛查产品。这是国内同类产品中，首个获批三类注册资质的早筛医疗器械。这款名叫常卫清的产品，以粪便为样本来筛查腺瘤等肠道癌前病变和早期肠癌。目前国家药监局公开数据中，常卫清对肠癌和进展期腺瘤灵敏度最高。国家癌症中心防癌科副主任张凯主任曾讲过，早筛的目的是防癌，“查出癌症不光荣”，能发现癌前病变，尽可能避免漏检才是硬功夫。

购买常卫清后，用户会收到一个取样盒套装，整个肠癌筛查过程中，属于用户的那部分工作在家里就可以完成，排便、取样、放进保存液、寄出，然后在网上查询检测报告。有幸为阴性，即排除眼前的肠癌风险，如果结果为阳性，就去医院做肠镜进一步检查确诊。

根据前瞻性注册临床试验数据，常卫清的阴性预测值可以达到99.6%。后面会讲，不同于常规的临床检测产品强调准确率、特异性，评价癌症早筛产品性能时，更多会用到阴性预测值、阳性预测值这样的指标。而一款开发中的癌症早筛产品，只有经过大规模前瞻性临床试验，才能算出这类指标。这就让癌症早筛产品开发的难度陡然上升，这是后话。目前，除了结直肠癌外，肺癌、肝癌、胃癌、宫颈癌等发病率较高，但早诊方式相对不友好的癌种，也陆续有体外早筛产品被开发出来。

不过，尽管用过都说好，常卫清的用户在目标人群中的渗透率仍不到5%。改变人的行为范式，果然不是一件容易的事。许多人不理解，小小的试剂盒，如何能和癌症这样可怕的疾病扯上关系。而更多人，甚至不知道有这样的试剂盒。

癌症早筛产品，怎样才靠谱？

几乎人人都知道，癌症诊疗要趁早。因为理论上，只要发现得足够早，任何癌症都有手术机会，都可能长期生存。但问题是，这很难做到。只靠密切观察自己的身体变化肯定是不行的。大多数早期癌症十分隐匿，没有症状，或者只会有低烧、头晕等症状，很容易理解成身体出现了亚健康。

于是，癌症早筛产品首要解决的问题，是筛查的准确性。2014年在美国获批上市的Cologuard，是全球最早的专门用于癌症早筛的检测产品，它实现了用体外诊断筛查早期肠癌筛查，在某些方面媲美肠镜，很快就被美国医疗保险和医疗补助服务中心覆盖，现在已经是年销售额超10亿美元的爆品。

前面提到，作为筛查工具，癌症早筛产品主要看阴性预测值和阳性预测值。背后的原因是，癌症早筛产品主要面向高风险人群，而不是患者。癌症早筛的底层逻辑，是提供关于癌症的预测信息，从高风险人群中尽可能排除没有患病的群体，来减少医疗资源的浪费，而不是直接下诊断结论。其中，阴性预测值，是指检测为阴性结果的用户中，没有患病的人数占比，而阳性预测值，则指检测为阳性结果的用户中，患病的人数占比。

通常，产品的准确性越高，阴性预测值也越高。产品的特异性也高，则阳性预测值越高。对于癌症早筛产品而言，阴性预测值是至关重要的产品参数。数据显示，在注册临床试验中，常卫清的阴性预测值达到99.6%，即是在检测出的1000个肠癌高风险阴性用户中，只有4例漏诊的患者，这个性能已经是检测数据的天花板，但不能绝对避免漏检。也因此，公司为相应的常卫清用户提供了最高10万元人民币的阴性保险。

癌症早筛产品要解决的第二个问题，是便捷性。它不一定要极简，但至少要比现有的筛查手段便捷、对用户友好，这是必要的差异化优势。

对于大多数人而言，主动去确认自己是否得了癌症，本身就有些反人性。再加上排查过程复杂、繁琐，不光肠镜会劝退许多人，每种癌症的排查过程其实都不轻松。从拍片、内镜、验血验尿，到禁饮禁食、麻醉，甚至穿刺，这种几乎成为病人的体验，令人排斥。癌症早筛产品提供便捷性的逻辑，在于尽可能绕开癌症早筛中最令人头疼的环节。比如，居家采样的癌症早筛可以不去医院排队，以粪便、尿液等为样本，可以不用抽血或者手术取样本。

当然，价格因素也要考虑，癌症早筛产品可以不太便宜，但不能太贵。实践中，不超过临床金标准诊断项目的定价水平，是可以参考的。如果癌症早筛产品定价太高，也很难真正惠及所有高风险人群，这是后话。

