万字综述：如何重新定义精神病学？

本文回顾了哲学与精神病学研究的关键进展及其相关的临床意义。首先，在理解和分类精神障碍时，自然主义与规范主义的观点已成为重要考量——精神病学的结构需要同时考虑事实和价值。在概念层面，这种综合观点鼓励从严格的科学主义转向软自然主义，在临床实践中，这种转变催生了更注重证据与价值的心理健康护理。

其次，在考虑精神病学的本质时，现在越来越强调多元主义的方法，包括本体论、解释论和价值多元主义。在概念上，多元主义方法承认引起精神病理学的多层次因果相互作用，而在临床上，它强调研究和实践中广泛的“差异制造者”和“生活经验”的考虑的重要性。

第三，在探讨大脑-心灵的一系列问题，以及身体和心理因素如何共同导致和维持精神障碍时，具身认知的概念和实证研究提供了一种越来越有价值的方法。将大脑-心灵视为具身的、嵌入的和主动的，为解决心身问题提供了一种新的概念性方法，这对于临床上整合认知-情感神经科学与现象学精神病理学的进展大有裨益。

▷Stein，Dan J.，et al."Philosophy of psychiatry:theoretical advances and clinical implications."World Psychiatry23.2(2024):215-232.

哲学与医学交叉研究，通过探讨关键的形而上学问题（如障碍的本质是什么？）、认识论问题（如我们如何确定诊断概念的有效性？）和伦理问题（如障碍如何影响人格？）作出了重要贡献。在哲学与精神病学的交汇处，也浮现出类似的课题。

自古以来，无论是内隐的表达还是外显的应对，都深刻地影响了临床实践的发展。例如，在西方，亚里士多德通过“黄金中庸”（golden mean）概念对这些问题提出解答，东方则发展了一种注重阴阳调和的思想体系——这些思想框架从古至今，始终指导着临床医生对障碍与异常行为的理解[1]，[2]。

启蒙运动后的科学进步，为医学与精神病学带来了新的概念问题。精神病学哲学史上的里程碑人物K.Jaspers，不仅编著了关键的《普通精神病理学》一书，还提出了如何最好地概念化和研究精神障碍的思想[3]。他的方法对临床概念和实践产生了持久而重要的影响[4]。近几十年来，随着专业学会和会议的出现，以及专门研究精神病学哲学的期刊、教科书和书籍系列的出现，这些问题受到了越来越多的关注[5]-[9]。

一些有影响力的文献强调，医疗专业人员应该具备的各种能力[10]。最近，有人提出了“概念能力”的概念。在医疗保健中，概念能力指的是一种变革性的意识，即医疗人员能够认识到临床医生、患者和社会所持有的背景概念假设，以及这些假设如何影响和塑造临床护理的各个方面[7]。这些假设涵盖了包括疾病概念、专业价值观、因果解释以及心身问题在内的多个问题。本文旨在唤起相关领域的注意，并强调精神病学中概念能力的重要性。

在卫生保健科学中，研究人员越来越多地关注循证方法，期望通过严谨的方式来综合前沿评述中的文献[11]。然而在哲学领域，关于何谓良好哲学的标准仍旧争议不断，而且该领域随时间推移是否真正取得了进展也存在争议[12]，[13]。本文重点关注精神病学与哲学交汇处的三个领域，举例说明该领域中广泛的概念辩论。这些辩论表明，虽然该领域并未解决所有概念问题，但至少在清晰阐述这些问题上取得了一定的进展——这对临床医生来说同样重要。

我们首先探讨了精神病理学的性质和界限这一哲学核心问题的各种回应。然后我们继续探讨关于精神病学结构和解释的本质，以及如何最佳地思考大脑与心灵关系这一普遍问题。在概述这些进展及其临床意义时，我们认为该领域对软自然主义、解释性多元主义和具身认知的日益重视，将为未来的临床实践带来更多洞见。我们将在后续中更详尽地探索这些概念。

一、“障碍”的本质与事实，和价值观的相互作用

在20世纪后期，被称为新克雷佩林主义者的一群思想家，认为自己正在结束精神分析的主导地位，反驳反精神病学者的批评，并将精神病学重新定位于主流医学传统之中[14]。为此，他们回顾了19世纪后期的欧洲精神病学，当时E.Kraepelin提出的基于严格临床描述和自然史的有影响力的精神障碍分类，使精神病学与其他医学领域保持一致。同样，新克雷佩林主义者声称，通过精确定义的诊断标准，可以揭示精神综合症的特定生物学原因，从而能够将精神病学确立为医学的一个分支[15]，[16]。

尽管DSM-III（精神疾病诊断和统计手册-III）的设计师R.Spitzer的思想在某些方面与新克雷佩林主义者有所不同，但这种方法有助于支持该诊断手册的发展[17]，[18]。此外，20世纪60年代精神药理学的进步帮助也支持了这样一种观点，即精神障碍是具有特定病理生理学的独立实体，因此对药物有不同的反应。确实，影响DSM-III发展的精神药理学家D.Klein提出了“药物解剖”的概念。他认为，不仅是精神障碍对特定药物有选择性反应，而且特定的障碍亚型也如此。例如，非典型抑郁症对单胺氧化酶抑制剂有优先反应[19]，[20]。

然而，在21世纪，DSM与生物精神病学之间的关系发生了变化，生物导向的精神病学家成为了该手册的主要批评者。T.Insel在担任美国国家心理健康研究所（NIMH）主任期间，就是这种转变的例证。他强调，精神障碍应被看作是大脑回路的障碍，现行基于症状的描述性诊断与医学其他领域基于实验室测试的诊断不一致[21]。他还认为，由于DSM类别不是基于生物学的，在研究中使用这些类别会干扰而不是促进病理机制的发现。因此，Insel支持用NIMH的一套研究领域标准（RDoC）取代对DSM发展至关重要的研究诊断标准（RDC）[22]，[23]，并主张将转化神经科学确立为精神病学的基础[21]。

确实，在其发展历程中，精神病学似乎已经从一种模型转向另一种模型，其中完全不同的精神障碍概念占据主导地位。在美国，值得注意的是，精神分析思想主导了几十年，然后才让位于神经生物学观点[24]。关于精神障碍的性质和分类，也存在相当大的争论，最显著的例子是决定将同性恋排除在DSM障碍之外[25]，[26]。在科学哲学中，T.S.Kuhn的科学范式概念具有极大的影响力[27]，而在精神病学中，许多人也提出了该领域的范式转变[28]。

不同精神病学模型之间的冲突引发了一系列概念上的挑战。例如，新克雷佩林主义者和转化神经科学家提出的“精神障碍即大脑障碍”的概念，引发了一系列相互关联且长期存在的哲学问题，这包括诊断概念的有效性、精神障碍不同解释之间的关系以及心身问题[29]，[30]。这些概念问题中的每一个都具有重要的临床和研究意义，例如在生物导向精神病学与精神分析之间，在强调内在原因与社会决定因素的人之间，或者在RDoC的支持者与批评者之间的激烈辩论中都有所体现。随着精神障碍的负担及对人们对更有效干预措施的需求日益增加，解决这些概念问题变得越发紧迫。

在本节中，我们关注精神障碍的本质，为后续的关键概念辩论提供基础。精神障碍的本质又引发了一系列附属问题，我们将逐一讨论：有什么理由证明某种特定的生物或行为状态构成了障碍？精神病学分类反映了精神病理学的自然特征，还是反映了我们的临床和社会兴趣？精神障碍是不是应该被看作是跨个体的普遍实体，还是应该视为每个人独特的存在？精神病学诊断对个人行为能力有何影响？

（1）障碍状态：自然主义与规范主义

在这场辩论的核心，自然主义与规范主义代表了两种截然相反的观点（表1），它们在理论上的对立使人想到了“障碍战争”（the disorder wars）一词[31]。

其中一方是强自然主义，这种观点认为“障碍”概念可以用纯粹的事实和无价值取向的术语描述，并认为研究障碍的方法应与自然科学（如化学和遗传学）的方法一致。许多20世纪晚期的生物精神病学家持此观点，他们认为精神障碍由神经生物学功能障碍引起，且将异常心理学理解为脑功能异常的客观表现[15]，[16]。

