是药品还是毒品？中美聚焦下的双面芬太尼

本文来自微信公众号：凤凰周刊智库（ID：fhzkzk），作者：卢伊，编辑：孙杨，头图来自视觉中国。

芬太尼有两副面孔，它是药品，更是毒品。

朱涛被从手术室中缓缓推出，很快，剧痛袭来，他难以忍受，叫出了声。随着止痛剂缓缓泵入，他顿时觉得舒服很多。他并不清楚，这种止痛迅速，也使他连连呕吐和便秘的神秘药物，正是芬太尼。

“芬太尼是什么？”朱涛的疑问，也是中美元首会晤后，人们最常抛出的问题。

2018年12月2日，中美两国就贸易问题达成共识，还同意加强执法禁毒合作，中方决定对芬太尼类物质进行整类列管，违法者或“面临中国法律规定的最高刑罚”，即死刑。

被单独点名的芬太尼，突然火了。

就在中美达成芬太尼共识3日前，11月29日，9名被告步入法庭，一桩特殊的刑事案件，在邢台中院开始审理。

这是中美合作破获的跨国售卖芬太尼第一案。2017年8月，美国在调查一起芬太尼毒品案时，将一名中国嫌疑人涉案的线索提供给中方。经过近3个月的摸排，一条包含生产商、中间人和销售商的芬太尼跨国贸易链被查获，21名涉案人员悉数落网。

法庭上，上述犯罪嫌疑人被指成立多家公司，招聘英语较好的业务员，“翻墙”在境外网站上发帖销售芬太尼等管制药品，收到海外订单后，再通过中间人介绍，由化工厂生产供货。

直至被抓，绝大多数涉案人员仍不清楚，芬太尼是管制药品，不得随意生产贩卖，否则，便是毒品。

院内的药，院外的毒

“芬太尼是我们麻醉科离不开的药，也是最常用的镇痛药。”采访前夕，北京市某三甲医院麻醉科主任医师甄实义刚完成两台急诊手术，无一不用芬太尼。

临床中，多奉行三阶梯止痛法，阶梯越高，疼痛越剧烈，用药越猛。芬太尼就位于止疼阶梯的顶端，与吗啡、美沙酮等强阿片类药物同属一类。

强力止痛，快速起效，这也是“杨森制药”创始人保罗·杨森发明芬太尼的初衷。自1960年诞生以来，芬太尼作为迄今最强效的阿片类镇痛剂，被广泛用于手术麻醉诱导、缓解癌痛和术程疼痛，在院内各麻醉药品中独占鳌头。

2015~2017年，辽宁省肿瘤医院各类注射用麻醉药品中，枸橼酸舒芬太尼注射液（0.05mg）为临床手术麻醉药品销售金额最高的药品。而在湖北省肿瘤医院，注射用盐酸瑞芬太尼（1mg）连续3年为院内销售金额最高、占比最大的麻醉药品，且数字仍有上涨趋势。

枸橼舒芬太尼注射液

由于药力是吗啡的50~100倍，全球范围内，仅芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼获准用于人类医疗，其余均不可药用。

芬太尼类药物在内地医院的使用范围更小，目前仅芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼三种获批使用，其药力、起效时间和价格由低及高，最高仅100元左右，且只有注射剂和贴片两种剂型。但在国外，芬太尼类药品还有溶解片剂、舌下喷剂、果味棒棒糖等口服剂型，阿芬太尼也常用于牙科手术，只因价格过高，暂未引进内地。

“一支（阿芬太尼）也就10分钟左右的量，可能就要四、五百元，但做一台两个小时的手术，（芬太尼）几块钱就够了。”甄实义说。

由于芬太尼生产厂家有限，价格相对稳定，医院往往采购固定品牌和规格的芬太尼类药品，少有更换。其结果是，销售代表极为罕见。

但若在网络检索“芬太尼”，最先弹出的，很可能是中国禁毒网的温馨提示：“健康人生，绿色无毒”。

芬太尼有两副面孔，它是药品，更是毒品。

甄实义至今仍记得，学医时老师曾反复叮嘱，“毒麻药是魔鬼”。临床上，芬太尼类药品即是“毒麻药”，“毒”主要指的就是成瘾性。“（成瘾性）虽然因人而异，但一旦上了瘾，人就变成魔鬼了，想戒很难。”

诞生仅10年，芬太尼类物质便逐渐成为毒品市场的新宠，并跻身第三代毒品——新精神活性物质，即可通过修饰管制毒品化学结构，获得药力相似甚至更强，且未及时列入法律禁区的毒品。

截至目前，已有10余种芬太尼衍生物流入非法渠道，部分衍生物药效比海洛因强1000倍，卡芬太尼药效甚至是吗啡的10000倍，目前仅用于大象等大型动物麻醉，亦遭滥用。

