我们需要怎样的安宁疗护？

一、安宁疗护，向死而医

大家知道疾病的结局有那么几种：一种是康复，一种是痊愈，但也有可能走向死亡。我经常讲一个观点，叫“向死而医”。所有的医生其实都要考虑到——这个病可能将来会死。但怎么去走向这个道路？致死的病很多，首先是癌症，所以“安宁疗护制度”首先是为癌症设计的。英国有个医院叫圣克里斯托夫医院，它就是专门做癌症晚期的疗愈，其实就是安宁的一个护理院。所以这家医院首先创立了安宁疗护制度。

安宁疗护制度，和我们现有的这个医疗制度的差别在哪里呢？首先它不追求痊愈，它追求安宁、安详、安康、安适。它把生命的舒适，把生命的尊严、生命的品质作为它最大的追求。因为很多病是治不好的。像癌症的晚期，像阿尔兹海默症，它没办法治。

在这个时候我们就要转向——就是把过去那个治愈疾病、疗愈疾病、拒绝死亡的目标给调整一下。比如，我们过去讲止痛，它这里就不仅仅是止痛了。它提出一个新的概念，叫“全人痛苦”。这个阶段，就是要想怎么去解决他们心理上的焦虑、紧张，包括恐惧、忧伤等一系列问题。这是我们过去用止痛药解决不了的。

这个伟大的革命是由一位女性给我们带来的。这位女性叫桑德斯。她最大的贡献，就是创立了“安宁疗护制度”。“安宁疗护制度”为什么会被她创立？其实就是从护理的角度，她发现很多种病的治疗手段是有限的，而照护是无限的。所以她提出一个很重要的观点：照护是大于治疗的。所以她用一生把这种治不好的病人怎么去走完生命的最后一程的问题，包含进了一个制度里。这个制度里面很多流程、原则、集资等一系列的问题，她都很好地解决了。

这样一个制度，在全世界成为一个爆燃点。首先基督教国家很容易接受。其次，它现在已经扩散到以儒家文化为尊崇的汉文化圈。这个制度看起来在今天的中国，已经被人们接纳了。这个接纳首先是生死观的转变，第二是治疗观的转变。生死观就是我们每个人都要接纳死亡、顺应死亡、豁达死亡，而不是把死亡看成是一个完全非分的、要尽一切努力去阻断的东西。我们有句话叫永不言弃，1%的希望，100%的努力，其实这句话的根本思想就是不接纳死亡。

接纳死亡以后，我们还有一个新的观点，就是我们怎么让这个过程能够舒适、舒坦地进行，所以叫“缓和”，其实也就是过去被译成“姑息”的词语。但是姑息这个词，在中文体系里面好像有一点点问题——姑息养奸、姑息妥协……所以姑息在这里是指对于生命最大限度的尊重，包括对苦难、对死亡的最大包容。

这个观点其实来自庄子。大家知道庄子的《逍遥游》里面谈到一个很重要的状态，就是我们今天讲人活得幸福、活得健康，他却讲了一个更高的观点：人要活得潇洒。潇洒不见得是健康，潇洒也未必是幸福，潇洒也不见得没有病。怎么逍遥？逍遥是人的最高境界，所以其实把这个概念放到安宁疗护里面讲，我们肯定安宁疗护，也可以叫“逍遥的医疗”“潇洒的医疗”。

这是一个很重要的观点。所以它今天演变的话，大概有两个方向：第一个方向就是从癌症转向了非癌。大家知道我们今天每一年的癌症死亡人数，大概不到四百万人。而我们每一年中国的死亡人数接近一千万。所以这里面只占了大概40%，还有60%的人怎么办呢？是否能够进安疗通道呢？所以我们现在正在推行一个新的制度——从癌症转向非癌。

第二个就是，我们讲癌症，是不是都是老人？也未必。现在我们有很多儿童的癌症，还有车祸的病人，出现了植物人这种情况。所以这样一个服务的话，是从老人再扩展到成年人，扩展到儿童，这样一个新的转变。

总的来讲，我们今天要克服的一个最大障碍，就是对现代医学过分的倚重。因为现代医学有了很多很多的技术。比如说ECMO（体外膜肺氧合），比如说心肺机、人工肝、人工肾等，这些大概能数得出来的技术，就是帮助人们在垂死的时候，还能维持很长的生命。最长可以维持到甚至二十年以上。

过去，我们讲的死亡都是“快死”，哪怕快病快死，或者慢病快死。但是自有了现代医学以来，我们今天的死亡都变成了“慢死”，慢病慢死、快病慢死、慢病慢死。就算得了癌症还可以拖很多年，死亡过程也拖了很长时间，然后快病慢死。即使是车祸，虽然病得很快，但是你出现了植物人状态，又拖了很多年。所以从快死到慢死，这是现代医学的一个贡献。

现代医学可以让死亡的过程拉得很长，甚至还有机会给你翻转。但是也带来一个新的问题——这个过程越长，人就越痛苦。而且这里面还有一个巨大的财富消耗问题。如果说一个人在ICU里面躺上十年，躺上二十年，是一个巨大的财富效应。所以我们讲，这会透支他个人的财富，透支他家庭的财富。

ECMO

所以，安宁疗护不仅仅是一个技术安排，它可能还是一个财务安排。我们很多家庭，其实是没有这个能力去支付这么一笔巨大的费用的。所以很多家庭要放弃。最后这个放弃，是不是在医疗的帮助下放弃，或者说医疗体系中没有帮助放弃的选项，这里面有很大的差别。所以财务这一块，将来很可能会有新的制度出来。

