梅毒：短短27年，发病率暴增400倍的恶之花-虎嗅网

本文来自微信公众号：悦奔一生（ID：H-SHIELD），作者：悦奔一生医学部

梅毒是一种古老的性传播疾病，在全球已有五百多年的流行历史。无论是梅毒，亦或是其别名花柳，均是具有诗意的名字，但病不如其名，并不美好。

早在中国汉唐时期，《华佗神医秘传》一书中便有记载“前阴溃烂、脱落、鼻柱将落”。鼻部形态改变是典型的梅毒相关症状。

这可能是中国最早疑似梅毒的记载，但年代久远，无法考证，且仅为疑似并非实锤。

鼻柱脱落：树胶样梅毒瘤所致的软骨和骨质破坏，梅毒瘤浸润消退后鼻粘膜萎缩，形成塌鼻和鼻中隔穿孔。

美剧《尼克病院》

剧中女性因梅毒失去了鼻子，医生把上臂皮肤和鼻子先“粘”在一处然后再分离。该术式为15世纪末期法国医生Brancede Branca发明。该方法至今仍在鼻再造领域占有一席之地。

梅毒可以说是医美发展史上的一个催化剂。

寻根溯源：梅毒传播的世界史

关于正史记录中的梅毒起源目前仍有争议[1]，主要有两种观点。

第一种观点认为1492年哥伦布第一次航行到美洲后，一些水手与美洲妇女发生了性关系，水手回到欧洲时，将梅毒从美洲传播到意大利、西班牙和法国。

另一种观点认为，欧洲在哥伦布发现新大陆以前就有密螺旋体病，梅毒不过是密螺旋体病的一种变异。大多数的学者支持第一种观点。

第一次有关梅毒爆发流行的记录出现在1494年－1495年意大利的那不勒斯，当时正当法国国王查理八世募集各国士兵三十余万人远征到意大利。1495年，这些患有梅毒的士兵回国后，梅毒几乎传遍了欧洲大陆。

丢勒，《梅毒病人》1496年

1498年，哥伦布的船队航行到达印度，将梅毒也带到印度。1505年由葡萄牙人将梅毒从印度传入我国的广东，随后蔓延至全国[3]。明代李时珍《本草纲目》(1576年)中有关于梅毒流行的记载，验证了梅毒是从国外传入我国广东后向内地传播的历史。

陈司成著《霉疮秘录》(1632年)是我国第一部完整的关于梅毒的专著，这本书中详细记载了当时称为“广疮”、“广东疮”或“杨梅疮”的症状、病因、症候及治疗检验方法等。

在应用青霉素有效治疗梅毒之前，汞是最常用于治疗梅毒的。汞可以被皮肤、黏膜吸收，涂擦皮肤可从毛孔、汗腺及皮脂腺的导管吸收，直接杀灭螺旋体，但常见毛囊炎、汞中毒性皮炎、肾炎、神经毒害等不良反应。汞的毒性作用对人体的伤害更甚于梅毒本身。[2]。

梅毒患者接受汞治疗法

1905年，Fritz Schaudinn和Erich Hoffmann鉴定出了苍白密螺旋体。1910年，Paul Ehrlich制成胂凡纳明，首次有效治疗了这种疾病。1943年美国医师J·F·马奥尼证实了青霉素治疗梅毒的有效性。

野火烧不尽：公卫奇迹后的死灰复燃

解放前及解放初期，梅毒在我国广泛流行。北京医学院资料表明，1949年北京性工作者的梅毒感染率高达84%，内蒙古自治区人群梅毒的平均患病率为35.0%。此外，15岁以下儿童先天梅毒的发病率高达25.0%～28.0%，皮肤科门诊就诊者中梅毒患者占10%以上。据统计，全国当时性病(主要是梅毒)患者为1000万。