美国是芬太尼类物质滥用的重灾区。由于合成成本低，它们常被制成药片，或混在海洛因中供人吸食。美国禁毒署数据显示，每公斤芬太尼可生产100万~150万个片剂单位。

2017年，美国移民与海关执法局共逮捕2300名芬太尼涉案人员，查没芬太尼2383磅，约合1081千克，这是内地年产量的近45倍，足以杀死5.4亿成年人。

“芬太尼类被称为吸毒人群的‘大规模杀伤’武器。”北京大学中国药物依赖性研究所流行病学研究室主任刘志民称。由于芬太尼药力强，效力短，这种“速效鸦片”更易导致过量吸食，2~3分钟内，吸毒者将因呼吸障碍缺氧而死，2毫克即可致人死亡，不过一小撮食盐的量。

美国疾病控制与预防中心数据显示，2017年，全美共7.2万人死于服药过量，芬太尼和其他合成阿片类药物（以芬太尼类物质为主）增速最快，造成近3万人死亡，比2002年增加了22倍。

由于致死量低，且不在常见毒品检测范围内，芬太尼类物质实际致死人数或更高。

而在英国、加拿大等欧美国家，滥用芬太尼类物质致死案例层出不穷。

如2016年，芬太尼在加拿大卑诗省夺走900余人性命，其中仅12月就至少杀死100人。而在2018年8月上旬，短短12天内，便有7人因过量服药，陈尸多伦多。

“由于芬太尼可通过皮肤、粘膜吸收，因此，此类物质中毒不但发生在滥用者中，还可发生在无防护措施情况下，处置或接触芬太尼类的工作人员身上。”刘志民介绍，美国和加拿大均有执法人员因直接接触芬太尼类物质，被紧急送医抢救的事件发生。

芬太尼伤及无辜的最经典案例，莫过于莫斯科歌剧院劫持事件。

2002年10月，多名车臣反政府武装人员在莫斯科剧院劫持近千名人质，对峙4天毫无进展后，俄方突然向大楼投入大量麻醉剂，成功制服劫匪。但此举仍致至少129名人质过量吸入而死。事后，俄罗斯卫生部承认，该麻醉剂的主要成分，正是芬太尼。

 “中国白”流入美国，“新鸦片战争”即将开打？

两年前，刘志民受邀参加联合国毒品与犯罪问题办公室讨论会时，曾偶遇美国国家药物滥用研究所所长诺拉·沃尔科夫，他仍记得，谈及芬太尼类物质，诺拉连称“非常非常危险”，并视其为一场严重的公共卫生危机。

“中国白”，是美国毒品黑市对芬太尼类物质的代称。联合国毒品和犯罪问题办公室在报告《芬太尼及其类似物-50年后》中提及，早在1970年代，这一代称便响彻北美，但显然，当时中国并不具备生产和走私芬太尼类物质的可能。

或许受名号所累，近年来，美国一直视中国为芬太尼类物质滥用的“罪魁祸首”，甚至称其为一场“新鸦片战争”。

美国禁毒署坚称，在美非法销售的芬太尼、芬太尼类似物及前体多来自中国，它们常通过邮包直接入境，或由墨西哥、加拿大和加勒比海地区跨国犯罪组织辗转销往美国。1公斤芬太尼内地售价仅为3000~5000美元，经非法倒卖，在美可赚得150万美元。

2017年10月，两名中国人遭美国司法部起诉，他们被控在中国拥有多个实验室，通过网络和国际邮包，将大量自制芬太尼类物质销往美国。一旦罪名成立，他们最高或面临终身监禁和1250万美元罚款。

《纽约时报》也曾报道称，Weiku.com及Mfrbee.com等多家中国网站上，近百家公司公开售卖芬太尼类物质，只需提交地址并付款，即可购买。致电联系采访后，一家网站删除了有关芬太尼的搜索结果。

针对芬太尼，美国总统特朗普亦频繁表态。

“令人愤慨的是，有毒合成海洛因芬太尼正通过邮政系统，从中国涌入美国。”2017年8月，就在特朗普访华前夕，他在社交网络上公开指责，中国是“廉价和致命芬太尼洪流”的主要来源，称其不是被运往美国，就是由毒贩跨境偷运而来，并承诺会将该问题作为中美元首首要讨论内容之一。

更早此前，他还宣布，考虑将包括芬太尼在内的阿片类药物过量使用，升级为国家紧急事件。

对此，中方回应称，美方仅以破获个别案件为依据，结论罔顾实施，是严重不负责任的。国家禁毒办、公安部禁毒局禁制毒品处处长于海滨认为，芬太尼类物质在美大规模滥用，与美政府减少毒品需求工作不力，阿片类处方药监管不严，部分州大麻合法化负面导向等因素有关。

