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2019-01-31 21:34
月经对女性真的是必须的吗?

Photo by rawpixel on Unsplash,本文来自微信公众号:偶尔治愈(to-cure-sometimes,作者:李珊珊。


月经之于女性,就像空气之于人类,税收之于国家一样理所当然。


但最近一份由英国的性与繁殖健康委员会(FRSH)发布的“联合激素避孕指南”掀起了一场讨论:对于女性而言,月经真的是必须的吗?


这份指南提到:服用短效避孕药时,七天的停药并没有健康益处。女性可以安全地缩短(甚至省略)停药期从而避免每个月的流血、痉挛,甚至其他症状。


中国的社交媒体上,年轻人们从中简单地提炼出了四个与自己的生活息息相关的字:“告别月经”——至少,这条不那么容易看懂的科技新闻带来了一种告别每月一次流血的可能性。


更详细的解释可以参考:《告别月经》


对健康而言,月经是不是必须的?


一位普通女性的一生中大约有 2500 天处于经期, 也就是,差不多有将近七年得时时刻刻戴着卫生巾,担心侧漏,还得管理月经带来的疼痛和不适。


据生殖学家们考证,可以称之为月经的规律性流血并非自古就有,它至少要到女人们不再一个接一个的怀孕之后才可能出现。


当生育的孩子少了,几次生育之间有了远超过哺乳期的漫长间隔,月经的形成才算有了物质基础。


在很多文化中,月经对于女性的健康是神圣的,但同时,它又是污秽的,被经血玷污导致的后果从让酒和牛奶变酸到让家族甚至种族的运势变差。


“月经是在今天留下印记的最突出的人类学禁忌之一。”这句话是《英国医学杂志》上一篇书评的开场。那篇书评写给一本书,名叫:“月经过时了吗?”



那本惊世骇俗的书的西班牙文第一版面世于 1999 年,作者是著名的巴西生殖专家寇廷诺(Elsimar M. Coutinho)


寇廷诺是第四届子宫内膜异位症世界大会主席,对于这种会造成严重痛经的妇科病,寇廷诺是世界上最早找到治疗方法的专家之一;他是最早倡导把炔诺孕酮引入避孕药的生殖专家,而这种被他倡议的成分目前已经成为了避孕药的主要成分之一;他还是棉酚的发明人,这种新成分目前正被广泛尝试用于男性避孕药……


在这本惊世骇俗的书里,寇廷诺理性地讨论了月经的利与弊、得与失。


1. 月经真的能排毒吗?


《月经过时了吗?》答:


这是大约上世纪 90 年代被提出的一个观点。一位在哈佛大学学过政治哲学,在加州大学伯克利分校学过物理,并在华盛顿大学学过数学的进化生物学家 Margie Profet 提出了这个月经排毒论。


根据这个理论,月经时的流血有助于女性把精子带来的毒素排出体外。


然而,在观察到非洲的多贡人每年高频性生活,却只有四次月经的状况后,密歇根大学的人类学教授 Beverly Strassmann 对 Profet 的学说提出了反对,毕竟,更多的精子为多贡人带来了更多的毒素,却并没有导致更多的月经。


2. 月经让女性不容易罹患心血管疾病——数据显示,育龄女性发生心血管疾病的风险要低于男性,而绝经期后则不再拥有这种优势。


《月经过时了吗?》答:


不是每月一次的流血,而是雌激素在这个问题上起到了作用。


3. 一些女性认为,要在每个月的月经开始后,她们才能感到放松。


《月经过时了吗?》答:


这是因为月经的到来终于结束了经前综合症。


而月经的弊端,经前综合症与歇斯底里、痛经……以及,对月经不规律的恐惧,在很多文化中,不规律的月经都被认为是病态——“虽然有时候确实如此,但不规律的月经往往只是疾病的表现、结果而非病因”。


顺理成章地,在那本书里,寇廷诺宣布:对健康而言,规律的月经显然不是必须的。


女性的月经周期从卵泡的生长开始,卵泡成熟后破裂,卵子排出,剩余部分则形成黄体。


黄体分泌雌激素和孕激素,子宫内膜不再变厚,整个生殖系统进入半停工状态,为受精卵着着床做准备。


如果卵子没有受精,黄体的寿命只有两周,两周后黄体萎缩,雌激素孕激素水平下降,子宫内膜脱落,这就开始了月经。


而口服避孕药的作用便是模拟黄体分泌的雌激素和孕激素,在一个周期的刚刚开始便欺骗整个生殖系统说:卵子已经排出。


于是,卵泡不再发育,整个生殖系统处于半停工状态,沉默地等待着一颗并不存在的受精卵。


不再有排卵,也就不再有怀孕,也可以不再有月经。


而一旦这种“伪造”的黄体分泌物不再继续供应,整个系统可以很快地从暂停状态重新进入运行状态,卵泡重新开始长大,子宫内膜开始增厚……


就如同一场怀孕过后,卵子工厂的生产能力并不会受到影响。


从一定意义上,月经是女性身上与生殖有关的附件运行时的产物,将那套附件剥离(比如进行子宫或是子宫内膜切除手术),或者用巧妙的手段抑制其运行,并不会对除生殖功能之外的健康产生其他的影响。