上海通州路418号是当年上海妇女劳动教养所接收改造妓女

这里妓女大多来自著名红灯区会乐里，会乐里旧址是如今的外滩来福士广场

解放后，消灭性病运动如火如荼的开展。此后一两年内中国铲除了妓院，暗娼也被取缔。各地采用群防群治的办法，在重点地区或重点人群中进行普查，同时免费治疗病人。对梅毒的治疗取得了极佳的效果。时至今日，在艾滋病防治上仍可以看到这一针对性病的防治方法的影子。

1964年，时任中央皮肤性病所所长的胡传揆在北京科学讨论会上宣布中国已基本消灭梅毒。这可谓是一个令全世界震惊的公共卫生奇迹。

胡传揆（1901-1986），湖北省江陵县人。我国著名医学教育家和皮肤性病学家。毕生致力于皮肤性病的防治研究和医科大学的教育事业，培养了五代科技人才，为消灭中国的性病、控制头癣和麻风做出了巨大贡献。

但是这一消灭仅是基本消灭，并未将梅毒根除。

在随后几年，全国陆陆续续有新发梅毒的报道。例如《梅毒病学》一书中写到，1971年就在北京地区再度发现一例二期梅毒患者。当时确诊梅毒患者需要冒相当大的政治风险，因为已有中国基本消灭梅毒的宣称在先。当时的梅毒患者可能不止被报道的数例，更大几率为被瞒报。

80年代改革开放后，卫生部重启启动性病监测系统，发现的梅毒感染者与日俱增。在中国国家疾控发布的《2018年全国法定传染病疫情概况》中，全年新报告梅毒感染者494867人，死亡39人。

从1991年梅毒发病率0.09/10万人，到2018年35.7/10万人，短短27年，发病率暴增400倍。梅毒这一性传播疾病死灰复燃且愈演愈烈。

罪魁祸首：梅毒螺旋体之躯

梅毒螺旋体，又名苍白螺旋体，并不是他本色苍白，而是他在革兰氏染色下，极难上色，本身相对透明，仅能用光镜暗视野下观察。

细长、柔软、弯曲、神秘，梅毒的螺旋体有一种独特的和谐感

螺旋体这一族类，同时具有细菌和原虫的特性，但是并不属于细菌，也不属于原虫，被认为是细菌到原虫进化过程中的一种分支。

梅毒螺旋体长度为5~12μm，平均8~10μm，直径<0.2μm(一般0.09~0.18μm)，有8~12个整齐均匀的螺旋，在其前端有4~6根鞭毛样细纤维束，其末端呈卷曲状。它的宿主目前只发现了人类。[3]

梅毒传播方式通常为通过性接触，或接触不完整皮肤硬下疳渗出液。相比HIV，梅毒具有更高的传染性，单次无保护性行为感染可能高达15%~20%，即便是使用安全套，若是皮肤粘膜存在细微破损，暴露与含苍白螺旋体的体液，依旧有梅毒感染的可能。

除开插入式性行为而言，性器官与口唇、手的接触依旧有一定的感染风险，即便风险较低，但却为客观存在。如果存在口腔破损，极小概率会出现通过接吻传播。

梅毒螺旋体对外界的抵抗力很弱，因其厌氧的特性，在人体外难以长期存活。但是在潮湿毛巾中可能生存长达4~5个小时。因此，梅毒不会通过干燥的被单传播，也不会通过干燥的马桶圈传播。

因梅毒厌氧的特性纹眉不会感染梅毒，而HIV在环境中也同样脆弱，新闻中的乖乖女或许……

梅毒螺旋体在体外不能被长时间培养，仅能通过家兔睾丸进行离体培养，这一特性限制了人们对其深入研究。

至今，对许多特殊类型梅毒的诊断仍然是临床难题。

感染的进程：一期到三期

梅毒螺旋体通过生殖器黏膜上的小伤口进入人体后到达局部淋巴系统，再通过血液传播到全身各系统，诱导机体的体液免疫。人体感染2周后，首先产生IgM型梅毒螺旋体抗体，4周产生IgG型抗体。

