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2019-01-10 11:25
一份医疗账单背后药价改革

本文来自微信公众号:王建秀(ID:christianxiu),作者:王建秀


“药费降了?”


拿到结算单后,我有些不敢相信:个人支付金额只有8100多元,明显低于历次住院的水平。在以往化疗住院费用中,个人支付一项至少要1万元。


打开住院结算单。原来,化疗的主要药品白蛋白结合型紫杉醇降价了。这款药100mg的价格,从5510元降到了3400元。


由此,我的医疗支出发生了巨大的变化。具体来说,过去一个月单化疗药费就要22040元,而现在相应的费用仅为13600元,能节约8440元,约38%!


这种药品并不在国家谈判的医保目录里面,也不在4+7带量采购的名单中。询问业内人士才得知,这是普遍降价后,企业选择了自主降价


30天花掉3个月的税后收入


都说看病贵、看病难。在医疗资源丰富的北京,虽略能感觉看病辛苦,但比起看病贵,这真的是九牛一毛。


安逸限制了我的想象,生病前虽然早有耳闻,却根本没有想到,医疗费用如此昂贵。


2018年6月~7月,半个疗程的化疗住院费13226.72元,紧锣密鼓的基因检测费用16800元。紧接着,4盒阿法替尼靶向药花了7381.48元。30多天一共花费了3.7万。


加上房租、房贷两项硬收入,当月花费至少5万元。


5万元是什么概念?相当于一个高级编辑全职时3个月的税后收入,相当于一个IT人士2个月的税后收入,是2017年全国城镇居民可支配收入的2倍,相当于2016年北京城镇居民可支配收入。


这些药品如果全部自费,看病的负担那得有多重!更不用说普通家庭的收入了。


4月11日,总理在上海复旦大学附属华山医院考察民生迫切需求的药品供应及价格(图片来源于媒体)


只有眼泪的改革是不够的


8月,我和同事一起看了《我不是药神》。


这是一部政策味道很浓厚的电影。结尾,格列卫纳入医保给所有的人都留下了一个悬念。在观众的眼泪中,降药价的事情赢得了舆论上的一致支持。


药品降价的信号灯早在2018年5月份就开启了。2018年5月1日,28类进口药关税将至零,部分为抗癌药物。


在电影播出前,进口药的价格并没有什么变化。


为此,总理特别在6月20日国务院常务会议上说:“抗癌药是救命药,不能税降了价不降。” “必须多措并举打通中间环节,督促推动抗癌药加快降价,让群众有切实获得感。”


20日的国务院常务会议还做了另外一件事:有序加快境外已上市新药在境内上市审批


2018年9月,新组建后的医保局终于明确了三定方案,磨刀霍霍。目录准入、支付标准、招标采购,无一不是杀手锏。


不流血怎么叫改革。


降价后医疗开支减少了一半


2018年10月10日,国家医疗保障局发布通知,17种抗癌药纳入了医保目录。


这份名单里的药品很多都是患者急需的一线用药,甚至是刚刚批准后的新药。肺癌EGFR突变的二代三代药物阿法替尼、奥希替尼均在目录当中。还有很多著名的新药,比如抗血管生成的安罗替尼,非小细胞肺癌ALK突变用的塞瑞替尼,以及黑色素基因突变的维莫替尼。


医保支付的价格力度举个例子就能明白了。此前,80mg的奥希替尼一粒约1700元,月30粒在5.1万元左右。降价后80mg的奥希替尼为510元,一个月仅需要15300元。再加上纳入医保目录后按照比例70%~90%报销,一个月患者的自付费用更低。


我也由此幸运经历了药价下降的过程。


在2018年10月10日前,阿法替尼30mg还是维持原价,一粒为263.6元;一盒7粒,价格为1845.37元,每月7381.48元。


降价前的阿法替尼


降价前的白蛋白紫杉醇


降价后的阿法替尼和白蛋白紫杉醇


2018年12月,阿法替尼的价格已经下降为一粒160.5元,每盒1123.5元,一个月为4494元。纳入医保后,按比例报销后,个人自付只需要449.4元,不到500元!


