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2019-08-06 10:18
电子烟到底能不能帮助戒烟?

本文来自微信公众号:返朴( fanpu2019),撰文:菜菜,封面:东方IC


2019年7月22日,国家卫健委规划司司长毛群安在新闻发布会上透露,卫健委计划通过立法对电子烟进行监管。7月26日,世界卫生组织WHO发布《2019全球烟草流行报告》,明确指出:WHO不推荐使用电子烟作为戒烟辅助手段。


电子烟自诞生起就伴随着从未止息的争论。可以想见的是,在巨大的利益驱动之下,这些争论不会因为WHO的报告而轻易平息。作为普通个体,我们需要了解这些争论的焦点和立场,以对自己的选择负责。


读过我写的无烟日专稿的朋友们应该知道,我是一名坚信“抽烟有害健康”的科研工作者,自己也不抽烟,更不用提了解电子烟。直到有一天,在网络上看到某老师说是要戒烟、打算先用电子烟代替传统香烟,再逐步戒掉,这才忍不住好奇上网搜了搜,立刻就发现围绕着电子烟存在很多争议。有人说它好,有人说它不好,有的地方支持,有的地方禁止……


因此,我就想要理一理数据,看看到底是怎么回事。毕竟戒烟是挺不容易的一件事,如果电子烟真的是一种有效无害的戒烟神器,那我也可以理直气壮地大声安利,是不是?


但是没想到,情况还真是意想不到的复杂呢,一旦开始刨数据,就身不由己地花了不少时间去查资料、读了好几十篇论文……不读文献不知道,敢情电子烟这个东西,虽然它本身是不会产生明火啦,围绕着电子烟的各种争论,却是一直像火焰一样熊熊燃烧着,没熄灭过、没冷却过。


那我就毛遂自荐地当个课代表,整理一下这上千页论文和资料的内容,在现有证据的基础上,来帮助大家了解一下电子烟,回答一下这些问题吧:


Q1:电子烟是什么?


关于电子烟,维基百科是这么说的:


电子雾化器(英语:VAPE 或 Electronic cigarette),俗称“电子烟”,是一种以可充电锂聚合物电池供电驱动雾化器。透过加热油舱中的电子液体(俗称烟油、电子液体、E-liquid或E-juice;烟油含有丙二醇、植物甘油、食用香精或尼古丁),电子烟无需燃烧,只会产生“蒸气”,亦无焦油及一氧化碳[1],使部分医学界人士认为其是有潜力的尼古丁替代品,理论上也可以减少部分传统纸烟对身体的影响、火灾发生的可能,并让以电子烟替代纸烟的吸烟人士远离纸烟中致癌物。有关电子烟与香烟对人体的危害之比较仍有争议。


百度百科则介绍说,电子烟的发展已经经过了三代:


左:第一代电子烟;右:第三代电子烟(图片来源:百度百科、wikipedia)


一代电子烟的设计从外型上完全是模仿普通真烟的形状,烟弹是黄色,烟体是白色。这种一代电子烟流行了几年,因为其外型类似于真烟,在第一感觉上就被顾客所接受。但雾化器容易烧坏,且时间久了会慢慢磨损不出烟。二代电子烟要比一代电子烟稍长,最主要的特点是雾化器经过了改进;第三代电子烟是采用一次性雾化器烟弹,质量有很大的提升,并且外观和原材料做了更换。


别看电子烟现在已经发展到第三代了,它的实际年龄其实还不到二十岁:我们现在说的电子烟,是在十几年前,由一名叫做韩力的沈阳人发明的。


对,电子烟是个地道的中国发明。


韩力是在自己多年烟史的父亲因肺癌去世以后,痛定思痛,才想到了要发明一样传统烟草替代品来减少香烟的危害并帮助烟民们戒烟,因此发明了电子烟。不过,在下图所示的这篇访谈里可以看到,为促进戒烟而发明电子烟的人,自己并没能彻底戒掉传统香烟……


图片来源:https://www.theguardian.com/society/2015/jun/09/hon-lik-e-cigarette-inventor-quit-smoking-dual-user


2003年,韩力申请了电子烟的专利,他当时工作的公司开发了“如烟”电子烟,2004年开始在国内销售。2006年,电子烟进入欧洲和美国,从2008年起发展迅速,国际市场上近九成的电子烟都是中国生产。2013年,韩力的专利被英国的帝国烟草公司收购。