在医学哲学中，C.Boorse以提出“障碍作为健康状态的客观偏离”的概念闻名。对他而言，健康是正常生物功能的状态，只要这些功能为种群的生存或繁殖作出典型的因果贡献，便被认为是正常的[32]。Boorse对这一观点坚持不懈；在其最初论文发表二十年后，他发表了一篇针对批评者的长篇驳斥[33]，并在将近二十年后的一个研讨会上，再次回应了批评者[34]。事实上，有人提出，在Boorse之后，医学哲学者要么在他的理论框架内工作，要么需要解释不这样做的理由[35]。

在对立的另一端是强规范主义者，他们认为不存在可以客观描述的自然生物过程集合，我们可以称之为“功能障碍”。因此障碍的归因完全是价值驱动的。然而，规范主义者对这些价值判断的本质持有不同的看法。

K.W.M.Fulford认为，障碍本质上是规范性的，因为它基于“障碍体验”，即患者对某些事情出错的直接体验，这种体验依赖于社会或民间心理学对何为异常的直觉[36]。对Fulford而言，障碍体验的价值导向性不仅令医学与精神病学领域更加统一，也赋予了这两个领域更加人性化的特质。

以对精神病学批评著称的T.Szasz提出了一个完全不同的视角。在他看来，精神病学中的障碍判断，往往基于社会文化规范的偏离，并没有生物病理的证据。他从强自然主义的角度审视身体障碍，而对精神障碍持有强规范主义观点，认为障碍应当基于客观的病理变化来界定。而我们所称之为“精神障碍”的状态，常带有价值倾向，缺乏病理变化的证据，其作为障碍或疾患的描述便是一种范畴错误。对Szasz来说，这种价值倾向成为了质疑精神病学医学合法性的理由。

然而，重要的是要认识到，那些认为障碍概念本质上是价值导向的人，并不一定否认障碍的生物现实。自然主义者和规范主义者可能对当前的生理和行为事实达成一致，但在判断这种状态是否属于健康或障碍时，可能存在分歧[37]。正如哲学家R.Cooper有关杂草与雏菊的比喻：虽然我们都可能认同雏菊是一种植物，但对其是否属于杂草则意见不一[38]。类似地，研究人员可能对经前焦虑障碍的生物机制达成共识，但对其是否属于精神障碍则意见不一[39]，[40]。

对自然主义者而言，医学本质上是一门自然科学，其理论核心受到自然事实与人类利益的互动影响[33]。而对规范主义者来说，障碍概念本质上不是科学的，而是临床和实践的概念。它们基于痛苦、残疾和生活中断的经历，这些经历被解读为出现了问题，导致患者寻求专业帮助。从规范主义的视角看，医学的核心是减少人类痛苦和提升福祉的实践活动[41]，[42]。

自然主义与规范主义的争论在精神病学领域有其特殊的价值，部分原因是反精神病学人物（如Szasz）利用价值导向性来挑战精神障碍的概念。新的批评运动甚至超越了这种方法，探索社会和文化价值如何影响对正常和病态的看法。例如，神经多样性研究主张，如孤独症这样的认知特质虽然可能在社会上造成障碍，但并非本质上的病态[43]，[44]。对疯癫的研究同样反对将多样性病理化，并强调社会因素作为引发痛苦的原因[45]，[46]。

二元立场的直观优点在于其简洁明了。然而，其缺陷在于，当这些立场被解释为对立时，彼此间的差异常被放大，导致每个立场常常仅以对方所否定的内容来定义自己。此外，科学哲学中的一项重要进展是，认识到价值观在科学实践中的角色，以及对“无价值科学”观念的不现实、且不可取的理解[47]。例如，价值观如何决定哪些科学问题被优先考虑，如何研究这些问题，如何管理不确定性，何种证据被视为充分，以及科学证据如何被用来指导实践决策。将价值观和人类利益纳入更广泛的科学客观性概念，加深了我们对自然科学的理解。

强自然主义面临的风险是科学主义——即过度依赖目前被认为是事实的内容[48]；[49]，而强规范主义面临的是相对主义的风险，即任何社会文化不赞同的条件都可能被视为一种障碍。在哲学中，被称为“软自然主义”的立场试图避免科学主义和相对主义，并承认事实与价值在科学中的重要性[50]。类似地，在精神病学哲学中，也有多种建议关于如何在概念化精神障碍时恰当地融合自然主义和规范主义的考量[51]。

J.Wakefield的有害功能障碍分析是一个特别有影响力的综合立场，它均衡地结合了自然主义和规范主义[52]，[53]。障碍的一个组成部分，“功能障碍”，在无价值的进化术语中定义，指的是生物或心理机制未能执行它们在进化过程中被自然选择来执行的功能。障碍的第二个组成部分是功能障碍对个体有害。有害性是规范的，在Wakefield观点中，主要由社会标准决定。Wakefield已经将他的有害功能障碍分析应用于广泛的精神障碍，并且像Boorse一样，与批评者进行了数十年的广泛交流[54]。

例如，根据Wakefield的观点，抑郁反应是一种对逆境的适应性反应，源于进化对损失的响应，而非功能障碍。因此，DSM将此类抑郁反应归类为障碍并不恰当。我们只有在抑郁无缘无故地发生，或在压力因素不再活跃时没有消退，或伴有一些特定特征（如自杀意图、精神病或运动迟缓）时，才有理由认为应对损失和逆境的悲伤调节机制发生了故障[55]，[56]。

J.Tsou提出了一个最近的替代方案，对Wakefield的分析进行了进一步的扩展，形成了一种混合模型。在这个模型中，他将精神障碍定义为生物学上的无价值组成部分（生物种类），且具有有害影响（规范组成部分）。通过这种方式，他避开了关于正常心理功能是否为自然选择结果的争论[57]。相反，他借鉴了R.Boyd关于自然中属性簇的工作[58]，认为有效的生物种类是那些由于一组稳定的相互作用的生物机制而表现出特征规律性的种类，这种特性使我们能够对诊断类别进行推理和预测。我们之所以能够做到这一点，是因为定义科学有效种类的属性是由相似的因果机制所产生的。

对于Tsou来说，精神分裂症是一种障碍，因为它涉及共享的因果机制，导致一组具有可预测规律性的属性（即它是一种生物学类型），同时因为它削弱了个体按社会文化标准判断的充分功能能力（即它具有害性）。然而，Tsou还认为，像急性抑郁这样对压力的正常心理反应也应该被视为障碍，因为这些反应的生物机制属于正常功能范围。因此，作为生物种类的自然标准足够宽泛，足以容纳心理健康专业人员治疗的各种状况。

研究者们已经提出了一些方法来弥合自然主义与规范主义的分歧[59]-[64]。例如，Gagné-Julien认为功能障碍的判断是价值导向的，但只要有适当的程序，它们便可达到社会的客观性[64]。Nielsen和Ward认为障碍的关键在于违背了支持个体在其社会环境中正常功能的规范[62]。他们试图通过指出，在精神病学领域，障碍涉及与个体的自我维护和适应需求相悖的认知和行为；因此，障碍状态是基于个体的需求，而不是基于社会规范来定义。

承认价值观和人类利益在临床与科学环境中的重要作用，有助于缓解强自然主义观点。许多人都会认同，障碍的概念激发了诸如残疾、伤害和痛苦等价值导向的概念[65]-[67]。像L.Reznek、D.Murphy和R.Cooper等学者认为，障碍是由人类利益维系在一起的自然过程，类似于“杂草”或“害虫”等类别[38]，[68]，[69]。这种较弱形式的自然主义障碍观，可视为一种软自然主义的典范，它强调世界复杂性和不确定性，以及解决障碍背后的机制和障碍体验的必要性[70]。