甚至,口服避孕药还会降低卵巢癌与子宫内膜癌的发生率。


除非控制自己的生殖系统,否则没有女人是完全自由的


我们很难想象一本批评月经的书会出现在中国,因为,中国实在是一个极其注重月经规律的国家。


一年前,当我们咨询一些专家,为什么中国的计划生育选择了宫内节育器而非成本同样不高,手术更容易的皮下埋植——在手臂上植入可以缓释激素的避孕针?


有人告诉我,中国的文化无法接受皮下埋植带来的突破性出血或是闭经,人们会认为,没有规律的月经是病了。


目前,中国是全球重要的皮下埋植避孕针生产国,但这些产品大多销往非洲和东南亚,那里的人不那么看重规律的月经。


而在西方,女人们更希望追求的,不是自然的规律,而是“自由”。


身为一个女性,大约在 15~50 岁的漫长的几十年中,怀孕与生育是一项神圣的天赋能力,也是一个巨大的“弱点”。


避孕药发明时,女人们的口号是:“让女性也可以像男人一样随时地享受性爱,无需因害怕怀孕而深思熟虑,或者行事时手忙脚乱,不会在过程中损失任何欢愉,又可以让受孕能力不受任何影响,日后依然可以生儿育女。”


而承认月经不是健康的必要条件,则暗含着将女性与生殖更彻底地剥离,实现女人对自身更彻底的控制。


在《月经过时了吗?》的结尾,寇廷诺引用了那位在避孕药的发明中做出过突出贡献的女性主义者桑格的话:“除非控制自己的生殖系统,否则,没有女人是完全自由的。”


2000 年,寇廷诺的书和那个惊世骇俗的理论出版了它的英文版,并在英语世界里广被讨论,就在那一年,一种新型的含激素的宫内节育器拿到了美国 FDA 的批准。


放置后,这种新型的节育环可以缓释合成孕激素,起效时间有五年。很快,使用者就会发现这种功效标注“避孕”和“治疗月经过多”的节育环的另一个“副作用”——闭经。


临床数据显示,大约 20% 左右的使用者在放置这种节育环后发生了闭经,大量使用这种节育环的妇女在网络上表达她们“自由”后的幸福,“没有焦躁,没有疼痛,没有月经……”


2015 年去看病,被医生问到“上次月经什么时候”,女作家 Alana Massey 骄傲地回答:“2012 年 5 月”,那是她戴上激素节育环后的最后一次月经。


在给《大西洋月刊》的文章中,这位女作家写到:“避孕药只是女性控制自己身体的开始,它所要控制的,不仅是怀孕,还包括,月经。”


如果说西方的激素避孕运动有高潮点,用这类方法去控制月经,肯定该算一个。


避孕药的产生,孕育于西方女权运动崛起的大背景之中,在当年避孕药创业项目的铁三角团队中,科学家平克斯负责研发;而虔诚的基督徒洛克专责 PR,而女权斗士桑格负责融资,参与者中还包含首位获得麻省理工学院科学学位的女毕业生。


尽管第一枚避孕药被它的发明者使用“生育控制”进行了精心地包装,他们说,这种药丸可以控制生育,进而缓解全球的人口危机,它改变命运、改善文化,解决饥饿、贫困和过度拥挤等各类世界性难题。


然而,人们永远不会忘记:第一个生产避孕药的西尔药厂为开处方的医生们准备的经典礼物是一个精致的镀金塑料镇纸,镇纸前面是个赤裸而丰满的立体女人,她的头向上仰起,双手正从一副沉重的枷锁中挣脱出来,镇纸的后面印着“无拘无束”。


而对于月经,新世纪的女性们是从来不会避讳的。


到了美国的第一款可以连续服用 84 天,把月经变成季经的口服避孕药 seasonale(每季)上市时,一年只需四次月经,成了广告里主打的卖点。


女权主义学者劳拉. 马莫(Laura Mamo)在一篇文章中认为,避孕药已经成为了药店里代表“生活方式”的药物中最成功的一种。这些药物中的其他成员,比如,那些治疗秃头、睡眠困难、体重增多、甚至,性能力(或仅仅是表现)的药物。


马莫认为,这些药物的出现与我们的消费时代相伴,它们不是用于治疗严重的疾病, 相反,他们治疗或预防的通常是被称为“问题”的各种温和症状。


服用药物的主要目的不仅为了解决问题,还为了提高个人的生活体验。


选择一种避孕方式,就是选择了一种生活方式


利用药具或是手术去改变,甚至摆脱“讨厌”的月经,这是在是一个过于激进的想法。对于那些向月经开战的生活方式药具们,马莫的一位同事,曾在《美国公共卫生杂志》上表达过自己的担忧:“近几年,营销决策而非科学创新指导了避孕产品的开发和定位……”


的确,即使月经跟健康无关,畅想摆脱月经的时候,安全性问题仍然是首要大事,譬如那些方法中被认为是最方便可逆的避孕药,它是安全的吗?


