狮航空难最终报告公布，波音狮航和机组都要负责

本文来自公众号：网易航空（ID：wyair163），作者：Henry Lin，题图来自：东方IC

据《西雅图时报》消息，狮航空难调查最终版报告即将发布，且其已经提前拿到报告复印件。

报告显示，在制造商、航企、飞行员、零件供应商、审查部门多方原因共同作用下，事故才滑向无法挽救的地步。

作为737MAX第一起事故，狮航及后续的埃塞俄比亚航空737MAX空难共同打破波音神话，两起事故共导致346人遇难。

以下我们将根据外媒原文，摘选报告部分内容。

一名调查人员从狮航空难残骸中走过

波音的问题：

根据报告，调查组认为MCAS（机动特性增强系统）没有充分考虑到飞机失控的可能性。最主要的是未考虑零件故障对系统的影响和未能留出更多安全冗余。

报告发现，波音修改了原始的MCAS设计，将水平尾翼调整范围由0.6度增加至2.5度。但是这个调整并未及时告知FAA，使得FAA无法重新评估设计的安全性。

报告批评，波音未能向航企及飞行员及时提供MCAS系统的相关信息。由于飞行手册及飞行员培训中缺乏相关信息，机组难以诊断问题并采用纠正程序。

另外报告证实737MAX设计存在缺陷。

由于软件不适配， 737MAX“迎角不一致警示灯”无法正常运行，只有选装“迎角指示器”的客机能获得相关提示。根据此前的报道，波音知晓这一问题，但却未及时修复，而这同样会导致机组无法掌握正在发生的情况。

报告提到，由于相关安全审查工作被FAA委托给波音公司，上述系统的安全评估由波音完成，未能考虑到其严重性。

另外，报告显示，波音安全评估假设飞行员会在系统故障三秒内做出反应。但是狮航空难机组及空难前一日遭遇同样故障的机组都花了大约8秒的时间响应。（在两种情况下，MCAS调整的水平尾翼角度将有很大不同。）

一架狮航客机

狮航及供应商的问题：

报告指出，调查人员无法确认AOA传感器安装是否成功。

在事故发生前数天，涉事狮航客机遭遇一系列故障提醒，因此在事故前一天，一名机务更换了新的迎角传感器。

正常情况下，机务应当对安装好的新传感器进行校准，但维修日志上却没有相关记录。虽然该机务提供了几张照片，并声称这证明测试已经完成，但是调查人员无法确认这些照片是在涉事飞机上拍摄，且明确怀疑不是。

报告还发现，涉事飞机10月的维修日志中缺乏31页。

另外，在事故前一天的航班中，机组遭遇与狮航空难相同的故障，虽然他们成功处置，但却没有按照程序返航，而是飞往目的地。

落地后，机组虽然报告了飞机存在的部分问题，但却没有报告摇杆激活，飞机机头被下压的情况和其切断开关解决问题的操作，这使得报告并不完整，机务也没有意识到飞机状态的严重程度。

正常来说，这架飞机应当被停飞，但第二天其却满载乘客带着同样的故障起飞。

同时，报告也强调了零部件供应商及FAA的问题。

用于替换的传感器来自美国佛罗里达州一家受FAA认证的零件供应商。

由于事故中，新更换的传感器与另一侧传感器有21度的偏差，因此报告提到传感器很可能在供应商处被误校准。

而FAA本应该对供应商进行质量监控，但其却没有很好做到这一点。

189人在狮航空难中遇难，作者：PK-REN

机组的问题：

31岁的机长告知副驾驶其得了流感，而在飞行前检查中，一小时内座舱记录仪就记录了其咳嗽了15次。

而副驾驶对飞机操纵及标准程序并不熟悉，这些问题在其进行培训期间就已经被发现。

在涉事航班上警告出现后，机长曾要求副驾驶执行“空速不可靠“检查清单。副机长被问了两次，花了整整4分钟才在快速检查单（QRH）中找到所需的内容。

事实上，副机长应该根据程序，对其和机长两侧显示的空速进行交叉检查，判断哪一边是正确的，然后再核对清单，完成后可开启自动驾驶，而自动驾驶启用后MCAS将被禁用，可改变机头遭自动下压的情况。

另一边，机长一直在努力控制飞机，但却未与副驾驶进行太多交流，这也使得其并完全不了解面临的故障。

机长在成功抵抗飞机机头向下超过20次后，或许是想休息一下，找出出现什么问题，也可能是因为压力过大，将飞机的操控权移交给副驾驶，但过于紧张的副驾驶未能保证飞机姿态，飞机迅速坠入海中。

移交给副驾驶，飞机迅速坠入海中

调查组给出的部分意见：

针对狮航，调查组要求其改善飞行员的培训及飞机维护程序。

针对波音，调查组建议波音重新设计MCAS系统，解决其面临故障时会出现的问题。同时要求波音应当在后续的飞行员培训及手册中，提供足够的有关MCAS的信息。

调查报告还提到，未来波音应当对所有能接管飞行控制的系统进行更严密的审查。在设计上也要考虑到驾驶舱警报和指示对飞行员识别和反应的影响。

调查报告还强调，波音在设计时应当考虑到不同飞行员的能力，可以让不同飞行员操作。

随着调查的公布，我们也得以对737MAX事故有了更进一步的了解，而这也可以避免未来类似事故的发生。

但是需要注意的是，由于空难的特殊性，737MAX的两起事故也提醒了航空制造商，应当在飞机推向市场前就进行更严密的测试，而不要再用生命提醒我们设计的缺陷。

最后，还需强调，空难往往不是因为一个原因导致，各方都需要努力，保证航空安全水平的提升。

本文来自公众号：网易航空（ID：wyair163），作者：Henry Lin。