将科学视为受价值影响的领域，也为强规范主义提供了细微的差异化视角。这种理解帮助我们认识到，障碍的特征化往往需要在相互竞争的价值观之间寻找平衡。这些影响我们对精神障碍定义的价值观，应当被公开讨论和审视，以便在精神病学中就可取的价值观类型（如促进人的发展、福祉、减少伤害）达成共识，并警惕如种族主义和性别歧视这样的负面价值观[71]，[72]。值得注意的是，Spitzer对阐述支撑DSM-III的价值观持开放态度[73]。此外，几位作者主张进行包含患者意见的咨询式决策过程，以确保患者的利益在精神病学概念和分类中得到充分体现[39]，[74]-[81]。

强规范主义也能通过广泛科学共识的形成而得到缓和，即在描述精神病学条件的标志和症状的共同出现与相关变化上达成一致。例如，识别一个人是否展现出厌食症的症状可以被视作一个实证问题，由此引发的功能衰退可为所有观察者所认可，这一认识并不依赖于评价功能受损的标准是否带有价值导向。此外，对于特定的神经生物学过程与特定的精神障碍的关系也可以达成科学共识[82]，尽管这些生物学过程可能不会单纯因为神经科学的理由而被描述为“功能障碍”[63]。

在精神障碍的概念化中，实用性的考量愈发显著。然而，务实的叙述往往更侧重于临床和科学目标，而不是社会文化规范和价值。例如，在阐述实用种类的概念时，P.Zachar认为，DSM和ICD中障碍概念的发展是为了校准概念以实现多重目标，如提高可靠性、支持病理发生有效性、促进沟通、指导治疗、最小化污名化和促进研究[83]。

自然主义与规范主义之间的差异的弥合，为临床医生提供了重要的经验教训。特别是，这种弥合为补充循证护理和基于价值的护理提供了重要的基础。循证护理主要侧重于医学文献的综合，而基于价值的健康护理则提醒我们评估和解决患者价值的重要性。基于价值的护理与以患者为中心的实践模式一致，强调个别患者的价值观是循证临床决策的核心。Fulford的模型强调，基于价值的健康护理是一种技能型护理，其中最关键的技能包括对价值观的意识、推理及知识，以及沟通技能[84]。这些技能每一个都借鉴了哲学资源，但也体现了良好的精神病学实践。

（2）精神病学分类：应对本质主义

一旦我们不论是有意或无意地认定了某种精神障碍、某组精神病理状态或是一系列心理健康问题，便如同踏上了一条探寻之路：我们该如何细致划分精神病理学的领域？不同的精神障碍之间，我们应当如何区别？那正常与异常的界线，又该在何处划定？

精神病学哲学在澄清这些问题的答案时扮演了重要角色，尤其是在形而上学和方法论的假设方面。在精神病分类的过程中，一种常见的思考方式是本质主义，这种观点认为每一个类别都有其本质——即所有成员共有的、能区别它们与其他类别的决定性属性。这被称为自然种类，意味着它们反映了自然世界的真实结构。在精神病理学的背景中，本质主义者认为，精神病学障碍实体是科学探索的成果，正如医学中所发现的各种传染病一样。他们认为，一个有效的精神病分类应当遵循柏拉图的主张，即“按其自然关节（natural joint）进行划分”*[85][86]。

引自carve nature at its joint(Phaedrus 265d-266a)，在其接缝处雕刻自然。柏拉图将定义或分类的任务比作屠夫的工作。笨拙的屠夫只是用旧的方式把任何东西都切碎，但熟练的屠夫却如庖丁解牛一般，巧妙地在动物的自然关节处切片，整齐地分离动物的不同部分。

近年来，生物学哲学和心理学哲学则更加专注于探讨观察到的现象背后的因果过程和机制[87][89]。当这些过程和机制被充分理解时，它们通常可以成为分类的基础。这在传染病领域尤为明显，其中根据病原体的识别来进行分类。然而，当障碍的过程和机制特别复杂、具有多维性或多因素影响时，仅仅理解病因并不足以提供最优的分类方式，我们还需额外考虑，我们希望通过分类达成何种目标——这涉及到如何划定界限和设定阈值。这在大多数医学领域都是常态，但在精神病学中尤其普遍和突出[90][91]。

从一个更简化的形而上学角度来看，我们或许会思考，精神病的分类究竟是旨在区分自然种类、实用种类还是社会种类。如果像DSM和ICD这样的精神病分类系统旨在明确自然种类，那么我们便期望每一种诊断都能对应于自然世界中独立于人类利益之外的实体[85][86]。例如，E.Kraepelin相信精神病学中存在着自然的障碍实体，并主张在这些实体的背景下，病理解剖、病因学以及临床症状学（包括疾病的进程）应当是彼此一致的[92]。

新克雷佩林主义者也接纳了存在自然障碍实体的观点，并间接影响了DSM-III的发展[93][94]。此外，Robins和Guze接受了克雷佩林的验证器收敛（convergence of validators）观念[95]，他们认为他们提出的验证器——临床描述、实验室发现、障碍进程和家族研究——都将指向相同的障碍实体。这为未来几十年的研究定下了方向，研究者们致力于验证DSM诊断构造。

到了1990年代，人们逐渐认识到，不同的验证器可能并不总是能够不可避免地对齐，形成一个统一的、优先的分类体系。这种状况有点像是在为精神病学版的元素周期表寻求一个统一的标准。不同的验证器揭示了精神病理学空间的多种可能映射[97]。例如，在精神分裂症的研究中，共享的家族史可能指向一个广泛的谱系，而不良的预后则可能指向一个更狭窄的定义。在这种情况下，仅凭经验事实并不能决定我们应当使用哪些验证器。选择验证器的决策也取决于我们的假设和目标，这些可能因执业者和具体情境而异。

自然种类观点的反面，便是怀疑论者的观点，他们认为精神病分类中的种类几乎完全是社会过程构造的产物（即强社会建构主义）。他们强调社会文化因素对精神疾病的影响甚巨，并指出当前的精神病研究未能识别出有效的生物标记。社会种类的观点还得到了如“癔病”和“多重人格障碍”等病例的支持，这些病例在历史上的流行与消退，仿佛时尚的兴衰一般。同时，越来越多的证据显示，精神病理现象受到“循环效应”的影响，即分类行为本身就能改变被分类者的行为，这进一步支持了社会建构主义的观点[98]。

然而，这种极端的观点似乎是难以为继的，因为它没有考虑到科学研究已经揭示了神经生物学过程与精神症状群之间的关联，尽管这些关联不一定与特定的DSM或ICD类别相对应。例如，精神病学研究已经识别出数百种与多种精神障碍相关的遗传变异，表明遗传对精神病理学的影响通常超越了DSM的诊断界限[100]。这些遗传变异与精神病理学的联系，虽然复杂且跨诊断性强，但并非不存在或无序[101]。

实用种类的观念与自然种类的本质主义观点形成鲜明对比，并与软自然主义观点相吻合，后者认为精神病科学既是科学又是社会过程。精神病理学中可能没有“自然关节”，但存在以症状模式和共变形式为表现的科学事实，这些事实约束了任何对疾病分类的科学尝试[102]。在这些约束条件内，我们所划定的界限通常反映了我们的实用目标，诊断阈值由事实和价值共同影响。实用种类是一种有益的启发式工具，它帮助我们根据科学和临床目标对神经生理学和心理空间进行分类。考虑到精神病学分类学的历史，我们也可以看到精神病分类的实用性质，展示了我们当前诊断构造的偶然性，以及如果历史上某些关键人物不存在或作出了不同选择，我们的分类方法将会有何种不同[103[104]。

远离关于精神病理学中自然种类的本质主义假设，使我们能够认识到精神障碍的复杂性，并使我们有可能利用不同的方法来映射和模拟精神病现象。例如，特质化方法专注于精神病患者的独特性——一个人的心理健康问题是怎样从其特定的易感因素、成长经历、生活历程、行为适应以及心理防御机制的独特组合中发展出来的。这种方法利用心理生物学功能的广泛原则，来构建针对患者的详细叙述。因此，分类的目的是为了帮助开发临床制剂。