对于每月间隔一周的传统方法服用口服避孕药的安全性,早期的大量跟踪研究早已证实了避孕药具有良好的避孕效果,且停药后对女性生殖能力并没有影响。


1999 年,一项对 4.6 万长期服用口服避孕药的英国女性进行的 25 年追踪研究结果发表在《英国医学杂志》上,这项研究证实了避孕药的避孕效果良好,停药后有能力尽快健康怀孕生子,且在这些超过十年的使用者身上,肿瘤、中风及其他大家之前担忧的疾病,发病率并没有什么变化。


这项结果的公布被认为“消除了口服避孕药长期安全性方面的恐慌”。考虑到当年那些女性使用的是激素含量更高的早期避孕药,今天的避孕药安全性可能会更好。


在避孕药出现后六十多年的时间里,一大批关于那药片儿安全性的研究结果出现。


因为抑制排卵让卵巢得到了休息,口服短效避孕药有助于降低卵巢癌与子宫内膜癌的发病率,且女性卵巢癌的发病风险会随服用避孕药时间的增长而降低,停服后这种保护仍能维持很长时间。


对于人们曾经非常担心的乳腺癌,最近的大规模研究是在 2017 年,那是《新英格兰医学杂志》上的一篇针对 180 万女性进行了 11 年随访的研究。


研究证明:目前或近期采取当代激素避孕的女性患乳腺癌的风险高于从未使用过激素避孕的女性, 但风险增加的绝对值很小,大约相当于每 7690 名使用口服避孕药 1 年的女性中额外出现约 1 例乳腺癌。


在这项文章的结尾,作者也很谨慎地提到了该如何理解这种“非常小的风险”——“这种风险应当与激素避孕带来的重大获益相权衡,这些获益包括良好的避孕效果和降低卵巢癌、子宫内膜癌的风险,或许还可以降低结直肠癌的风险。”


那个研究结果发表之后,美国乳腺癌网的创立者,肿瘤学家 Marisa Weiss 在那个著名的乳腺癌网站中写道:“无论您决定使用哪种类型的避孕措施,如果有任何疑问,请询问您的医生。节育是一个重要的选择。 安全比抱歉好,你有选择权。”


不会影响生殖能力,也不会致癌,甚至会减少某些妇科肿瘤的发生率,口服短效避孕药的主要风险被锁定在了静脉血栓。


对英国 50 万女性的大规模调查发现,在未怀孕也未服用口服避孕药的育龄女性中,静脉血栓的发生率大约为每年每万人 1 例,而在孕妇中,这个几率大约是每年每万人 6 例,在长期服用口服避孕药的人群中,这个几率为每年每万人 3 例。


然而,另有研究表明,口服短效避孕药对血栓几率的提升也许并非对所有人都有效,一项关于女性中风的研究表明,只有在 35 岁以上且吸烟的女性中,可以观察到因口服短效避孕药造成的中风概率上升,而其他人群中,服药组和未服药组的中风概率差别不大。


然而,没有间隔期地连续服用口服避孕药,安全性究竟会如何?


约翰霍普金斯医院妇产科医生,也是约翰霍普金斯(大学)女性中心的计划生育医生 Jennifer Robinson 告诉我们:“计划生育专家们普遍认为,口服短效避孕药时,每月的间隔不是必须的,也不是有益的。且有研究表明,在 7 天无激素间隔(即停药)期间,一些女性会恢复卵巢卵泡活动。如果她们在间隔期前后迟服或是漏服了避孕药,可能会在那个月里经历一次排卵,从而面临怀孕的风险。因此,有人认为将停药时间缩短至 4 天或完全省略可以降低逃避排卵的风险。”


在美国,每季上市后;2007 年,一种可以连续服用 365 天的口服避孕药 Lybrel 也通过了 FDA 的审批,正式上市。


从数据上看,延长周期的避孕药的处方数量是远低于标准周期药物的。


不过,处方模式可能无法反映实际使用情况,“一些女性可能会开一个标准的周期性的避孕药,但跳过安慰剂周,选择连续服用,这是完全合适的超说明书使用”,Robinson 提到,“最近一项研究发现,与服用标准周期的女性相比,服用延长周期药物的女性有更高的满意度和依从性,也少了很多月经出血”。


在中国女性中,有没有无间隔地连续服用避孕药的数据呢?