尽管中美龃龉不断，国内对芬太尼类物质的管控，从未放松。

早在2001年，芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼及其盐等4种医用芬太尼类药物，便列为麻醉药品管制品种，需国家食药监督管理局核发准许证方可出口。

2003年，国家食药监总局将瑞芬太尼、舒芬太尼的原料药（包括其可能存在的盐）及其制剂按麻醉药品管理。

2009年，13种芬太尼类物质被列入麻醉药品管理品种的海关商品，文件显示，上述品种还包括可能存在的盐、酯、醚，虽未授予海关商品编号，仍属麻醉药品管制范围。

随着2015年，内地实施《非药品类麻醉药品和精神药品管理办法》，先后又有10余种芬太尼类物质，被列入116种非药用麻醉药品和精神药品管制目录。它们虽未作为药品生产使用，但由于具有成瘾性或成瘾潜力，易被滥用，任何单位和个人均不得生产、买卖、运输、使用、储存和进出口，除非经特定程序批准。

2017年3月及2018年9月，又有6种芬太尼类物质纳入列管目录，至此，内地共25种芬太尼类物质和2种芬太尼前体物遭到管控，超过联合国21种列管目录。

对非法走私、贩运、制造芬太尼的刑事处罚也愈发严格。

根据国家食品药品监督管理总局《非法药物折算表》和国家禁毒办《104种非药用类麻醉药品和精神药品管制品种依赖性折算表》，1g芬太尼相当于40g海洛因，其他芬太尼类物质相当于1.25~66.8g海洛因。照此推算，走私、贩运、制造1.25g芬太尼，即有可能处以15年尤其徒刑、无期徒刑或死刑，并没收财产。

《凤凰周刊》记者检索中国裁判文书网发现，2014年至今，该网站公开涉非法走私、贩运、制造芬太尼相关刑事判决书45起，52人获刑，陕西、内蒙古、辽宁、湖南、河南、甘肃、安徽等7省均有涉及。

多数涉案芬太尼与曲马多等管制药品混合，制成胶囊或药片，总重不足0.5克，受技术手段限制，多数案件难以检出芬太尼具体含量。涉案人员多被判处1年以下的有期徒刑，罚金多在1000~3000元左右。

其中，2017年12月27日，安徽省合肥市中级人民法院做出的刑事判决书中，涉案芬太尼数量最大。

案中，自2015年10月，被告人刘海龙自制大量含苯甲曲嗪的“可待因口服液”，并通过黄光仁购买10000板左右含芬太尼的“曲马多”片剂，在网上贩卖。刘海龙因贩卖苯甲曲嗪905572克、芬太尼3635克，被判处有期徒刑15年，剥夺政治权利5年，并处没收个人财产10万元，黄光仁则因贩卖芬太尼3635克，被判处有期徒刑8年，并处罚金4万元。

不过，国家禁毒办也曾承认，由于部分芬太尼衍生物属于新精神活性物质，均为第三代毒品，多在欧美地区泛滥，鲜在国内出现，立法列管和执法打击确实存在一定滞后现象。

2017年2月，国家禁毒办在新闻通气会上，国家禁毒办副主任、公安部禁毒局副巡视员邓明表示，国内以芬太尼类物质为代表的合成阿片药物增长迅猛，从品种上看，2016年发现的新精神活性物质中，芬太尼类物质仅有66份，占比较小，但同往年比，2012~2015年发现芬太尼类物质总计仅6份，说明合成阿片类物质的生产和走私呈上升趋势。

2015年，广州黄埔海关破获国内首例芬太尼毒品走私案，缴获芬太尼46.966千克。该案暂无后续。

今年11月29日，另一起走私芬太尼类物质案件在邢台中院开庭，9名被告均在庭上表示认罪。此前，21名犯罪嫌疑人相继落网，涵盖芬太尼类物质的生产商、中间人和销售商，公安部禁毒局还捣毁1个芬太尼制毒工厂和2个销售网点。

据了解，这是中美联合破获的首起跨国销售芬太尼案。2017年10月，中美禁毒情报交流会上，国家禁毒办主动提供寻购芬太尼等毒品线索400余条，并会同海关、邮政等重点口岸，加大查缉可疑邮包。

红方+麻卡，内地管控严苛，缺口仍存

芬太尼火了，药企却慌了。

中美芬太尼禁毒合作的消息发出不久，多家生产企业纷纷澄清，所有芬太尼类原料与产品均未非法流向海外。

《凤凰周刊》记者查询国家食品药品监督管理总局数据库发现，目前内地仅4类国产芬太尼类制剂获批上市，均为贴剂和注射剂，涉及国药集团、宜昌人福药业、江苏恩华药业、河南羚锐制药、常州四药制药等5家企业。

