来源：真话财经（ID:zhenhuacaijing）

作者：马继鹏

太阳底下无新鲜事。每过一段时间，就会有一些奇葩事件刷新我们的三观。

11月14日，央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家医院内外勾结、骗取医保的事。看完后触目惊心，感觉央视又揭开了一个“大黑幕”。

由于好奇，想更深入了解一下“医院骗保”的手法，没想到类似案例非常多，医院骗保已经不是什么稀奇事儿了。

医院骗保，涉及的利益方包括管理方（医保中心）、医院和患者，整个骗保链条中，三方都是“受益者”，他们都是“躺”在医院身上赚钱的人。

 01 

《焦点访谈》是央视的王牌节目，这几年虽然偶尔也会播出一些“正能量”爆棚的节目，但绝大多数都是监督性报道，在很多人心中，这个节目就是正义的化身。

说实话，现在官媒中这样的节目真的不多了，也正因为稀缺性，每次《焦点访谈》爆出的黑幕影响力都不小，小到直接责任人被问责，大到地方大员仕途受影响。

所以，不管是地方政府还是企业，对《焦点访谈》都是心存忌惮和敬畏之心的，沈阳被爆医院骗保也不例外。

下面是15日沈阳市政府关于《焦点访谈》曝光的回应。

从这个回应中可以看出几个细节：

1. 大家注意一下回应发布的时间：15日凌晨00:31。焦点访谈一般是19:40开播，时长15分钟，也就是说，20:00之前就播完了。从节目播完到沈阳市回应发布，只有4个半小时，可见沈阳的压力有多大。

2. 根据回应的内容，4个半小时里，沈阳市政府召开专题会、成立调查组、去医院调查、让两个医院停业整顿、公安机关控制医院负责人以及发布回应。估计相关部门领导一夜没睡。

3. 沈阳政府为何回应的这么急？一方面和《焦点访谈》的威力大有关，另一方面，这又是给东北抹黑的重大事件，处理不好，东北的形象又会被很多人诋毁。

02 

除了回应，沈阳市政府还做了一件事，专门给央视发了一份函，基本就是上述回应中的内容，以示重视。

关于这次沈阳医院骗保事件，大家可以直接看下面的视频。

大概意思是，沈阳济华医院和友好肾病中医院长期托人找老年人来医院“看病”，这些人本来没病，但通过虚假就医，就能骗取国家医保基金。

每天的流程是这样的：

上午9点30分到10点左右，有七八位面包车送来的老人，在没有做任何检查的情况下，就被医院确诊成了各种疾病，安排住院。

住院后，这些“病人”来到济华医院三楼的病房区找护士签到，领取免费午餐票。然后就出去逛街了。中午饭点到了，就赶回病房来领取免费盒饭。吃饭时有“病人”喝啤酒，甚至还有喝白酒的。

下午四点，老人们在医院门口集合、点名、上车，被送到早晨坐车的集合点。老人们一天的“病人”生活就结束了。

在医院住了一天除了吃饭、聊天、外出购物，什么检查治疗都没做，但这些老人们在济华医院却产生了医疗费用。作为回报，老人们会得300块钱。

 03 

装一天“病人”，老人们和医院就能套取国家医保基金，感觉这个生意的门槛并不高，国家的钱为什么这么容易骗取。

按照医保的相关规定，退休人员在一级医院住院享有97%的报销额度，以济华医院为例，医院给老人们办理四天虚假的住院手续，出院时，每位老人都会被消费医疗费用上千元，以1000元为例，报销的970元医保部门会直接与医院结算，应由患者自付的30元，由医院垫付。

整个环节，医院除去基本的成本（药品、床位、给假“病人”的钱、人员工资）还能赚很多，怪不得很多医院会铤而走险。

这种事情屡见不鲜，还有一个重要原因：制度漏洞。

为了搞清楚医院是如何从医保中心骗去医保的，我在网上找到一份《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》（穗劳社医[2009]3号）（下称《办法》）。

这个《办法》第二十三条是这样规定的：

参保人在定点医疗机构就医发生的基本医疗费用，属于个人医疗帐户或现金支付的部分，由参保人与定点医疗机构直接结帐付清；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记帐，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。

定点医疗机构应当于每月10日前，将上月参保人就医发生的应由医疗保险统筹金支付的费用、个人自付费用和个人自费费用等进行汇总，报送结算表及其他规定的资料，向医疗保险经办机构申报月度结算。

医院报上去后，经办机构会在15个工作日内完成初审，然后对相关的医疗费用分别作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。

如果准予支付，市医疗保险经办机构按月度结算核准金额，在作出审核决定后10个工作日内，向定点医疗机构拨付。

如果暂缓支付或者不予支付，要将初审意见和资料送复审机构进行复审，复审没问题的话，会按规定结算后拨付给定点医疗机构；认定不予支付的医疗费用由定点医疗机构承担。

可以看出，整个过程中，如果医保中心和医院勾结，骗取医保是无法避免的。

 04 

有专家表示，我国现有的医疗和医保运行机制具有“两性”所形成的障碍。

首先是医疗机构的“逐利性”。在激烈竞争的市场环境中，为生存和发展，所有医疗机构都会追求利益最大化，医疗机构会利用各种手段创收。

其次，医疗和医保行业还具有两个“特殊性”。第一个“特殊性”是医疗机构具有“自己点‘菜’别人（政府、用人单位和患者）买单，不点白不点”的不合理运行机制；第二个特殊性是，医保具有“医疗机构（张三）和患者（李四）共花医保经办机构（王五）的钱，不花白不花”的不合理运行机制。

以上两个特殊性，再加上医疗机构的“趋利性”，那么医患合谋造假骗保现象就无法避免。

2011年10月至2013年3月，江苏省徐州市大屯煤电中心医院医保科医保专员卜力等3人，通过开具虚假票据、办理虚假入院等手段，先后套取医保基金680余万元。

据公诉机关指控，2011年10月至2012年12月期间，卜力利用职务之便，在管理、审核伤残军人医保费用的过程中，伙同大屯煤电中心医院骨二科主任陈永昌，利用其持有的伤残军人医保卡在骨二科办理虚假住院14次，套取药品价值24万余元，卜力将上述大部分药品出售，得款12万余元，分给陈永昌5万余元。

2013年1月，徐州市云龙区某社区卫生服务站的5名主要负责人因涉嫌利用参保人员的医保卡刷卡套现，骗取医保统筹基金500余万元，被警方抓获。

今年2月，四川省人社厅通报“11·28”系列诈骗医保基金案：11家民营医院骗取国家医保基金5400余万元，59人被刑事拘留，21人被逮捕，77人被移送起诉。

……

所以，如果医保制度不改革，医院骗保还会发生，就像某位专家说的：如果是几条鱼死了，是鱼自身的问题；而如果是所有的鱼死了，自然是鱼池的问题。