电子烟从诞生的那天起,就和人们想要戒烟的愿望紧密相关。


毕竟,抽烟有害健康,在2019年的今天,已经是证据充分、板上钉钉的结论了。比如说, 《新英格兰医学杂志》( the New England Journal of Medicine,以下简称NEJM)去年的一篇论文,对超过三百万人进行了平均20年的长期随访,发现吸烟者的全因死亡风险远远高于不吸香烟的人,而戒烟者的风险又比不戒烟的人要低很多,戒烟者死于心血管疾病的风险也大大低于吸烟者。可见得能不吸烟最好,如果已经在吸烟了,及时戒烟也还是能及时减损的[1]



但是,戒烟难这也是众所周知的事实。


因为烟草里的主要成瘾物质尼古丁,成瘾性相当强。有多强呢?在人们讨论某种物质成瘾性的时候,常常会引用到2007年的一篇《柳叶刀》论文[2]。这篇论文系统地分析了二十种成瘾物质的成瘾性(下图),其中烟草的成瘾性排名第三,仅次于海洛因和可卡因,远远高于大麻、摇头丸。可想而知,戒烟有多难。


注:本图根据原文表格数据重制


说到戒烟成功率,科学文献和新闻报道里都用了“惨淡”(dismal)这个词来形容。究竟有多惨淡?美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention,以下简称CDC)网站上有这么一幅图(下图):美国有70%的烟民都想过要戒烟,超过50%的人在过去一年里尝试过戒烟,只有不到10%的人能做到短期戒烟成功。


图片来源:https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6552a1.htm


2008年的一项研究也得到了同样的结果:有60%~80%的烟民努力尝试戒烟,40%~50%的人能成功地戒烟一天,能成功戒烟半年的人还不到10%[3]


从数字上看,这些戒烟成功率,还不如肺癌的五年存活率高呢(美国的肺癌五年存活率12.2%~18.1%)。


怎一个惨淡了得。


如果有什么神器能帮助人们提高这不到10%的惨淡的戒烟成功率,那当然是喜大普奔。


所以,在电子烟从中国传入欧美之后,销售策略中很重要的一项,就是大力宣传电子烟作为传统香烟的替代品能够帮助戒烟。电子烟也就迅速地墙内开花墙外香,蓬勃发展,到2014年仅美国就有四百六十多个电子烟品牌,而电子烟烟液的风味也超过了七千种(七千种!光是从一数到七千就得花好长时间呢……以前我还一直以为烟都是一个味的,真是too young too naive)


Q2:电子烟是好身份吗?


那,我们能给电子烟发金水吗?(注:金水:狼人杀中预言家验证的好人,意味着排除嫌疑)


维基百科在电子烟词条中说:“英国卫生署曾于2015年提出报告指出电子烟比传统纸烟少了95%伤害且每年帮助两万名吸烟人士戒烟[2],然而此报告所引用之95%数据来源遭部分学者指出证据力薄弱并有利益冲突问题[3]。部分国家尚无明确针对电子烟的管辖法律,对产品品质、尼古丁含量、销售管道及缺乏使用者的监控。”


可以看出,关于电子烟,还是挺有争议的,而在这众说纷纭中,英国官方显然对电子烟采取了格外积极的支持态度。


在英国,大约有5.7%的成年人日常使用电子烟,人数在285万左右[4]。2018年2月6日,英国公共卫生部(Public Health England,PHE)发布了一份关于电子烟的调查报告Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018(也就是维基百科里面提到的那份报告)。 


https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/684963/Evidence_review_of_e-cigarettes_and_heated_tobacco_products_2018.pdf 


这份报告的主要执笔者来自英国的各研究机构,包括伦敦国王学院(KCL)、伦敦大学学院(UCL)、伦敦玛丽王后大学(QMUL)、英国癌症研究院 (CRUK)、英国烟草和酒精研究中心等单位,报告全长243页,全文光目录就有三页纸。


不少同学对243页文档的长度心生畏惧,为了让他们也能得到学习这份调查报告的机会,贴心的英国公共卫生部特意准备了一份16页的摘要


路透社的报道就更简单明了,用一句话概括中心思想,那就是:英国公共卫生部认为电子烟比普通香烟少了95%的危害性,鼓励吸烟者改抽电子烟。



我简单地翻了一下这份243页的报告,虽然没能一下子就找到这个“少了95%危害性”的具体出处,还是找到了一些简单易懂的数据:


