迎来政策利好，社会办医核心挑战犹存

题图来自：东方IC，本文来自公众号：村夫日记LatitudeHealth（ID：cunfuriji）

6月12日，国家卫健委发布了《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》（下称“《意见》”）。《意见》给社会办医提供了一系列政策利好，分为六个部分，主要是从准入的放宽、政策推动、公私合作、具体运营管理上不再区别对待和医保和商保的支持五部分来促进，第六部分则强调了完善综合监管，从各部门监管的强化到质量安全和信用体系健全再到行业自律，这意味着政策全面向严监管转型。

《意见》对社会办医的支持力度比之前要大，特别是在准入的放宽和部分政策上不再区别对待公立和私立医疗机构上，比如第一部分的“拓展社会办医空间、扩大用地供给、推广政府购买服务、落实税收优惠政策”，但如果仔细阅读文件，可以看到，政策对社会办医作为公立医疗的补充这一立场并未改变，而且政策依旧是更偏向于非营利性医疗机构。

准入放宽，社会办医仍属低水平竞争

“社会力量在医疗资源薄弱区域和康复、护理、精神卫生等短缺专科领域举办的非营利性医疗机构，当地政府可与公立医疗机构同等提供场地或租金补贴和其他支持政策。”第一部分的第一条已经明确了只有非营利性机构才能享受与与公立医疗机构同等的场地和租金补贴等政策。

“营利性社会办医，包括诊所等小型医疗机构，可按规定享受小微企业税收优惠政策。社会办医可按规定申请认定高新技术企业，享受相应税收优惠。”而对营利性社会办医的支持主要集中在小型医疗机构，主要的支持也只是集中在税收。

“按照公平竞争择优的原则，支持向社会办基层医疗机构购买服务，为社区居民提供家庭医生签约和有关公共卫生服务，通过开展养老照护、家庭病床、上门诊疗等服务方便居民。”政府购买服务则主要集中在基层的家庭医生和公卫等服务。

从第一部分来看，政策支持的社会办医主要是公立医疗机构的补充且以非营利性医疗机构为主。对于基层的支持力度虽然很大，特别是在第二部分放宽准入的部分，诊所备案管理已经在10个城市试点。但基层多小散乱的格局很难在短期内改变，诊所经营的天花板也非常明确。

第一，中国的全科医生严重缺乏，而且没有全科首诊的制度，无法分流病人到全科诊所去，更不用说从全科转诊到专科获取更高毛利的做法了。二来公立医院从小病到大病统包，不存在香港这样公立体系看普通科非常难甚至看不到，而不得不转向私立诊所的考虑。三是目前内中国出现有一定品牌质量的连锁诊所的定价偏重高端，不适合跑量。

而从医院来看，社会办医的难点已经不是在准入上，而是如何能真正做大。

医院按机构属性来分，包括12297家公立医院和18759家民营医院，民营医院的机构总数从2015年开始已经超过了公立医院，且民营医院在机构数量增长上明显领先于公立医院。公立医院的家数2017年同比减少了3%，而民营医院家数则同比增长14%。

民营医院的数量虽然已经很多，但始终集中在低水平重复。

2017年，民营医院的总就诊人数为4.9亿人次，而公立医院则达到了29.5亿人次。民营医院只有公立医院的六分之一。2017年公立医院就诊量同比增长4%，民营医院同比增长16%。但公立医院是在机构总数下降的情况下，仍保持4%的增速，而民营医院的就诊量增长则主要来源于机构家数增多。

在入院人数上，民营医院为3320.7万人，公立医院为1.56亿人。民营医院是公立医院的五分之一。实力差距仍非常大。

民营医院在院均收入上和公立医院差距明显。在院均收入上，公立三级医院的院均收入是民营三级医院的4.68倍，二级医院是4.1倍，一级医院是1.69倍。

由此可见，民营医院的增长主要是新开机构速度较快，但机构数量增长并不意味着民营医院在服务市场的量上获得更高的比例，和公立医院仍有相当大的差距，尤其是级别越高的医院差别越大。