其中，宜昌人福医药一直是芬太尼类药品市场的龙头企业。2017年，其市场占有率高达80%，销售收入超过 20 亿元，仅出口收入就高达500 万元，主要去往斯里兰卡、厄瓜多尔、菲律宾、土耳其等国有生产经营资质的公司或工厂，且未曾销往美国。

同年，全国芬太尼类药物产量仅24.26千克。

“国内对芬太尼等毒麻药品管制一直非常严格，几乎不存在通过医院或药企卖到黑市的可能。”多位长期接触芬太尼类药品的医生均有此看法。

甄实义介绍，芬太尼类注射剂是手术必需品，与其他麻醉药物单独保存，上双锁，由两名药房管理人员同时核对才可开柜取药。每次麻醉前，需由医生开具加盖毒麻药品专用章的红色处方取药，术后还要回收安珀瓶，并清点数量。

“哪怕一不小心弄丢了（药瓶），谁丢的谁找回来，找不回来的，要写书面检查，向药剂科解释。甚至有时候一不小心把安珀（瓶）摔碎了，也得把玻璃渣都给收集起来，还得写一个情况说明，就怕它流到社会上去，那就是毒品。”甄实义说。

“医院里，有红处方权的医生比较少，必须主治（医师）以上（才行），年轻大夫都不能参加培训。”甄实义称，不同于有执业医师资质即可开出的普通处方，红色处方需有专门资质的医生才可开具。一般来说，由各医院组织专门培训，学习毒麻药品适应症、并发症和管制政策等，考核通过后才获处方权。

不止手术，门诊病人使用芬太尼贴剂时也有类似要求。

一名省级三甲医院疼痛科医生告诉《凤凰周刊》，该院所有使用芬太尼类贴片止痛的患者，也需持红色处方开药，用量一般不超过两周。再想取药，先要上交前次开出的全部药品包装和贴片。

上述患者也有资质要求，即“麻卡”。首次办理需提交诊断证明、诊断报告、患者本人及代办人身份证及户口本的原件和复印件等，部分医院还要求提交患者工作或居住证明，或需由患者所在科室与疼痛科医师会诊决定发卡与否。

既然如此，愈演愈烈的芬太尼危机，究竟源于何处？

2017年3月，联合国毒品和犯罪问题办公室在报告《芬太尼及其类似物-50年后》中披露，绝大多数芬太尼均由地下实验室非法制造，而澳大利亚、德国、新西兰等国的芬太尼，多提取自皮肤贴剂等处方药，制成注射剂后流入地下市场。但该报告并未披露地下实验室的分布情况。

不同于需从植物提取的鸦片，芬太尼类物质可由化学方法合成，并通过变更化学结构，生产出药效相似或更强的衍生物，后者往往未列入国家列管名单，一旦由个人或化工企业制出，均能“合法”流向海外。

“如果知道化学式，应该说很容易合成（芬太尼类物质）。”多位医生告诉《凤凰周刊》，芬太尼等麻醉药品合成工艺并不难，许多高校化学试验课均教授如何从茶叶中提取咖啡因，只是，原料来源和成品纯度无从保证。

刘志民也有类似看法，地下实验室制备的芬太尼类物质，其实际成分、纯度、含量都是未知数，由于制造过程和工艺极不规范，同一批次不同药片中的芬太尼含量差异较大，加上滥用者随意改变剂量和摄入方式，死亡风险将大大提高。

随着内地将对芬太尼类物质进行整类列管，医院内外的管控措施将更为严苛。

但任何时候，都不乏顶风作案者。

2017年河南尉氏县人民法院的一份刑事判决书，甚至揭露出多名基层卫生人员跨省勾结，非法贩卖芬太尼等管制药品的案件。

2015年10月起，江西省南昌市南方医疗门诊部后勤人员彭辉多次购买地芬诺酯、佐匹克隆、芬太尼等国家管制药品。其中，彭先后从山东省菏泽市牡丹区黄堽镇卫生院朱某甲处，购买枸橼酸芬太尼600支、枸橼酸舒芬太尼100支，折合纯芬太尼0.065克，该批药品运送到江西省南昌市某快递营业点时，被警方查获扣押。此后，公安民警还在朱某甲轿车内，查获并扣押枸橼酸芬太尼注射液520支。

最终，被告人彭辉、朱某甲因贩卖毒品罪，分别被判处有期徒刑12年、7个月，并处罚金9万元、5千元。

类似缺口，仍值得警惕。

（应受访者要求，朱涛、甄实义均为化名。）

本文来自微信公众号：凤凰周刊智库（ID：fhzkzk），作者：卢伊，编辑：孙杨。