  • 大部分使用电子烟的人都是吸烟者或者戒烟者,只有极少一部分人没有吸烟史(报告第80页,Fig7)

  • 超过70%的电子烟使用者在使用电子烟的同时也抽着普通香烟(报告第85页,Fig12)

  • 问卷调查研究表明,大多数人觉得电子烟的害处不比普通香烟大(报告第177页,Fig37)。注意:该数据来自问卷调查、而非临床研究/试验。

  • 多数人觉得电子烟的成瘾性不比普通香烟更大(报告第180页,Fig39)。注意:该数据来自问卷调查、而非临床研究/试验。

  • 多数人觉得电子烟的副作用小于尼古丁口香糖、尼古丁贴片之类的NRT尼古丁替代疗法(报告第153页,Fig31)。注意:该数据来自问卷调查、而非临床研究/试验。


伦敦在2015年~2017年发生了3527起与吸烟有关的火情/火警,而与电子烟有关的只有13起(报告第143页,Table 19)。但是,要注意哦,电子烟的锂电池可能会引起爆炸呢(虽然这个风险是很小的,比三星Note7爆炸的风险要小得多……),比如NEJM就刚刚报道了一起电子烟爆炸[5],图片还是很吓人的,这里就不放了。


这份报告一出,英国官方算是摆明车马地支持了电子烟。那么美国呢? 


美国的电子烟用户占比和英国差不多[4]。美国国家科学工程和医学研究院(NASEM)在2018年1月出了一本774页的书 Public Health Consequences of E-Cigarettes。


来源:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507171/pdf/Bookshelf_NBK507171.pdf 


英国公共卫生部的那份报告里的关键数据,主要是来自问卷调查,而在美国NASEM的这本774页的书/综述里,除了问卷调查之外,还放了不少研究数据,而且数据很清晰。 


一图胜万言,截两张图表来给大家看看: 


公众对于尼古丁经常存在误解,大部分人不知道吸烟危害健康的主要黑手不是尼古丁,而是燃烧后产生的有毒有害成分,比如甲醛、乙醛、丙烯醛、甲苯、N-亚硝基烟碱、亚硝胺酮什么的,而电子烟产生的这些有毒成分大大低于普通香烟(综述第597页,下图,点开看大图)


关于二手烟的研究发现,电子烟释放在室内空气中的尼古丁和PM2.5都比普通香烟要少很多(综述第622页,下图)



注意哦,无论是英国的243页报告还是美国的774页综述,都认为电子烟并不是无害,只是害处比普通香烟要轻,鼓励电子烟,是两害相较取其轻的意思。 


也就是说,这两份几乎是同时出版的国家队文件,都给了电子烟比普通香烟更高的好身份,认为电子烟有助于吸烟者戒掉普通香烟。


事实是不是这样呢?在给电子烟发金水、看似一团和气的时候,医学界甩出了自己的研究结果。


 Q3:电子烟能否帮助戒烟?


电子烟是因为人们想要戒烟的愿望而诞生的,戒烟也是电子烟的主要卖点之一。


最早看到英国公共卫生部推荐用电子烟戒烟的时候,觉得这可真是个神器啊,但是翻了翻那243页的报告,怎么感觉数据支持有点弱啊?


在读文献的时候,很难不注意到各种“证据不足”“缺乏证据”“研究设计缺陷”“资源有限”“现有证据质量不高”“low-quality”的字眼。也就是说,有人希望电子烟有助戒烟,有人说电子烟有助戒烟,有人说电子烟于事无补,大家各执己见,却全都没啥实锤。 


医学界对于电子烟作为戒烟相关治疗手段的看法也充满了分歧,大部分医生由于话题的争议性和证据的不充分,都不太愿意谈论电子烟对健康的影响。在这种情况下,医生们需要更多的证据来帮助判断是否应该推荐使用电子烟 [6]


好吧,谁叫电子烟它是个新生事物呢?子弹还是得飞一会儿。


等到2018年6月, NEJM上出现了一篇文章,来自费城的医生与科学家团队的A Pragmatic Trial of E-Cigarettes, Incentives, and Drugs for Smoking Cessation(《电子香烟、奖励和药物戒烟的实用性试验》) [7]