社会办医做好公立补充，同质化竞争如何脱颖而出

《意见》第三和第四部分主要强调了公私合作和推动社会办医与公立医院同等的职称和人才待遇等。其中，“各地要完善医联体网格化布局，社会办医可以选择加入，综合力量或者专科服务能力较强的社会办医可牵头组建医联体，鼓励适度竞争。支持公办和社会办医按照平等自愿原则组建专科联盟。支持社会办医参加远程医疗协作网，提高诊疗服务能力。”

这是将社会办医纳入到医联体中，成为三级医院的卫星模式的补充型态。虽然这次强调了社会办医可牵头组建医联体，但受制于核心人才的困境，社会办医机构普遍在整体技术能力较为匮乏，很难真正按照自身实力来牵头发展医联体。

“支持社会办医优先承接三级公立医院下转康复、护理、安宁疗护等业务，促进降低三级医院的平均住院日和运营成本，提高医疗服务效率，使其聚焦三级医院医疗主业，建立医疗机构间合理的社会分工。”

因此，政策实际定义的社会办医仍然集中在为三级医院提供补充性服务，这类服务对技术要求不高，更多的是人力密集型的低利润服务。

而在医保管理上，《意见》第五部分明确了会放宽社会办医申请医保的时限，“社会办医正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间。”但同时，《意见》也明确了“鼓励医保定点社会办医在省级药品集中采购平台带量采购药品，自主议价，医保部门按不高于集中采购平台价格制定支付标准进行支付。依法设立的各类医疗机构均可自愿提出基本医疗保险和跨省异地就医直接结算定点申请”。

这意味着社会办医很快会纳入带量采购，这对社会办医将带了巨大的营收和利润压力（参考《医保支付改革下的民营医院如何转型》）。而将社会办医纳入跨省结算则可以直接有效监管，避免出现医保欺诈等问题。

随着复合支付模式的展开，尤其是在药品集采推开之后，依靠药品获利的模式受到的冲击最大，基层和一级医院主要依赖药品获利，这也是私立医疗机构主要集中的板块。

因此，对药占比较高的基层和一级医院，民营医疗机构虽然已经和公立医院的营收较为接近，但随着对药价打压较大，未来无论是利润还是营收都会受到较大的打压，而且随着医联体的发展，公立基层和一级医院也会借助三级医院的能力来展开虹吸。因此，如果要形成规模化的连锁基层医疗或小型连锁医院的市场，民营医疗机构要获得稳定的利润来发展会非常困难，而且挑战将越来越大。但单体或小规模的区域连锁仍能获得一定的发展，这是因为小规模的机构能在公立匮乏的地区填补医疗资源不足或者在某些专科领域填补公立资源的匮乏，比如儿科。

从数据来看，民营二级医院的单店收入停滞不前，民营三级医院的收入增速也只有1%，增长较慢，但机构数量增长较快。这表明民营大中型医院的单店增长较慢，主要依靠数量来推高在整个医院板块的服务量和收入占比。

这样的发展模式对民营医疗机构并不利，由于无法做大一家单体医院，民营医疗机构只能通过合并多家医疗机构来做大整体的营收。但是，一个区域的需求是有限的，特别是在公立强势的地区，民营医疗机构很难在短期内提升医疗机构的规模。

所以，要做大机构数量只能跨区域扩张。但医疗的区域属性非常强，一旦跨区域发展，其面临的短期营销成本急剧上升，品牌的建立和医生人才的招募都耗时耗力，在面临成本快速上升的同时，营收却无法快速增长，这对连锁医疗机构的整体营收和利润都形成了巨大的压力。

总体来看，《意见》对社会办医是一个重大促进，但社会办医自身的发展的核心挑战没有改变，这不是政策可以改变的，需要医疗服务方寻找细分市场并扎根持续拓展。

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