那些未能明确病因学基础的精神障碍类别，也促使心理测量学者致力于建立模型来理解精神病理学现象。心理测量分析通过数学手段对那些不能直接测量或观察到的潜在或隐性变量进行建模，仅通过统计手段来揭示这些变量的存在。这种定量统计研究项目以精神病理学层级分类法(HiTOP)联盟为例[105]。该联盟试图将精神病理学的迹象和症状组合成同质特征，形成基于经验的综合症，再将这些综合症按“内化”和“外化”等光谱进行分组[106]。

HiTOP的心理测量方法引起了相当大的争论[107]-[109]。首先，在临床实践中，确实存在一些离散实体，这些实体对特定治疗有反应；例如，嗜睡症可以通过精确的生物标记进行诊断，并可通过特定药物得到有效治疗。其次，维度和类别并不一定是相互排斥的；例如，在外向性维度上，可以使用特定的切点来定义一个人是否外向[110]，[111]。第三，对于强调分类中因果机制重要性的立场来说，心理测量方法虽强调描述性特征，但可能忽视了潜在的病因[61]。

▷HiTOP心理测量方法。

另一个哲学探究方向关注DSM使用的操作性定义。为了增强评估者之间的一致性，并推动精神病学的研究，自第三版起，DSM开始为每一种障碍设定了操作化的标准。这些标准指定了诸如（相对具体的）症状清单、必须存在的症状数量和症状必须持续的时间等细节。然而，这些标准与障碍之间的关系应当如何理解？这样的不明确性又引发了一种混乱：在这种混乱中，操作标准似乎构成了障碍的本质。

操作定义是部分定义，没有详细指定被研究现象的所有细节[112]。当新的科学问题迫使我们用更精确的概念来表达时，原有概念的模糊性便变得显而易见。DSM将非特异性症状（如抑郁中的焦虑）从操作标准中排除，尽管这些症状仍然属于被描述的综合症的一部分（例如抑郁）。此外，DSM标准的多样性特征，允许多种不同的症状配置满足障碍的阈值，但这些不同的症状配置并不被视为不同的障碍。相反，这些配置更应被理解为我们识别障碍的不同方式。

K.S.Kendler对诊断标准作为指示性和构成性的区别进行了精细的阐述[113]。当诊断标准被视为指示性时，它们被认为是识别障碍的一种不完美的方法；而被视为构成性时，症状标准便成了障碍本身。根据Kendler的观点，，DSM标准本应作为指示性的工具，将它们视为构成性的则是一种概念上的误解。例如，有227种符合重度抑郁症DSM标准的方式，但这些方式指示的是重度抑郁症的不同诊断途径，而非227种不同类型的重度抑郁症[114]。并不存在唯一且绝对正确的操作化方式；反之，不同的操作定义可以根据不同的目的进行优化和调整。

这种现代精神病分类学的新观点整合了精神病理学的维度性（包含少数离散实体）、复杂动态系统的洞见（相对稳定的症状模式可能源于多重因素的复杂互动）、以及具身认知的视角（因果机制贯穿大脑、身体和环境）。这种视角并未使DSM和ICD这类类别诊断系统变得无效或过时，但它确实鼓励我们摒弃将这些系统实体化的本质主义偏见——即错误地将其视为具有客观现实的实体[115][116]。

这种分类学观点对临床实践意味着什么？临床医生需要了解我们的疾病分类系统的运作方式及其价值，并同时意识到这些系统的试探性和显著局限[117]。特别是，尽管DSM具有其临床实用性，它经常因促进精神病评估和评价的勾选框方法而受到批评。临床医生应意识到，许多重要的精神障碍特征可能已在精神病学文献中有所描述，但未必被纳入到DSM中[118]。此外，尽管诊断常常从DSM或ICD开始，但全面的评估需要考虑包括临床亚型、症状的严重程度和分期、认知模式、环境压力因素和保护因素等多个方面[119]。最后，临床配方需要结合对精神障碍特征日益增长的了解和对每个患者独特的理解[120]。

（3）精神病学诊断与个人能动性

在探讨精神病学诊断与个体能动性的话题时，我们不难发现，精神病学分类的辩论可能深刻地影响个体的自我概念和自我理解[121]。虽然DSM的诊断标准并不应当成为界定障碍的唯一标准，它们却常常被视作决定性的依据，从而对我们对精神障碍的理解产生了深远的影响。这些诊断标准中不可避免地忽略了个体特有的及环境特定的因素，因此引起了人们的广泛关注与担忧[121]。

更广泛地说，关于障碍的性质和分类的讨论也影响着患者理解自己与障碍界限的努力。考虑到精神状态和精神病药物都可能深刻影响个体的自我体验——如感知、欲望和情绪——关于“自我”的起点和终点，以及自我如何受到障碍和治疗的影响或损害的不确定性和模糊性可能随之而来[122][123]。当患者面临“什么是精神障碍”这一问题的不确定性和模糊性时，这种感受可能会进一步加剧[123]。

在能动性与精神障碍的相互作用方面的问题，也一直是围绕这些障碍对道德责任评估相关性的辩论的核心。虽然精神病理学在道德责任的文献中常被视为典型地豁免或减轻责任，但目前的趋势逐渐转向更为细致的评估，越来越强调根据具体案例进行判断。这些趋势反映了对个体特定和情境特定因素的广泛认识，这些因素影响着任何特定个体中精神病理学的表现。在许多情况下，尽管相关的能动能力可能减弱或严重受损，但仍然存在。例如，在成瘾问题上，鉴于选择和决策常常参与其中，通常不可能简单地将其归咎于全然无能为力[125][127]。

更广泛地看，我们怎样理解不同的精神障碍概念化方式，对于我们对受影响个体的态度产生了何种影响，这一问题日渐受到关注。虽然人们普遍预期，更倾向于生物学的障碍观念可能总体上有助于减少污名化，但实际的研究却揭示了一种更为复杂的相互作用。这些发现与关于被感知能动性减少所带来的人际和社会成本的理论关切相吻合，这种成本虽有时能减少对个体的责任感知，却也可能增加其他形式的排斥和厌恶。实证研究显示，在某些情况下，生物学的观点反而可能加剧对受影响个体的污名化[129]。

对于精神病学诊断如何影响被诊断者的自我概念和自我理解的认识，也支持了这样一个观点：那些经历过疾病的人，可能会对精神病学分类的发展作出有益的贡献。他们可能更适合评估诊断标准的变更对获取护理的影响，或是相关命名问题的潜在污名风险，甚至更能识别诊断标准与个人主观体验之间的不匹配。哲学家们一直在争论不同概念方法对个人能动性和道德责任的临床影响，这一领域值得进一步关注和研究[125][126]。

二、精神病学中的多元主义

在科学哲学领域，托马斯·库恩关于主导科学范式之间的不可通约性以及这些范式的革命性转变[27]的理论极具影响力。精神病学正好提供了一个展示不同范式如何随时间主导思想的典型例子。实际上，一些批评者认为，一个精神病学范式被另一个取代，并不必然带来科学或临床的进步[130][131]。

同时，库恩的相对主义也遭到了批评[132]。毕竟，科学模型是可以合理比较的，更换模型通常有其合理的理由。在精神病学领域，尽管理论框架确实经历了重要转变，但可以说，当前的临床研究和实践有效地结合了心理动力学、神经生物学方法以及其他多种精神病理学模型的概念和数据。不同的模型已能有效地相互作用，例如神经-精神分析的出现，以及心理治疗如何影响神经影像学的研究所证明的那样。可以认为，精神病学正是通过逐步整合多种有效模型而逐渐取得进步的[28]。

精神病理学显然涉及多重因素，不同的精神病学模型能够揭示不同的成因。从亚里士多德开始，哲学家们就一直强调生物学和病理学中多重因果性的重要性[132][133]。行为科学家也强调阐明行为和精神病理学的不同成因的必要性[134][135]。卡尔·雅斯贝尔斯，作为一个哲学家兼精神病医生，被视为方法论多元主义者，以区分因果解释和理解有意义的联系而闻名，他的多元主义思想影响了后续许多精神病学哲学的作家[136]。