中文版:https://nejmqianyan.cn/article/YXQYsa1715757?sg=AbW1NGsHw3NxPd6F


这篇论文是一项实用性临床试验(pragmatic trial),研究了电子烟、经济奖励以及药物在戒烟中所起的作用。


什么是实用性临床试验?很多临床试验都属于效果性临床试验(efficacy trial),为了能更好地分析、体现出药物或者疗法的效果,对参加试验的人都经过了仔细挑选,尽量缩小个体差异,删除变量。然而,一样米养百样人,在现实世界里,人与人之间的差别是巨大的。实用性临床试验的目的就是尽可能体现药物/疗法在复杂的现实中可能取得的真实效果,它针对的是更广泛的人群[8]


在这项戒烟研究中,被研究对象是来自54家公司的6006位烟民。这些人被随机分成五个组,分别采取的戒烟方法如下: 


1. 常规治疗,即提供有关戒烟好处的资讯并发送鼓励性的短信(……这方法……真能有用?)


2. 常规治疗加免费的戒烟辅助(戒烟辅助指各种尼古丁替代疗法或者药物;如果失败了,则提供电子烟)


3. 常规治疗加免费的电子烟(无须尝试尼古丁替代疗法及药物)


4. 常规治疗加600美元奖励,戒烟成功后才领取奖励


5. 常规治疗加600美元奖励,奖励提前支付,戒烟不成功就退钱


在组2中使用的尼古丁替代疗法,包括了尼古丁贴片、口香糖和含片;而药物则是bupropion和varenicline这两种处方药(前者是非专利药安非他酮,商品名Wellbutrin/Elontril/Zyban;后者是辉瑞公司的畅沛Chantix)


该试验中使用的电子烟均由电子烟品牌NJOY免费提供电子烟(但该品牌未参与或干涉试验),每套电子烟包括了电池条、充电器、每周不超过20个含1%~1.5%尼古丁的烟弹,由参试者自由选择烟弹的口味。 


至于组4和组5里的经济奖励,倒不是这个试验搞出来的别出心裁的做法。在美国,由于吸烟是导致可预防疾病与死亡的头号原因,很多大公司都为成功戒烟的员工提供经济奖励,算是可供上班族选择的常规戒烟法——不过,此前也没有足够的数据来证明这种经济奖励法是否有效。 


这一次的整个戒烟试验,为时六个月,通过对参试者提供的血样或尿样进行生化检验来判别戒烟效果。 


你们猜,在这么一个real-world试验里,有多少人成功地保持了六个月的戒烟状态呢? 


尽管大胆地猜。


答案是:总共80人,占6006名受试者的1.3%。 







这1.3%的戒烟成功率,是不是低得有点离谱了啊?我们之前引用过CDC的数据,明明有不到10%的成功率啊?同样是美国人,为什么这项研究的结果如此惨淡呢?不会是放炮了吧? 


仔细看一下,这项研究对参试者的选择,是采取了opt-out consent的方式。也就是说,在54家公司的吸烟职员中挑了一些人,通过电邮和他们联系,如果对方没有明确提出反对,即视为同意参与研究。 


也就是说,并不是每个参加试验的人都有强烈的主观戒烟愿望。而其他的许多戒烟研究(包括CDC的统计)的研究对象都是有主观戒烟愿望的人。这应该就是1.3%超低戒烟成功率的原因——不是自己真心想戒烟的人就戒不了烟,给钱都没用……


那么,想戒烟的人呢? 


在这项研究里,还是有人真心想戒烟的。有1191名参试者,根据他们在试验期的表现,被视为积极戒烟者。而整个试验中成功戒烟的人大都出自这群态度积极的参试者,充分说明主观意志对于戒烟是多么关键啊。


我们来看看五种戒烟方法各自取得的效果吧。


图注:从左到右五组条形图,代表从1到5五种不同的戒烟方法。


图中,深蓝色是整体6006人的数据分析,而浅蓝色则是1191名积极戒烟者的数据——深蓝和浅蓝之间的区别,就是起到决定性作用的主观意愿。 


一眼就能看出,组1那个“给你资料+发你短信”的常规方法基本上是没用的:在800人里,只有一个很想戒烟的人取得了成功。(为什么我一点也不觉得奇怪?)