那么，怎样才能做出足够好的癌症早筛产品？这就需要做好模型和验证两件事。

一方面，要确保癌症早筛产品用到的计算模型是合理的。实际上，任何检验都要用到计算模型，来对定量结果做出定性判断。比如，判断酸碱性时，PH<7是酸性，PH>7则是碱性，PH指这个参数和阈值7，就构成了最基础的计算模型。

癌症早筛产品的计算模型要更复杂，不会只纳入单一的指标，而是把多个指标组合起来，综合判读。在常卫清的计算模型中，参数体系由粪便隐血、基因甲基化和基因突变这三种检测手段，4个靶点，31个位点组成。其中，粪便隐血用胶体金法检测，是肠癌筛查十分常用的工具。粪便隐血检测的缺陷是，结果假阳性率很高，除了结直肠肿瘤外，痔疮、肛裂等都会让大便带血。基因甲基化和基因突变是癌症伴随诊断、动态检测中热门的指标，与肿瘤发生、发展的关联性比较强，加入到计算模型中，可以在一定程度上修正这种缺陷。

癌症早筛的计算模型没有参考系。从诺辉健康开始做肠癌早筛，到常卫清的计算模型定下来，中间隔了几年时间和几个试过后淘汰的模型。最后被选中的模型稳定、准备，成本可控，也获批了国家药监局专项算法批准。

另一方面，要设计严谨的临床试验，必须花时间去等随访结果。临床试验是药品和医疗器械上市前的必要监管环节，癌症早筛产品是一类特殊的医疗器械，临床试验也比较特殊。癌症早筛产品的潜在用户，是高风险人群，体量远远大于患者群体，对应的临床试验入组人数要超出传统产品几个量级，人群分布的随机性要求更大，跟踪随访的周期也更长。在常卫清上市前的前瞻性注册试验中，诺辉健康先后入组5881人，是当时同类产品中最大规模的前瞻性临床试验。

从基线检查到记录下足够的随访数据，常卫清的前瞻性临床试验持续3年。目前，诺辉健康的另一款癌症早筛产品宫证清，也正在做前瞻性临床试验。宫证清用于宫颈癌早筛，主打为女性提供相对私密、稍微轻松的居家采样方式，用尿液或者阴道拭子作为样本。在西湖对弈上，诺辉健康首席科学家陈一友介绍，宫证清的前瞻性临床试验在2022年中已经启动，将分两阶段完成，第一阶段做筛查人群基线研究和门诊准确性研究，第二阶段即是对筛查人群的3年随访研究。

宫证清的前瞻性临床试验规模，相对常卫清更大。截至2023年6月，筛查人群基线入组已完成，共计纳入16744名符合入排标准的受试者，并同步与医取宫颈试子样本HPV检测进行比较。据国家药监局公开信息，这是国内迄今规模最大的癌症早筛前瞻性注册临床试验。

把癌症早筛产品送到用户手里

位于杭州市华城和瑞科技广场的诺辉健康医学实验室，是诺辉健康旗下检测量最大的实验室，也是常卫清的大本营。实验室里的自动样本处理流水线，会帮助工作人员完成一些简单的工作，只要有样本送来，设备就不会停机。样本归档、核酸提取、上机检测、报告生成，一天重复上千次。

8月21日上午，诺辉健康杭州实验室，检验员正在处理常卫清样本

但这样的样本处理量，相比常卫清在市场上真正跑起来后可以推动的检测量，仍是很小。对于癌症早筛这个事情的难度，诺辉健康创始人朱叶青也是在这几年间，才渐渐看得更清楚。他越来越多地思考，如何才能把癌症早筛的盒子，送到用户手里。

常卫清主要的发货渠道，在消费医疗和体检机构。过去1年间，临床渠道的发货量也开始起来。做癌症早筛，是要讲服务的。卖出去的试剂盒，样本是否到检，阳性用户是否去医院做肠镜确诊，阴性用户是否复购，在这些事先以为理所当然的节点，没有服务支撑行不通。

目前，消费医疗是常卫清最核心的应用市场，诺辉健康不得不在这上面拼服务。在消费医疗市场，癌症早筛最难的是突破认知鸿沟，取得用户信任。人们往往不理解，世上有了肠镜，为何还要有常卫清？也不放心，拿着常卫清的阴性检测结果，就真的可以不用做肠镜吗？关于癌症早筛和常卫清，终端用户有太多必要的知识点是空白的。

于是，在产品到样本，再到诊疗或者复购的每个必要环节，诺辉健康都压上团队，和用户一起完成癌症早筛。比如，作为深度服务的末端环节，对于检测结果为阳性的用户，常卫清会分配专门的在线健康管理师，从阳性结果的临床意义解读开始，协助用户预约肠镜检查，必要时还会到线下去陪诊。这样做的结果，是早期的销售费用很高。当然，随着越来越多用户学会了癌症早筛，消费医疗市场的自发性调动起来，是可以降低销售费用压力的。