在当代科学哲学中，关于如何整合不同解释的辩论仍在进行中[137]。20世纪70年代，美国内科医生G.恩格尔（G.Engel）指出，主流的生物医学模型在处理障碍时，往往忽略了心理与社会的维度[138]。因此，他提出了生物-心理-社会模型，旨在为研究、教学和临床护理提供一个框架。此模型强调，我们既要避免“无大脑”的精神病学，也要摒弃“无心智”的精神病学，避开对科学与文化的简化处理[49][140]。

然而，生物-心理-社会模型也因为过于折衷和缺乏特异性而受到严厉的批评[141]。它未能提供一个明确的框架去详细概念化多层次的因果互动[142]或选择最合适的因果机制[143]。在精神病学的应用中，模型还无意中使“生物学”、“心理学”和“社会”这些不同的本体领域实体化[144]。因此，继续探索一般科学[145][146]，特别是精神病学中[147][148]因果解释的本质，仍然是至关重要的任务。

科学哲学中对多元主义的明确强调是相对较新的发展[149]。支持这一观点的哲学家并不认为存在一种单一统一的多元主义方法。反而，从亚里士多德时代开始，通过早期美国实用主义者的工作[150][151]，到当代哲学家[152][153]的努力，多种不同的多元主义已被阐述和发展。接下来，我们将探讨三个重要的多元主义概念——本体论多元主义、解释多元主义和价值多元主义——及其一些临床意义。

（1）不同的多元主义观点

首先我们来谈谈本体论多元主义。如同我们之前所探究的，自然种类的概念展示了自然界中存在着将实体客观划分的可能性[85][154]。物理学或化学中的元素周期表便是一个突出的例证。然而，本体论多元主义者认为，现实的划分方式多种多样，这些划分反映了不同的科学兴趣和价值观，因此多种分类方法均可能有效。从亚里士多德时代开始，多元主义者便经常在生物学中进行研究。虽然物种可以根据它们的进化历史进行分类，但也存在许多其他方法对生物进行分类[155][156]。

我们之前的讨论强调了，精神障碍并非简单地从实证研究中直接得出自然种类。同时，我们对精神障碍的构建也不仅仅是社会约定俗成的产物。相反，它们是基于广泛科学研究而严格定义的，涉及多种不同的验证因素，这些因素反映了不同的底层结构和机制。这些可以被视为“软自然种类”，尽管它们不是简单通过自然划分发现的，尽管我们的分类和描述中充满了价值判断，这些实体仍然整合了对心理生物学结构、过程和机制的科学理解[157]。

在临床中，“软自然种类”的概念在多方面极为有用。以“行为成瘾”为例，从新克雷佩林的角度来看，将物质使用障碍与游戏及赌博障碍归为一类，意味着这些状况具有重叠的表型特征，并共享关键的验证因素，如临床过程。然而，实际情况可能更加“模糊”：例如，酒精依赖的心理生物学与赌博障碍显著不同，因为酒精对大脑有直接的毒性效应。但是，将这些状况归类的主要理由可能基于公共卫生的考虑[158]。

同时，也需要考虑障碍与正常之间的界限[159]。当前的DSM和ICD版本恰当地指出，障碍与正常之间的界限并非固定不变，而是可能模糊且不确定的。在医学的其他领域，生物标志物可能有助于临床决策，判断是否应诊断为障碍，但在精神病学中并非如此。精神病学的批评者可能认为，精神障碍完全是社会构建的，精神病诊断仅仅是“贴标签”的行为。然而，这忽略了精神症状和表现的复杂实际情况：精神表型不是周期表中的元素，而是由重叠的维度构成，障碍的判定阈值涵盖了众多考虑因素[160]。

第二个需要考虑的观点是解释多元主义。哲学家们强调，科学应当使用多个部分的模型来解释现象。实际上，借用地图作为隐喻可能有助于描述这种多元主义；地图制作者可能会使用世界的多种不同地图，每张地图都反映现实的不同特征，每张都适合某个特定用途。在精神病学哲学中，围绕生物-心理-社会模型是否仅仅是一个折衷选择，或者是否提供了一个合适的框架来考虑各种因果机制，争论不休。

科学哲学中的一个主要辩论领域涉及还原性解释。长期以来，人们认为世界的现象可以按不同的级别组织，从物理层面到生物层面，再到社会层面。还原主义方法试图用更低级别的理论（如物理模型）来解释更高级别的理论（如生物模型）。当然，随着科学的进展，这种理论间的还原似乎已经发生；因此，我们可以根据其特定的结构（即基础的物理化学属性）来解释DNA的属性，DNA在生物学中扮演着关键角色[161][162]。

然而，多元主义者强调，这样的成功只是科学故事的一部分。科学常常关注那些只在更高的组织级别上才能显现的现象，这些现象所需的模型不能单纯通过低级别的解释来还原[163]-[165]。此外，正如科学作为制图学的隐喻所强调的，不同类型的现实模型对不同的目的可能都是有用的。专注于生物科学的S.Mitchell曾总结说：“鉴于生物现象的因果路径多样性和历史偶然性，可能发生的整合本身将是局部和零散的……关于模型的多元主义可以并且应该与生成复杂和多样化生物现象的解释的整合共存”[166]。

关于多元主义的讨论常涉及不同“层次”的解释之间的关系，但“层次”更应被理解为不同类型的组织（部分与整体）、空间与时间的关系[167]。快与慢、大与小的划分可能与高与低的划分不同，因此需要一种多元主义的解释方法。在科学哲学和神经科学中，人们正在探索如何最好地概念化因果过程和机制，包括不同层次间的因果关系[168]-[171]。然而，对于精神病学来说，关键在于意识到心理生物系统的复杂性，避免过于简化的神经还原主义[75][172][173]。

这些哲学构造具有实际意义。精神病学的实践和研究应涉及广泛的学科和方法论。应用科学多元主义于精神病学，Kendler认为，第一人称的主观体验和社会文化因素在精神障碍的病因中起着至关重要的作用，这种病因不能仅通过关注大脑的基础生物学来捕捉[174]。他建议，多元主义的精神病学应追求“片状还原主义”（patchy reductionism）和“逐步的整合”，以试图理解导致精神病理的多层次因果互动[174]。

例如，当我们考虑精神药物时，我们常常关注特定受体的影响。虽然这很重要，但是这种做法低估了这些药物引发的一连串效应，这些效应影响神经网络并最终影响行为。需要一种多元主义的临床精神药理学，以更详尽地描绘这些高级机制。此外，这些效应需要复杂的多层解释，涉及一系列中介过程，以解释如安慰剂和反安慰剂效应等高级现象，以及解释抗抑郁药通过作用于血清素通路可能影响社会层级结构的分子-社会互动。尽管精神药理学的许多焦点一直是在较低层面的机制，如受体作用，多元主义方法强调，认知和现象学过程也可以是重要的精神药理学目标[175]。类似地，多元主义方法在探索心理治疗过程中的变化原因[176]，以及在开发整合性心理治疗模型方面也显示出其用处[177]，[178]。

第三个需要考虑的概念是价值多元主义。这一概念强调存在众多不同的道德价值，通常被视为道德哲学中的一个观点。然而，价值多元主义也在一般科学，尤其是精神病学中同样重要，因为我们如何选择分类和描述世界的结构及其机制，实际上反映了一系列认知价值。并且事实上，关于科学多元化的辩论与关于科学和社会的辩论相互交叉[137]。例如，DSM和ICD之间的差异并不一定反映科学上的分歧，而是承认它们的主要目标和相关价值观的不同[179]。

此外，自然种类反映属性簇的观点已扩展至包含价值判断的结构。例如，“健康”可能反映一系列相关特征，这些特征假定由相关的生物过程支持。然而，如果我们审视关于精神障碍定义的规范主义立场，就会发现这种立场突出了社会和文化价值的影响力，不同的社会和文化可能会因为它们对不同的人类繁荣概念的重视而对精神障碍有不同的理解[42]。