组2的免费尼古丁替代/药物/电子烟,结果比组1稍微好一点,但没达到统计显著。 


组3的免费电子烟,比前两组要再稍微好些,但是很抱歉,也没能达到统计显著……


在这个试验中,真正起到帮助戒烟作用的,是组4和组5的经济激励法,尤其是在积极组,有9.5%和12.7%的人成功戒烟六个月,其中又有一半成功地把戒烟成果保持到了十二个月。 


更有趣的是,从成本上看,经济激励法下,成功戒烟的人均成本,居然要低于尼古丁替代/药物和电子烟组(下表)


全部参与者的平均成本(中间一栏)和每例成功戒烟的成本(右侧栏)。从上至下是五种戒烟方法。


惊不惊喜?意不意外?


于是,这项研究结果表明,尼古丁贴片也好,药物也好,电子烟也好,(从统计学的角度看)帮助戒烟的效果可能都没有想象中那么好,反而是经济鼓励的效果,可能还不错。 


无独有偶,JAMA Intern Med(《美国医学会杂志·内科学》)在2017年12月,也发表过一项试验,研究经济鼓励在戒烟中的作用[9]。,该试验的参试者多是波士顿地区的低收入、少数族裔、日平均抽烟十五支的老烟枪,352人分成两组,其中一组得到常规的免费戒烟手册和资源清单,另一组在此常规基础上还额外得到了个人引导和戒烟六个月/十二个月的经济鼓励(戒烟六个月奖励250美刀,戒烟十二个月再多奖励500美刀)


在这个试验中,到第十二个月,常规组的戒烟成功率为2%(4/175),而经济鼓励组的的戒烟成功率则是12%(21/177)


可见无论是对公司职员还是低收入阶层,经济鼓励的方法明显比较有效。 


JAMA Intern Med 的这个试验里的参试者全是有主观戒烟愿望的人,然而戒烟成功率偏低,即使是经济鼓励组,还是有很多参试者中途退出了。贫贱夫妻百事哀,在穷人更艰难更挣扎更焦虑的生活里,香烟已经是为数不多的慰藉和情绪出口,也就更难戒吧。


在2019年3月,NEJM 又发表了一项来自英国的戒烟研究,招募了886名戒烟者来进行多中心、实用性的随机临床试验,比较电子烟和尼古丁替代疗法作为戒烟辅助手段的效果[10]


在该研究中,电子烟组的戒烟者得到免费提供的一套电子烟入门装,补充烟液(更符合个人喜好的电子烟则要额外购买),而另一组戒烟者则得到三个月分量的尼古丁替代疗法(贴布、口香糖、喷雾等,依个人喜好选择)


一年以后,测量戒烟者呼吸中一氧化碳的浓度,发现电子烟组有18%实现了戒烟,而尼古丁替代组则只有9.9%实现了戒烟(下表)


不同时间点的戒烟率和第52周时(第一栏)的吸烟减少情况


因此论文作者认为,电子烟能够比尼古丁替代疗法更好地帮助戒烟。


这个结论,与前述那项6006人戒烟试验的数据是吻合的:电子烟的辅助效果比尼古丁替代疗法要好一些(尽管6006人戒烟试验由于参试者的主观戒烟愿望较弱,戒烟成功率低了好几个百分点)


对此,NEJM 同时发表了一篇评论文章[11],指出必须结合经FDA批准的其它戒烟辅助产品的数据来看待这项试验结果:经FDA批准的尼古丁替代疗法或戒烟药物安非他酮的一年戒烟成功率有20%,戒烟药物瓦伦尼克的效果则稍优于安非他酮。而在来自英国的这项研究里,电子烟达到的戒烟成功率也属于同一个范围,从统计上看,并非特别优秀。


评论员同时还提到,虽然当前人们都认为电子烟比传统香烟更安全,但是不能忘记,关于电子烟长期使用的安全数据,目前仍是空白。而这项英国戒烟研究还有一个重要发现:开始戒烟一年后,电子烟组80%的人仍然在持续使用电子烟,而尼古丁替代组只有9%的人还在使用尼古丁替代疗法,说明使用电子烟作为戒烟辅助的人更倾向于长期使用电子烟。


考虑到电子烟烟雾中含有的毒素,尽管比传统香烟的烟雾安全,也还是在细胞或动物模型中产生了潜在的不良生物学影响,长期使用电子烟的安全性还是比较令人担忧的。


因此,评论员认为,与FDA批准的治疗方法相比,电子烟是否应该被推荐作为一线治疗来帮助戒烟,仍然存在争议,而且由于缺乏长期安全性数据,目前也不能确定电子烟应当持续使用多久。因此,只建议在FDA批准的治疗方法失败时,才考虑使用电子烟,而且在使用时要谨慎管理使用剂量和持续使用时间。