我们今天的财务安排，是从医保里面去拿钱。但是医保的钱是用来解决快病的、快死的、可逆的疾病的钱。现在的情况是慢病慢死，而且时间很长，医疗是包不住的。所以现在世界上有很多国家在探讨一种新的办法，就是用保险的方式，比如说“长期照护险”。“长期照护险”是什么概念？就是在你四十岁之前就为你后期做安排，存一笔钱，为长期照护做准备。

另外还有一个叫“居家护理险”，就是最后的安排，我不见得住医院，不见得住养老院，但是我在家里，家里必须要有人上门来为我服务。这个居家照护也是要安排的。这两个险种跟现在的医疗险是分开的。未来制度的安排、观念的转变，包括财政的筹资这一系列问题，都给我们这个社会带来新的挑战。

二、我们与安宁疗护制度的距离

在我们国家，安疗作为一个医疗制度，其实硬件不是问题，医疗的支持也不是问题。最主要是我们老百姓的观念有两个障碍：一个就是在最后一刻还把生命看成一个单行线，看成一个向着痊愈的，向着幸福生活或者健康生活的单行线。其实不是的。最后一刻，你应该想到的是另一个东西。我们讲生老病死，死亡是归宿，而不是可以逆转的。所以我们现在花钱买命、花钱赌命，都希望能够通过花钱改变我们今天的疾病状态，就没想到这个疾病的延长，其实在延长你的痛苦。

而且，某种程度上，死亡的降临恰恰是终止这个痛苦。每个人都会要死，只是先死跟后死的区别。在我们这个世界上曾经生活过一千零九十一亿人。但现在是多少？现在不到八十亿。那一千零一十一亿人到哪去了呢？其实他们都已经不在了。多少英雄豪杰，他们都已经含笑地告别了我们这个世界。所以，告别这个世界是需要勇气的。

同时需要有安排。我们今天安宁疗护的机构数量够不够？安宁疗护的服务这个理念能不能达标？大家知道，这个过程中有很多的职业倦怠。我们的医生都有一种成就感，把这个人救好了、把那个人治好了是成就感，但这个人在我手上死去了，就会觉得很沮丧。这里面，医生也要改变他的生死观：我跟死神拔河，但最后没拔赢，最后我让他安宁疗护了。我觉得应该要树立一个新的观点就是：让人们安宁地走，也是你的职业的价值。这是一个医生需要考虑的问题。

另外，我们医治老年人的钱，只能用于抢救？还是用于安宁通道，让他们生活得有质量？很多人觉得我的钱都要用于抢救，花钱把它能翻转来、救过来。这个过程当中能够有温暖、有幸福、有尊严，甚至我们讲逍遥、潇洒，那也要花钱。其实这个钱花得才是真的应该，就让生命的最后阶段是完美的、优雅的、有温度的，甚至是多彩的、神圣的。花钱去渡过那个生和死的那个峡谷，这是中国人不愿意的，觉得我要逆转死亡。

我经常讲，死亡就是去桃花源。你买张机票去桃花源，而且坐的是头等舱，多好的情况。所以我觉得大家应该在这事上花钱。很多人说，最后阶段还要我花五万块钱。我说最后阶段花五万块钱怎么不好了？你那个新生儿出生的时候，你办满月酒花多少钱啊？甚至花五万、十万。你结婚的时候花多少钱啊？死亡的过程当中花几万块钱，让你的家人，让你的老人能够愉快地、安宁地、舒适地渡过生死峡谷，这个钱很值当啊。

但是我们很多人在这一块想不通，这是观念上的障碍。随着这个安宁疗护制度的深入，以后每个人都要经历这个阶段。普及这个过程可能是一个慢慢脱敏的过程。

安宁疗护的制度建设，现在我们国家搞试点，大概国家卫健委有将近一百个地区和医院在推行这个东西。但是现在有一个最大的问题，是我们的积极性还不高。最主要原因是医院觉得这件事是不能够给它们带来效益。一张安宁疗护的床位，它每天的收益大概不到三百元钱（按照现在的收费标准），但是我们的三级甲等医院每一天它的成本费用在一千元钱。

所以这一块呢，我觉得还是要通过保险机制来填补。因为全世界都在抄这个圣克里斯托弗医院的作业，抄来抄去，其实抄到的是技术，但是没有抄到它一个整体的解决方案。整体解决方案可能还是需要医院、医疗、保险，多方协同才能解决这个问题。如果仅仅靠现有的筹资体系是解决不了的。我们经常开玩笑，买酱油的钱不能买醋，你现在拿买酱油的钱去买醋，那酱油就买不回来了。

你医疗的钱是用于急性的疾病，可逆转的疾病，而安宁疗护是最后的向着死亡的通道，这个过程的钱应该要另外的渠道来筹资。不过现在这个“长期照护险”在筹备，但是也有一个问题，“长期照护险”应该是三方筹资，就是国家、企业、个人。但是现阶段的话，好像只是国家拿钱，企业现在也有点困难，也拿不了钱，现在个人更不愿意拿钱。所以现在我们在“长期照护险”的推广上面临的一个问题，就是仅仅靠国家拿钱是填不满这个窟窿的。这是很大的问题。

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