“没有,中国口服避孕药吃的人少……”吴尚纯这样回答我们。吴尚纯是中华医学会计划生育专业学会委员,也是避孕研究的国家队——国家人口计生委科研所的研究员。


在中国,主要的避孕方法是节育环,它们大多不含激素,通常也不会改变月经的规律性,人们只需要单纯有效的获得某种可逆的避孕功能。


从每个个体来看,中国的女性对口服短效避孕药的使用更加谨慎,但从管理政策上看,这里的口服避孕药却更易获得。


在几种中国广泛使用的短效避孕药中,妈富隆和优思明为非处方药,而达英 35 和优思悦为处方药,即前两种不需要任何医生处方即可在药房购买。


在英国,口服短效避孕药几乎全是处方药;在美国,只有 6 个州,只需药师开具的处方就可以购买避孕药,其他的州,女性需要有由家庭医生、妇科医生或是助产士、护士开具的处方,才能得到短效避孕药。


开具避孕药处方的诊断很简单,Robinson 认为:“只需要测量血压和咨询病史,当然,最重要的是确认服用者未怀孕”。


在中国,妇科医生们通常认为,35 岁以上吸烟者或 40 岁以上的非吸烟女性不建议以口服避孕药作为避孕方法。


“很多人吃避孕药之前并不会来医院咨询医生,但遇到前来就诊的,开具处方前,我们会排除肝脏方面及血脂代谢方面的问题“,瑞金医院的妇科医生许啸声告诉我们,”一个很重要的问题是随访,我们一般都会要求就诊者半年或者一年进行一次随访。”


“我们没有家庭医生”,而在西方,家庭医生会向女性提供从避孕方法咨询,到开具处方,以及后续跟进的一系列医疗服务,吴尚纯说。


一位生活在英国的朋友向我提到她第一次找到家庭医生开具避孕药处方时,对方告诉她,这种药,严格按照说明书服用 7 年是没有问题的,只需要每隔半年到一年进行规律的体检——那一年,她 33 岁。


避孕是女性在漫长的一生中都要要严肃对待的问题,选择一种避孕方式,就是选择了一种生活方式,没有完美的避孕方法,避孕套的失败率相对较高,短效避孕药和节育环的选择需要咨询专业的建议,但在甚至将紧急避孕药和人流被大量当成避孕方法的国度,我们的路还很长。


后记:


在我们的发起的是否愿意通过长期服用避孕药的方式远离月经的投票中,“不行,违背自然的事情我不干!”的选项显著胜出。留言中,有人指出,“说到底是对现代医学可能无法预测(的)风险的不信任”。


利用连续口服避孕药的方法来摆脱月经,这确实是个过于激进的办法,可以想像,在缺乏专业人士的指导,口服避孕药作为非处方药可以随便买到的中国,如果一味地鼓吹可以超说明书地连续服用那种药物,结果有可能是灾难性的。


然而,至少,“女性可以安全地缩短(甚至省略)停药期从而避免每个月的流血、痉挛,甚至其他症状”,这类学术界比较认同的结论,又一次增进了我们避孕药安全性的认识。


在中国,因为一些原因,避孕长期以来是政府而非每一个女性的责任,人们对避孕的迫切性缺乏认知(见:中国人流调查中国,一个由男性主导避孕的国度,而对于众多的避孕方法的选择,科学证据里的利弊往往要让位于情绪和流言。


在这里,宫内节育器被定义为妈妈那辈的计生方法;皮埋,几乎没人听说过;男性的输精管接扎是万万不可以的,而提到避孕药,第一个被想到的是紧急避孕药。


这种背景下,即使是服用每个月间隔一周的口服短效避孕药也常常被认为有害的。


在某些西方国家,避孕药在避孕方法中的占比高于 40%。


而在中国,口服短效避孕药在中国的避孕方法中的占比大约只有 2%,尽管已经有了大量的数据可以证明需要周期间隔服用的传统口服避孕药是安全的。


参考文献:


[1] Is Menstruation Obsolete? Elsimar M. Coutinho

[2] Oral contraception and health; The BMJ, 1999

[3] Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer;NEMJ,2017

[4] Women Don't Need to Have Periods; The Atlantic

[5] How the Pill Became a Lifestyle Drug: The Pharmaceutical Industry and Birth Control in the United States Since 1960; Am J Public Health


本文来自微信公众号:偶尔治愈(to-cure-sometimes),作者:李珊珊。


*文章为作者独立观点,不代表虎嗅网立场

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