为什么中国没有家庭医生传统？

家庭医生到底能为我做些什么？想必普通人还比较陌生，虽然我们已经号称有超过5亿人签约家庭医生了（《新华社：我国超过5亿人有了自己的家庭医生》）。本文转自微信公众号：刘伟奇，作者：伟奇（同心医联创始人兼CEO）。

今年新成立的卫健委发布的首份文件就是《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，最近卫健委再次发布《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，可见监管部门对家庭医生是高度重视的。

最近几年我们开展了轰轰烈烈的家庭医生签约工作，但执行效果好的地区较少，既然家庭医生制度如此重要，为什么我们以前没有家庭医生呢？

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家庭医生的起源要从欧美18-19世纪说起。那时大部分美国老百姓还生活在小城镇里，城市化规模不大。由于没有正规的医学院教育，医生的医学训练不系统，主要靠师傅带徒弟的方式进行学习。医生即负责接骨，也负责接生；即做手术，也做心理安慰。医生往往跟患者全家都很熟悉，为所有家庭成员服务促进了“多面手”医生出现。

随着城市化兴起，美国医学协会开始建立，借鉴英国和德国经验，推行规范化医学教育。19世纪初《柳叶刀》杂志第一次把那些受过医学训练而个体开业的行医者成为“全科医生（General Practitioner），早年是全科医生的时代，80%以上的医生都是全科医生。全科医生加上与患者全家的紧密服务关系，构成了家庭医生的起源。

20世纪上半叶，专科医学逐步兴起，各个医学子学科专业化越来越高，全科医生在总医生中的比例持续下降，全科医学逐渐衰落。

后来医学界逐步意识到了全科医生衰落的问题：专科医生专注于每个具体的疾病或人体器官，而没有把生活在复杂环境的人当做一个整体来对待。Folsom报告指出，每个人都应该拥有一个个人医生，负责整合所有医疗服务，并且持续服务。之后，1966年英国与英联邦国家启动全球第一个全科医学住院医师培训项目，1969年家庭医学被批准为美国第20个医学专科，全科医学重新兴起，不断发展壮大。

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为什么全科医生有价值？1961年新英格兰杂志发表了一篇论文，提出医疗生态学的概念：1000名居民，其中800人出现身体不适症状，只有327人会寻求医疗服务，然而最终只会有8人住院，低于1人需要去医疗学术中心住院（可以理解为我国的医学院附属医院）。

根据医疗生态学的模型，绝大多数医疗问题都不是在医院解决的，而是在社区和基层应对的。

2001年Larry Green等学者重新评估了这个模型，发现虽然40年过去了，这个模型仍然有效。即无论医疗服务、医疗保险、医学教育如何变化，患者的医疗需求绝大部分都应该是在基层社区解决，而非顶尖大医院（这一点与我国的普遍认知差异较大）。

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我国历史上曾经出现过类似的家庭医生雏形，但最终未能发展出真正的全科医生。

我国医生源自宫廷，是专业为皇家看病服务的，后来一些权贵或富人，也会选择固定的医生进行诊治，这与国外家庭医生有类似的地方，医生是独立的行医个体，与患者家庭是雇佣关系。长久以来，家庭医生的费用只有高收入人群家庭可以负担起的，所以普通民众觉得家庭医生的概念是高不可攀的。

古代民间医生的兴起和发展，让老百姓可以获得医生的服务，但以扁鹊为代表的集大成者的“全科医生”少之又少，大多民间医生个人所能医治的领域不够全面，缺少系统化医学教育，医学传承非常困难。

儒家主张身体发肤受之父母，不敢毁伤的思想制约了外科的发展；李约瑟难题同样适用于医学，中国经验科学-中医很发达，但是却没有产生实验科学-现代医学。

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建国后，全面实行计划经济，城市里工厂保健站、校医院和街道卫生院负责第一级的接诊，扮演着全科医生的角色，一个机构管理一个区域的患者；农村主要依赖赤脚医生提供基础医疗服务，然而赤脚医生并非受过训练的医生。这些都与西方同期兴起的全科医生差距较大。

改革开放之后，原有分级诊疗体系被破坏，患者习惯于按照自己的喜好来选择首诊医院，大部分人都涌向医生水平更高，医疗条件更好，收费差不多的三级医院，导致家庭医生始终建立不起来。

全科医学是20世纪80年代进入中国的，1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国大陆全科医学学科的诞生。

1997年中共中央国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确提出“加快发展全科医学，培养全科医师，发展城市社区卫生服务”的战略任务，是最高层第一次明确提出要发展全科医学和培养全科医生。

卫健委的目标是2020年力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案，推进使用居民就医“一卡通”，用活用好电子健康档案。

然而，20年过去了，家庭医生制度并没有成为一项广泛覆盖的制度，原因何在？如何才能真正建立起有效的家庭医生制度呢？

本文转自微信公众号：刘伟奇，作者：伟奇。