长期以来，价值多元主义的哲学研究强调，鉴于价值的多样性，选择它们将是一个复杂的过程。哲学家Isaiah Berlin强调，不同的价值可能是不相容的，这似乎与我们的道德决策经验相符[181]。然而，这并不意味着不能以合理的方式作出带有价值倾向的选择。亚里士多德强调实用智慧的重要性，认为有德之人在作出正确选择时会成功[182]。虽然实用智慧部分可能涉及应用通用原则，尽管实用智慧可能涉及应用普遍原则，但亚里士多德特别强调在选择正确行动方向时要考虑到“特殊情况的优先性”[183]。

价值多元主义再次展示了其临床意义。如前所述，精神病学家-哲学家K.W.M.Fulford及其同事认为，循证医疗保健需要由基于价值的医疗保健来补充[184]。关于共同决策的文献不断增长，突出了那些有精神病经历者的重要观点[185][186]。此外，价值多元主义强调认知美德的重要性，包括认识论和文化谦逊[187]，这为处理复杂的医疗决策提供了重要的指导。

（2）精神病学解释的概念工具：超越还原论

在精神病学解释中，三个重要且相互关联的概念——动态构成、下行因果关系和双重视角性——对实际应用具有深远的价值[188]-[191]。这些概念在近期多元化的方法中得到应用，并且成为了后续探讨具身方法的重要组成部分。

动态构成（dynamical constitution）的观点认为，在较小规模的探索中所涉及的对象和过程能够随着时间的推移相互作用，从而产生更大规模探索中的对象、系统或过程。这些较大规模的对象的特性，可以从组成它们的对象和过程之间的互动中显现出来[188][190]。下行因果关系/自上而下因果关系（downward causality）则是指，在更大规模的探索中出现的对象、系统和过程能够驱动、限制或以其他方式对较小规模的对象产生因果影响。双重视角性（dual aspectivity）提出，在讨论生命系统时，至少可以采取两种视角：一种是将身体作为对象的自然主义或第三人称视角；另一种是将身体作为主体的个人主义或第一人称视角。这两种视角虽然针对同一物理对象，但揭示了被研究的生命系统/个体的不同方面，符合多元主义的方法[189][192]。

这些概念提供了一种理解生命形式等复杂系统的方法。生物体由多个层面组成，如器官、细胞、受体，在特定环境中，这些部分复杂的互动衍生出心智等属性。这些部分和更广泛的有机体都同样真实，我们通过分析这些部分获得知识，理解它们如何动态构成一种具有思考能力的生物体。在多个探究尺度上进行分析，与强调复杂系统框架和多元主义方法相一致，有助于理解这种生物如何运作以及事情如何出错。

从临床角度看，这些考虑强调了临床构想和干预的复杂性。鉴于动态构成的特点，神经生物学机制对塑造行为、思想和情感起着关键作用。然而，由于下行因果的存在，这些机制不能被视为解释中的主要因果构成。与新克雷普林派和过于还原主义的转化神经科学观点不同，精神障碍并不仅仅是大脑的障碍[29][30]。相反，心理治疗等干预措施可能同时影响大脑和心理[193]。

生物心理社会模型虽然因解释力不足受到批评，但其作为临床评估与干预的多元化框架，其强调的整合视角具有深远的意义。它促使我们超越简单的二元对立，全面审视精神障碍的多重成因，并在临床实践中考虑更多“差异制造者”。

Jaspers的见解——潜在机制解释与个体意义理解并重——至今仍具有指导意义。这鼓励我们从医学人类学的视角区分生物医学条件与个体的主观体验差异[196]，并通过神经现象学等跨学科的努力，整合神经科学与个人体验的知识[192][197]。最终，“解释辅助理解”的理念强调了因果机制知识对深化第一人称体验认知的重要性，为改善临床实践指明了方向[198]。

三、具身认知：一个合理的综合方法

“心身问题”是精神病学与哲学交汇处的核心议题。哲学家勒内·笛卡尔因其物质二元论而被广为人知，他认为心灵和身体是两种完全不同的物质类型。现代临床医生通常在自然主义或科学的框架下，被鼓励避免这种二元论观点。然而，临床医生在培训中往往不被鼓励深入探索这类哲学的复杂性，这可能会导致一些不合理的假设[199]。

一种常见的假设是，心灵仅是大脑物理过程的无奈附属或“伴随发生的”副作用。这种观点倾向于生物中心的假设，例如生物精神病学主张，我们应将主要的解释和治疗努力集中在大脑上。虽然大脑对理解精神功能和心理健康至关重要，但这种方法可能因其神经还原主义而受到批评，因为它几乎不考虑经验、意义、文化和环境等同样重要的人类功能方面。

受计算机科技发展的启发，另一个观点是将心灵视作在大脑这一“硬件”上运行的“软件”。在这种计算主义和功能主义视角下，认知功能被视为一种信息处理方式，大脑接收感官输入并计算出相应的反应。这种假设在认知行为治疗中有所体现，其中的认知偏见和核心信念被视作“软件中的错误”，影响我们对现实世界的感知。虽然这是一个有用的比喻，但这种视角存在多个问题，难以与生物学视角整合，后者认为神经元和行为是复杂相互作用的结果。实际上，这种观点似乎过于理想化；活生生的生物并非具有固定功能的计算机，这种比喻可能限制了我们的洞察力。

超越伴随性和计算主义的假设，具身认知提出了一种生物学上可行且高度综合的心身关系视角，考虑了生物-心理-社会范畴中的因素对解释的潜在价值[144]。这种具身化的视角近年来在精神病学哲学中逐渐受到重视，但在临床界尚未广泛认可，也很少成为专业培训的内容。具身认知的探讨已成为精神病学哲学的一个关键发展方向。

在精神病理学中，具身化的观念及其相关的嵌入、延展和行动主义理论，提供了一个合理的综合研究和治疗精神障碍的框架。我们认为，具身方法能够融合并发展前几节中强调的许多最新的概念进展，同时也与一系列学科的其他当代理论和方法发展很好地保持一致。本节首先定义了一些关键术语，并回顾了具身认知的发展。接下来，我们将讨论这种方法在精神障碍研究和治疗中的应用。

（1）具身认知是什么？

具身认知，作为认知科学领域内横跨心理学、神经科学、哲学、机器人学及人工智能等多学科的综合性方法体系，其核心在于挑战长久以来将大脑视为孤立“认知中枢”的传统认知主义或计算主义观念。它不再局限于将大脑视为单纯接收感官信息、构建世界模型并计算反应的工具，而是深刻揭示了身体与环境在塑造认知过程中的不可或缺性。具身认知颠覆了传统基于表征的认知模式[200]，倡导以生命系统适应环境的动态过程来类比心智的运作，而非简单地将其类比为计算机处理信息的机制。

具身认知的发展，植根于多个历史源头。这包括了对传统符号表征认知观——将经验世界仅视为现实模型或表征——的反对；以及基于简化表征的“联接主义”，如神经网络那般，在实践中获得认可之后进一步发展；还有实用主义哲学家如约翰·杜威，他强调知识的本质在于与世界的互动；现象学家如莫里斯·梅洛-庞蒂，对身体作为我们体验和与世界互动不可分割部分的洞察；发展心理学家如让·皮亚杰，关于随时间与世界互动的强调；以及动态系统理论在模拟复杂系统行为方面的成功启示。这些历史先例共同形成了一种认知观，承认从基因和分子到文化和环境等广泛因素对人类认知的影响。

具身认知科学是一个多元化的领域，在不同的语境中，“具身”这一词汇可能有微妙的差异和重叠的含义。因此，明确我们使用这一术语的含义非常重要。在对具身认知的总结回顾中，Shapiro和Spaulding强调了“具身”一词在其多种用法中的三个不同但重叠的主题，分别是构成、概念化和替代[202]。本文虽主要论述具身的构成，但对所有三个含义进行简要的阐述同样有益。