这意味着,原来家庭将近3万元的医药费,可以控制在1.5万以内了。再没有什么比这更让人激动的事了。


有的好药消失了


有人经历喜悦,也有人正在忧愁。也许医疗行业的同事们都懂一个词,那就是降价死。在抗癌药纳入医保后,似乎这成了业内人士关心的一个大问题。


医保目录背后还有很多限制因素:药占比的考核,医院医保的总额考核,也有2018年基本药物目录和医保目录无法协调的原因。


在上海中山医院,一位依靠利妥昔单抗(美罗华)维持的B细胞淋巴瘤患者小欧不能再用药了。按照规定,医保覆盖8次用药,小欧还有2次用药机会却被停用。


初步的原因,医生称是因为医保控费,而真实的原因目前未知。


美罗华正是2017年36种纳入医保的药物之一。2018年11月,美罗华纳入了基本药物目录。


此时此刻的小欧面临无药可用的境地,这种靠药维持的病人,也无法转到其他医院治疗,医院拒收。没有药物,只能选择年后放疗。


而在南昌,另一位年轻的乳腺癌患者小雪(化名)正在咨询脂质体类紫杉醇力扑素的替代方案。原来,医院开会决定,要优先使用在基本药物目录里的药品。这位患者所在的地区已经把力扑素纳入了医保范围,竟由于这样的原因,无法使用药品,无法选择药品。


幸运的是,这个过程持续了不长时间,医院重新可以用力朴素了。


神药和好药的拉锯战


医保盘子有限,并不是所有药品都有资格纳入医保,还有好多新药正在排队。降价的幅度和诚意,很大程度上决定了它们是否能进入医保。


对于医保吃紧,有原因归结于老龄化,也有原因归结为明目张胆的骗保,而真正对医保基金威胁、导致很多好药无法纳入,是因为里面存在大量“神药”。


有一种神药,它可以成功进入医保目录,却悄然涨价。


2017年4月,36种纳入医保的药品中,有5个为中药。其中有一种药叫做复方黄黛片,这是一款治疗急性早幼粒细胞白血病的口服中药。


知情人士透露,这款药在谈判前的价格极速上涨,100粒规格的药品从500多元涨价到1500元左右,谈判后的价格为1050元。


一位肿瘤医院的药师告诉我,以往药房里根本没有复方黄黛片,也是2018年才进入医院的,用量不大。


目录里还有一类神药,叫做中药注射剂,在临床被称为辅助用药。它们当中很多用于心血管和肿瘤。


相比于一线药物的艰难,这些药物的销售却赚得盆满钵满。米内网数据显示,在2017年中国公立医疗机构终端中成药产品Top 20榜单上,注射用血栓通(冻干)与注射用血塞通(冻干)以73.4亿元、56.6亿元的销售额分列第一位、低三位。


这些辅助性用药目前被许多地方监控,然而,它们进入目录时却是带着“光环”。辅助性用药的销售大品种例如丹红,曾经拿到过中国专利金奖。销量第一、第二的血栓通、血塞通更是独家品种。历史上,这些独家品种可获得单独定价的权利。复方黄黛片的相关研究“髓系白血病发病机制和新型靶向治疗研究”,曾经获得国家自然科学二等奖。


2018年12月8日,国家卫健委发布了即将出台辅助药物的文件,一片哀嚎。


正是这些“神药”挤占了医保的大量资金,导致医保无法容纳更多的空间给新药。利益错综复杂,所谓腾笼换鸟如何不难?


什么是好药,谁说了算?


什么是好药,什么是神药?哪些该进,哪些不该进?目前似乎没有确定的原则。


在药品谈判前,医学专家就会接到各个企业的轮番和轰炸。北京大学肿瘤医院张晓东大夫曾在微博上发了一条思考,这种只延长几个月生存的、少数人获益的药物应不应该进医保呢?


这个问题没有答案。事实是,诸多临床上成熟的化疗好药反而进不了医保。反而,那些获益人少、价格昂贵的新药却进了医保。2018年,经过快速审批的免疫治疗药物PD-1也在争取进入医保目录。


这是因为缺少一个重要的步骤——卫生技术评估。


这个制度在外国应用非常成熟。例如,德国是通过独立运行的Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG) 部门来评估药物性价比的问题。


“好药”和“神药”的拉锯战,正是利益博弈的场景之一。药改并不是医改的全部,这份账单背后还有商业保险的介入问题,还有公立医院生存的问题。时间很漫长。这些问题将在今后的文中继续讨论。期待代表公共利益的医保目录不再成为利益的兵家必争之地。


参考资料


1.小欧、小雪均为化名,案例真实。

2.治疗急性早幼粒细胞白血病“上海方案”斩获国家自然科学奖。

3.又一中药注射剂儿童禁用!涉及超过百亿市场。


*文章为作者独立观点,不代表虎嗅网立场

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