在西湖对弈上，朱叶青表示，常卫清的销售团队在全国36个城市做地推，反复讲解常卫清筛查早期肠癌的机制、具体怎么用、检测报告如何解读。到更基层的地方，诺辉健康则借助广泛覆盖的家庭医疗、村医网络，用噗噗管和幽幽管来帮助居民完成癌症早筛。在这个过程中，肯定和否定的声音都有，但癌症早筛的认知，正在曲折中慢慢建立起来。从诺辉健康公布的半年财报数据看，2023年上半年，消费医疗渠道的常卫清销售收入占比43%，是常卫清第二大销售渠道，也是噗噗管、幽幽管最大的销售渠道，占比超过60%。

在用服务去推动癌症早筛的过程中，诺辉健康还为常卫清找到了颇有潜力的消费医疗场景，即商业健康险的创新。常卫清可以为商业健康险筛选客户，也可以作为商业健康险的健康管理服务提供者。比如，在一些城市的惠民保报销清单中，就包含噗噗管和幽幽管。根据诺辉健康半年财报，在2023年上半年，与保险机构的合作，是销售增长的重要驱动力。

诺辉健康对体检机构的癌症早筛需求理解也在升级。

商业化之初，常卫清的应用场景主要是在民营体检机构。体检机构的用户群体以疾病高风险人群为主，与常卫清的用户画像基本一致，国内民营体检市场具备了一定的集中度，也便于常卫清的早期推广。但从过去几年的销售数据看，体检机构渠道的增长能力不如消费医疗和临床。癌症早筛在体检机构销售的问题在于，如果在用户收到盒子的同时，建立对早筛防癌的认知。

具体而言，癌症早筛产品在用户主动加项购买前，往往是打包在健康体检套餐中。在现有的市场认知水平之上，癌症早筛产品如何让用户重视，现场完成取样，或者回家后及时使用，是个不小的挑战。为此，诺辉健康加强了常卫清在体检机构的促到检服务 ，专设团队在体检中心团检现场，把盒子发到用户的手里，也把早筛的价值讲到用户的心里。

为医院引流的早筛

消费医疗及民营医疗固然是早筛产品最主要的使用场景，但客观而言，肠癌早筛的价值需要公立医院和临床医生一锤定音。早筛的目标用户是高风险人群，公立医院的医疗资源承担着早筛产品价值认同和推广的关键角色。

比如，大分部到医院去做肠镜的人，实际上是完成了一次肠癌早筛，如果常卫清能够进入医院消化科、大肠外科、体检科门诊，则可以作为肠镜前的粗筛，常卫清好像一个闹钟，促进阳性用户下定决心，克服恐惧，完成肠镜检测。那些常卫清检测结果为阳性的人，最有可能转化为常卫清的种子用户，在肠镜检查的间隔期，用常卫清补充检测肠道健康的风险。

要实现这种转化，需要做时间的朋友。一方面，一款创新医疗器械进入医院采购目录的周期，会很长。从产品注册到物价确定，再到入院验证，数以年计。这也是常卫清的临床渠道应用，率先在民营医院起量的重要原因。据了解，诺辉健康一直在推动常卫清在各地大型公立医院物价和进院的进程，今年来速度明显加快，想必会逐步获得公立医院体检科的套餐及相关科室医生的推荐。

All in 合规壁垒是诺辉健康在上市前的艰难选择。常卫清完成了国内首个前瞻性大规模多中心的注册临床试验。“每天晚上睡觉前必须要看到入组进展”，朱叶青曾这样描述这个试验对他的重要。16个月的长跑，支持这个试验完成的正是8家三甲医院临床中心的国家和省级大肠癌专家。

如何让大专家的理念下沉到前线临床医生，让医生们从治疗患者到推动高风险人群及时早筛注定是个拼体力，拼心力的长跑。上市以来，常卫清先后被纳入中华肿瘤杂志《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》、中国临床肿瘤学会《2021 CSCO结直肠癌诊疗指南》、中国抗癌协会《中国肿瘤整合诊治指南》等3部临床指南，此外，诺辉健康也在推动与医生合作开展更大规模的常卫清真实世界临床研究，保持在路上不断积累常卫清可能带来的临床获益。

尽管还很少有人的生命轨迹，因为癌症早筛而改变，但或许人类消灭癌症的可能性，不一定只藏在和癌症艰难抢生命的战斗中，也可以使巧劲，把癌症扼杀在萌芽时刻。