在替代性解读的框架下，“具身”概念着重提出以更加动态、减少抽象表征的系统来革新我们对心智运作的理解。这意味着，我们不再将大脑视为一个简单复制或映射外部世界的静态模型，而是视其为与周围环境直接、动态地相互作用的系统。以棒球手接住飞球的场景为例，这种具身化的视角摒弃了复杂的环境模拟与轨迹计算，转而倡导依赖直观、即时的视觉反馈与身体协调，以达成最佳的接球位置[203]。这一过程突显了“激进主动认知”（radically enactive cognition）的理念，即认知过程可以在不依赖传统表征机制的前提下，通过身体与环境的紧密互动来直接实现[204]。

当“具身”一词用于概念化意义时，其重点放在心理概念和过程是如何受到我们所拥有的身体类型和经验的影响上。核心思想是，如果我们有不同类型的身体来感知世界，那我们对世界的概念化方式可能会有所不同。例如，我们通常将“上”与积极性和行动联系在一起，而将“下”与抑郁和不活动联系在一起，这种关联不仅是文化的产物，更深层次地源于我们共有的身体经验和行为模式[205]。行为和神经生物学的证据支持这样的观点：神经过程在传感器-运动协调中涉及的同时，还与所谓的“高级”认知及社会处理过程有着密切的重叠。这种重叠意味着，“高级”认知过程不是在大脑中孤立发生，而是受到身体状态和感觉-运动背景的影响，如姿态、当前的动作和内部生理状态等[206][207]。

在构成意义上，“具身”意味着心理过程应被视为不仅仅是大脑的作用，而是大脑与身体共同作用的结果，即作为一个整体系统的产物。心智不是由大脑试图代表世界的努力产生的，而是整个生物体导航、适应并解读世界的一个活跃过程[197][205][208]-[211]。例如，视皮质醇和肾上腺素在应对急性压力时的释放，不仅仅是在某一分析层面上的事件，而是作为对威胁的单一、涉及身体的认知-情感响应的一部分。构成情绪的过程不仅在大脑中进行，还包括一系列内感受成分[207][212]。这种具身观念整合了动态构成、下行因果关系和双重视角性的讨论。

现在我们已经对“具身”的含义有了一个初步的概述，定义一些相关的概念将是非常有益的，特别是嵌入、扩展和能动主义这些理论。这些概念通常在“4E”这一总称下讨论，有时也扩展为“5E”*，以特别强调对情感（emotion）的关注。

5E一般指“嵌入”（Embedment）、“延展”（Extension）、“能动”（Enactivism）/“生成”（Enacted）、“具身”（Embodied）以及“基础”（Elementary）；这里和之前的“4E+s”有一些混淆，其中s指“情景”（Situated）。

“嵌入”（Embedment）指的是认知功能涉及与环境在多个时间尺度上的不断互动。因此，要理解认知，我们必须重视环境的角色。在考虑人类功能时，环境不仅包括物理层面，还包括由他人及其工具和共享的意义结构所构成的社会文化环境。嵌入强调，在从进化变化到社会文化发展、终身学习及瞬时认知的时间尺度上，人类深受周围环境的影响，并反过来影响这些环境。即便是如数学这样抽象和智力密集的活动，也是一种深刻的具身和嵌入的技能集[192][205]。

“延展”（Extension）则是与“嵌入”相似但更为激进的观点，它认为认知过程通常最好理解为扩展到身体之外并遍及整个世界。这一理论不仅将计算器视为辅助个人认知的工具，而且认为计算器是认知过程的一部分。在一个著名的思想实验中，Clark和Chalmers对比了依靠记忆导航的Inga和依赖笔记本中书面指示的患有阿尔茨海默病的Otto。鉴于两者导航过程的唯一区别在于Inga完全在大脑内部进行，而Otto部分在外部进行，他们认为将认知局限于头骨内部是武断的[214]。

“能动”（Enactivism）是基于具身和嵌入概念之上的一个理论框架，其解释方式多样且各有侧重。在此，我们特别关注自生能动性（autopoietic enactivism）[215]，即“自我创造”。这一观点强调，思考是通过生命形式的组织结构及其在环境中持续自我维持的努力实现的。能动性认为，生命形式通过进化被塑造成试图生存的存在，这一固有目的为意义关系的形成提供了必要的基础。为了生存，生物必须学会如何寻找食物、避开捕食者等，即对世界中的可供性作出差异化反应[216]。认知不是一个简单的感觉-感知-认知-行动的线性过程，而是一个涉及身体和行动、本质上是关系性和情感/意义载体的感觉-运动参与循环过程。大脑不是接收信息并代表世界的模型，而是在这一感觉-运动循环中充当协调、学习和调节的器官，使我们能以更复杂的方式理解和行动于世界[189][217]。

总体而言，具身/4E认知模型为我们开辟了一种新的理解心智的框架，它既契合生物学的原理，又超越了传统的二元对立，有效地避免了简单还原论的诱惑。通过这一新颖的视角来审视人类功能，我们既坚守了行动主体性的核心地位，又敏锐地洞察到从基因编码到文化熏陶等多维度因素对人类健康与行为的深远影响。这构成了一种高度整合的视角，它呼吁我们深入剖析大脑、身体与环境这一复杂系统在当前与历史维度上的相互作用，以全面揭示人类行为与认知的深层模式。

这种方法与协调多元主义和整合多元主义[218]相一致[219]，并提出了一种观点，即基于具身/4E认知的心理障碍解释可能代表解决精神病学中的“整合问题”的途径；即我们已经识别出大脑、身体和环境中的因果因素，但很难概念化这些原因如何共同形成疾病的模式[220]。

（2）具身/4E认知的临床应用

具身/4E认知模型在临床应用上广泛覆盖各类精神障碍[189][191][220][221]，将这些障碍视为“意义制造过程中的中断”，这一见解与努力弥合自然主义与规范主义鸿沟的尝试相呼应，凸显了个体与环境间适应性匹配的必要性，与软自然主义理念相契合。作为一种综合性的概念化、研究及治疗框架[62][222]，具身/4E认知模型不仅强化了对多学科与多元主义方法的重视，还推动了从该视角出发，为特定精神障碍构建描述性与解释性模型的实践[223]-[228]。

聚焦于具身认知，我们逐渐形成了一种关于精神障碍“构成复杂性”的深刻认识，这种复杂性跨越了生物学、认知-情感、环境以及社会文化等多个维度。此观点在强调生物学层面研究重要性的同时，并未削弱经验与选择在解释精神障碍中的核心地位，实现了“生物学”与“能动性”的和谐共存。此外，它还巧妙融合了动态构成与下行因果的概念，旨在打破传统心身二元论的桎梏，与将精神障碍视为多维度、非固定属性的集合这一现代观念不谋而合[229]。

通过嵌入的概念，这些理论框架强调了物理和社会文化环境在个体发展中的积极和历史作用。所有生物，尤其是人类，都深受其历史和生态的影响。我们的进化、社会文化和发展历史塑造了我们，使我们努力适应当前环境并预见未来。在精神病学领域，这种观点促使人们将进化精神病学[230]、文化精神病学[196][231]和发展性精神病理学[232]的理念整合到理解精神障碍的广阔框架中。

在嵌入视角中，文化不仅是影响个体发展的历史力量，它还是一个鲜活的环境。这种视角将文化视为一个由持续参与构成的“共享世界”[212]，或知识、意义和人造物的结构。这样的共享世界既代表了个体发展的历史背景，又在个体的日常互动中继续发挥作用，包括在临床遭遇中。因此，嵌入性要求临床医生积极考虑文化在患者生活和历史中的作用，以及在医生与患者互动中的影响。

从能动主义的视角出发，这些理论框架采纳了一种动态过程导向的方法，它们不将精神障碍视为大脑或心理层面的静态缺陷，而是视为个体与世界互动方式中持续演变的模式。通过与特定环境及其特征的动态交互，生物体积极创造并诠释意义。精神障碍并非源自某种内在的“认知偏差”或“心理失衡”，而是在个体与世界间循环往复的互动过程中，作为不适应的意义构建模式而浮现。