另外,2019年7月,JAMA Intern Med 发表了一项法国电子烟戒烟研究,则指出了使用电子烟戒烟的一个不应忽视的问题:复吸率[12]。该研究对2025名已经放开传统香烟的戒烟人进行了两年的追踪,发现那些使用电子烟代替传统香烟、从而达到戒烟目的的人,在两年内重新拿起传统香烟、重归烟民队伍的概率,比没有用电子烟来帮助戒烟的人更高,是后者的1.7倍(下图)


图中蓝色曲线是使用电子烟戒烟后的复吸率,橙色曲线是未使用电子烟戒烟的复吸率


该研究发现,尽管电子烟能在短期内帮助戒烟,但是戒烟后的复吸率更高,从长期看,未必能算是优秀有效的戒烟方法。


综合以上考量,世界卫生组织WHO在2019年7月26日发布的《2019全球烟草流行报告》的第47页,明确指出:WHO不推荐使用电子烟作为戒烟辅助手段。



时至今日,WHO的报告算是关于电子烟戒烟功效的最新结论了。但是,关于电子烟的种种争论绝不会就此止息。毕竟,即使不去管戒烟功效,电子烟作为新生事物隐藏着巨大的利益,它到底有没有害处,有多少,能不能推广……都是各方缠斗的焦点。下一篇,我们会谈谈这些精彩的互怼戏。


作者(自我)介绍:菜菜,科学女青年,哈佛医学院讲师。


参考文献:

1. Hu, Y. et al. Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality. The New England journal of medicine 379, 623-632, doi:10.1056/NEJMoa1803626 (2018).


2. Nutt, D., King, L. A., Saulsbury, W. & Blakemore, C. Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. Lancet (London, England) 369, 1047-1053, doi:10.1016/s0140-6736(07)60464-4 (2007).


3.Messer, K., Trinidad, D. R., Al-Delaimy, W. K. & Pierce, J. P. Smoking cessation rates in the United States: a comparison of young adult and older smokers. American journal of public health 98, 317-322, doi:10.2105/ajph.2007.112060 (2008).


4. Newton, J. N., Dockrell, M. & Marczylo, T. Making sense of the latest evidence on electronic cigarettes. Lancet (London, England) 391, 639-642, doi:10.1016/s0140-6736(18)30202-2 (2018).


5.Katz, M. G. & Russell, K. W. Injury from E-Cigarette Explosion. The New England journal of medicine 380, 2460, doi:10.1056/NEJMicm1813769 (2019).


6.Bandara, N. A. & Mehrnoush, V. E-Cigarettes, Incentives, and Drugs for Smoking Cessation. The New England journal of medicine 379, 991, doi:10.1056/NEJMc1809349 (2018).


7.Halpern, S. D. et al. A Pragmatic Trial of E-Cigarettes, Incentives, and Drugs for Smoking Cessation. The New England journal of medicine 378, 2302-2310, doi:10.1056/NEJMsa1715757 (2018).


8.Ford, I. & Norrie, J. Pragmatic Trials. The New England journal of medicine 375, 454-463, doi:10.1056/NEJMra1510059 (2016).


9. Lasser, K. E. et al. Effect of Patient Navigation and Financial Incentives on Smoking Cessation Among Primary Care Patients at an Urban Safety-Net Hospital: A Randomized Clinical Trial. JAMA internal medicine 177, 1798-1807, doi:10.1001/jamainternmed.2017.4372 (2017).


10.Hajek, P. et al. A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. The New England journal of medicine 380, 629-637, doi:10.1056/NEJMoa1808779 (2019).


11. Borrelli, B. & O'Connor, G. T. E-Cigarettes to Assist with Smoking Cessation. The New England journal of medicine 380, 678-679, doi:10.1056/NEJMe1816406 (2019).


12. Gomajee, R. et al. Association Between Electronic Cigarette Use and Smoking Reduction in France. JAMA internal medicine, doi:10.1001/jamainternmed.2019.1483 (2019).


本文来自微信公众号:返朴( fanpu2019),撰文:菜菜,封面:东方IC

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