梅毒螺旋体进入人体后主要诱导CD11型DC(树突状细胞)表达，引发TH1/TH2极化，启动细胞免疫[4]。有研究表明，梅毒患者的细胞免疫功能受到不同程度的损伤，但机制非常复杂。

根据临床特征、病程、血清学结果等可将梅毒分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期梅毒[5]。

I期梅毒：主要表现为硬下疳和硬化淋巴结炎，一般情况下这个时期无明显全身症状。梅毒硬下疳一般在暴露梅毒后1-2周出现，多见于外生殖器(90%)，典型硬下疳初期为小红斑，之后迅速发展成为无痛性炎症丘疹，数天内丘疹发展形成硬结，表面发生坏死，常出现单个直径1-2cm圆形或椭圆形无痛型溃疡，硬下疳的触感类似于软骨，表面存在炎性分泌物，未治疗的硬下疳可持续3~4周后消退，经治疗通常在1~2周后消退。在硬下疳出现1~2周后，常伴随腹股沟淋巴结明显肿大，触之无痛感。

硬下疳

II期梅毒，硬下疳消退后3~4周(感染后9-12周)，梅毒螺旋体经淋巴系统进入全身血液循环，引起皮肤粘膜及系统性损害，由此，称为II期梅毒。II期梅毒中常见梅毒疹，同时梅毒疹渗出液伴随极强传染性，大多是全身广泛的皮疹，无瘙痒感，或轻微瘙痒，同时II期梅毒常表现出肛周扁平湿疣。从II期梅毒开始，眼、耳、骨关节及神经性损害便开始发生，脱发秃头也是典型表现之一。

III期梅毒：早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经3-4年(最早2年，最晚20年)40%的患者会发展成III期梅毒，症状复杂，可牵连任何组织器官，包括皮肤、粘膜、骨、关节以及各内脏，比较容易侵犯神经系统，常与其它疾病混淆，诊断困难；体内梅毒螺旋体数量减少，传染力很弱，但是组织破坏力很强，常造成组织缺损，器官破坏，可致残废，甚至危及生命；即便开始抗梅治疗，但对已破坏的组织器官则无法修复。

不同分期梅毒检测灵敏度[6-9]

梅毒症状与名人轶事

西方法官有戴假发的传统已久，而这看似高贵优雅的习俗，实则源起于欧洲梅毒的大规模爆发。梅毒II期中，头发会开始脱落，普通人剃个光头便解决问题，但上流人士们不能这样做，觉得剃光头有辱斯文，所以这群贵族们就想到了戴假发，并将此传统沿袭至今。

路易十四一头浓密的假发

从II期梅毒开始的眼、耳、骨关节及神经性损害也在很多大家熟知的名人中可窥一斑。

写出《二泉映月》的瞎子阿炳因梅毒致盲，贝多芬疑似因梅毒耳聋，尼采也因梅毒神经性损伤而疯癫。梅毒在当时欧洲的文艺圈盛行，其对神经系统的影响也可能成为了艺术家们“疯癫”的创作灵感来源。

瞎子阿炳

梅艾两全的隐忧，相互促进的威胁

一份由中国疾病预防控制中心(CDC性病艾滋病预防控制中心)提供的报告[10]显示，北京和乌鲁木齐的MSM中，HIV/梅毒共感染的比率为1.7%。上海、哈尔滨和天津的MSM的HIV/梅毒共感染率分别为1.47%、2.2%[11]和3.4%[12]。

全球报告的HIV感染者中，约有3/4是通过性传播的[12]。而性传播也是梅毒的主要传播方式。包括梅毒在内的溃疡性性传播疾病的存在，能够提高HIV感染风险3～5倍。与此同时，HIV能够增加其他性传播疾病，如梅毒的获得风险，延长其自然病程和对标准化治疗的应答，导致二者之间产生一个流行病学的协同作用。

HIV和梅毒共同感染是常见的，且这两种疾病在若干方面相互影响[13]。大量的流行病学研究提供了确实的证据证明，梅毒感染相关的生殖器溃疡增加了HIV的传播风险。梅毒溃疡破坏了生殖器局部上皮和黏膜，这为HIV病毒提供了一个侵入门户。而溃疡的形成也导致局部CD＋4T淋巴细胞的汇集[14]。

由于二者之间存在的相互作用和影响，共感染的临床表现具备了一些这两种疾病单独发生时不常出现的非典型特征。一些病例报告显示，梅毒可能影响HIV感染者的自然病程。也有研究[15]显示，在HIV感染者中出现梅毒非典型临床表现的可能性更大，病情也可能发展更迅速。

梅毒和HIV在组织和细胞水平相互影响[17]，表现在皮肤中固有的和募集的单核细胞样树突状细胞和浆细胞样树突状细胞高水平地表达2个关键的HIV协同受体CCR5和DC－SIGN，而且活化的树突状细胞表达高水平的CCR5和DC－SIGN，能够被HIV感染，或者分别在组织中通过捕获HIV的gp－120，移行到局部淋巴结，在此把病毒传递给CD＋4T淋巴细胞。

同时，组织中丰富的CCR5＋T细胞也能够不依赖于树突状细胞和巨噬细胞，促成HIV的直接感染[16]。另外，循环中的树突状细胞CCR5和DC－SIGN表达的增加和在CD＋4记忆性T淋巴细胞表达CCR5的显著变化，能在外周血产生一个大大有助于HIV传播的环境，最终可能促成HIV合并感染及CD＋4T淋巴细胞的快速下降。梅毒螺旋体也可以直接影响HIV病毒载量和CD＋4T淋巴细胞数量，加速HIV疾病的进程。

梅毒和艾滋病作为全球两大公共健康问题，HIV感染和梅毒紧密相关，二者的共同感染加重了各自的疾病病程。

RPR梅毒检测

在大部分其他共同感染的病人中，梅毒可通过血清学试验被准确诊断[19]，但是在HIV感染人群中，梅毒血清学试验可能被限制。通常表现为滴度过高、过低或上下波动及阳性反应推迟等。未出现血清学反应的情况也可能出现[14,20,21]。

梅毒阻断，兵贵神速

或许很多人已经了解HIV可阻断，但是，很多人并不了解，梅毒也存在暴露后预防。若不慎暴露梅毒，应在暴露完成基线测定后进行预防性治疗，可按照美国CDC推荐的治疗一期梅毒的方法实施。

推荐方案:苄星青霉素240万U，1次/周，单次肌注;青霉素过敏的人可采取强力霉素100mg口服，2次/d，连用14d或单次口服1g;四环素500mg口服，4次/d，连用14d;或头孢曲松1g肌注，1次/d，连用8～10d;或阿奇霉素2g单次口服(效果未肯定)[22]。

梅毒阻断与HIV不同，并未严格要求在72小时内应用，但是依旧建议，越快越好，若暴露后预防处置时间较晚，即便可以治愈，TPPA亦可能终身阳性。

即便已经感染梅毒，早期诊断依旧意义重大，早发现早治疗对于控制梅毒具有决定性的意义[18]。

在单纯梅毒感染早期，梅毒血清学试验是不敏感的，至感染进展到硬下疳发生后1-3周，非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验即可检测出抗体，这个时间通常为6周左右。

梅毒就目前而言，并没有完全有效的预防梅毒手段，但是使用安全套依与事前检测旧可以降低感染梅毒的风险。

波德莱尔所著诗集《恶之花》（Les Fleurs du mal），“Mal”指的是邪恶，也指疾病，那么“恶之花”的本意可能就是“梅毒开出的花”。

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