这种过程导向的理念与神经科学和计算精神病学对“主动推理”的关注不谋而合，后者通过预测处理框架来模拟生物体如何基于概率评估其环境，以实现最佳适应。当前，已有研究致力于探索如何将这些理论与具身/4E方法有效整合，特别是强调大脑-心灵系统（包括内感受成分）在具身预测处理中的作用[233][234]，这一过程旨在维持与环境的具象互动。这些理论框架试图通过“能动推断”这一概念[235]，构建表征与非表征方法之间的桥梁，提供一种既多元又兼顾正式与机械特性的精神病态解释框架，其中尤为重视内感觉与身体状态的核心作用[237][238]。

在临床环境中，过程导向与那些引导患者关注早期不适应模式和当前情感动态的心理疗法相吻合，以便更好地学习如何导航这些动态[239][240]——一种关于意义制造的实践[191]。从能动角度看，精神病学的治疗干预旨在改善个体与其环境的匹配，可以通过改变个体的意义制造和行为或改变他们周围的世界来实现。这涉及与社会精神病学和以环境为重点的心理健康干预的整合。

具身/4E观点的一个临床示例是Tschacher和同事对精神分裂症的研究[225]。他们指出，感觉运动功能障碍与精神病症状密切相关，导致对刺激的处理时间改变和环境评估的混乱。因此，他们认为社会认知的问题可以被视为混乱的具身沟通的一部分。基于这一观点，他们提出了通过身体导向干预的新型治疗策略。再次，具身/4E方法理论上能够整合生物学和现象学视角，同时也对临床背景有实际意义。

在探讨成瘾的具身/4E视角时，我们发现成瘾现象远非单一的神经生物学变化所能概括，而是涉及身体、行为与环境三者在成瘾行为中的全面转变。成瘾被视为一种深入且广泛影响患者生活各个层面的状态，它不仅受到外部环境因素的塑造，同时也显著地反作用于这些环境。此外，成瘾行为往往根植于患者的个人学习经历之中，映射出他们与世界交互的独特方式，以及为满足需求所采取的种种努力，尽管这些方式时常与其内在价值观相悖。

这种理解成瘾的方式具有多个优点。第一点，它允许我们将神经生物学的解释与更宽广的生活体验融为一体。第二点，这种视角避免了将成瘾简单归咎于医学障碍与个人选择之间的二元对立，这是精神病学中的一个关键问题[241][242]。第三，这种理解方式为恢复策略提供了新的视角，特别是如何通过改变环境和可供性来影响患者的生活体验，进而改变大脑的生物学、内感受以及环境之间的互动。

四、讨论

精神病学是一个极为复杂的领域，临床医生和实习生很少有机会深入反思精神病学实践中的隐含概念。现有的关于精神障碍本质、诊断类别、因果解释和心理机制的默认假设深刻影响了日常的精神病学分类、临床评估和与患者的交流。然而，这些默认假设已在精神病学哲学中受到了彻底的审视。本文总结了该领域的关键进展及其临床意义。

在概念化和分类精神障碍时，自然主义和规范主义的考量已成为不可或缺的一部分，这标志着该领域逐渐接受对事实和价值的共同关注。这种认识鼓励我们从严格的科学主义转向一个更温和的自然主义立场，既考虑心理生物机制也承认个体的主体性。在临床实践中，自然主义与规范主义的结合推动了从简单物质化的障碍处理方式，向更全面和个性化的患者评估转变。同时，对事实与价值的重要性的认识也促进了既基于证据又基于价值的心理健康护理的实施。

在精神病学科学中，越来越多地采用了包括本体论、解释学和价值多元主义在内的多元主义方法。这种方法承认导致精神病理的是层次多样的因果关系，其概念上的应用与Jaspers早期关于多元主义的思考相呼应。他不仅提供了对行为的解释性描述，还深刻理解了个体的内在世界，这一点得到了众多哲学家的支持[50]。

在探讨大脑、心灵以及精神障碍中身体和心理因素的关键作用时，具身认知的理论和实证研究都提供了一种日益重要的方法。这种视角将大脑与心灵的关系视为具身的、嵌入的和能动的。这有助于整合认知-情感神经科学、现象学精神病理学及其他学科的最新进展。具身认知对重新思考我们对心理健康和精神障碍的理解产生了显著的影响[189][191][220][221]。

在概念性工作中，强调了概念能力的多个方面，包括明确概念假设、熟悉相关的理论框架，并保持一定程度的概念谦逊[7]。这些元素在我们的讨论中得到了体现，特别是强调了认识论谦逊的重要性。例如，障碍分类学的哲学提示我们，尽管我们为改善分类体系作出了巨大努力，这些分类仍然是暂时的，我们应避免将任何未经验证的实体假设视为固定不变。

类似地，精神病学哲学的推进并不仅仅在于解决每一个争议或消除所有分歧，而更多在于恰当地表达和理解辩论中的问题。通过在理论工作中更加严格的表述和在临床环境中更加深思熟虑的考量，可以认为我们在理解这些问题方面取得了一定的进展。

本文的研究方法存在几个明显的局限，有必要在此一一阐述。首先，我们主要是对文献中的观点和结论进行了整合，而没有坚定地捍卫某一具体的立场。另外，由于篇幅限制，我们未能详尽讨论正在进行的研究、各种立场的关键变体及其重要的批判[50]，[245]-[248]。所提及的关键概念——软自然主义、多元主义及具身认知——均值得更为深入的探讨。

再者，尽管我们在尝试建立这些概念之间的联系，但也意识到在这方面还有广阔的空间值得挖掘。从宏观角度看，这些工作或许能为分析哲学与欧陆哲学间的某些分歧提供和解的契机。具体到个体哲学家，如J.Dewey对具身认知概念的先见之明[250]，W.Sellars在科学与表象图像对比中的贡献[251]，以及H.Putnam对事实与价值二分法消除的努力[252]，他们之间的思想纽带值得进一步加强。此外，这些理论与认知-情感神经科学及现象学精神病理学的最新发现间潜在的融合点[192]，[253]，同样值得深入探索与整合。

第三，我们对精神病学领域的哲学探索进行了选择性概览，暂未触及伦理学等核心议题，这些将在另一即将问世的论坛中深入剖析。我们承认，可能遗漏了部分重要贡献者与进展，也未对特定精神病症状或障碍的哲学视角进行全面探讨，尽管相关文献浩如烟海。历代哲学家对这些议题的深入探讨，无疑为我们提供了丰富的知识宝库。

一个元问题是哲学在精神病学和认知科学研究中的角色。具身认知的观点揭示，当我们讨论精神障碍等类别时，我们倾向于本质化概念[60]，[254]，而未意识到我们对使用具身隐喻的依赖。这可能使我们在避免还原主义和实体化的陷阱中遇到特别的困难，以及在表达和处理诸如自然主义和规范主义之间的桥梁等模糊构造时遇到挑战。

本文聚焦于三个核心主题：整合、平衡与复杂性。首先，整合至关重要。我们探讨了如何融合自然主义与规范主义要素、循证护理与基于价值的关怀、科学知识与经验智慧，以及心理生物机制与个人主体性的和谐共生。具身/4E方法为整合大脑-心灵跨学科领域提供了宝贵视角。

其次，平衡是另一关键议题。在审视精神障碍时，我们应规避科学主义与相对主义的极端立场；在解释框架中，需找到神经还原主义与文化建构论的平衡点；在处理大脑-心灵问题时，则要警惕“无脑”与“无心智”的偏颇[139]。我们引言中提及的亚里士多德“黄金中道”及中国哲学中的阴阳平衡理念，均为此提供了深刻启示。在临床实践中，能够灵活运用平衡观点，审慎权衡各项原则与具体情况，是不可或缺的核心能力[255]。

最后，复杂性是我们认为至关重要的主题。在精神病学中，避免本质主义和还原主义至关重要。临床评估应超出我们的诊断标准，评估一系列领域，并将每个患者视为独特的个体。尽管单一原因模型的障碍实体曾经有用，当代精神病学需要一个更为协调或综合的多元主义[218]。具身/4E观点强调了生物体动态参与其环境的复杂性和随时间的演变。大脑-心灵和临床条件的复杂性是精神病学中呼吁简单范式转变不太可能成功的一个关键原因。相反，符合哲学作为智慧之爱的精神，需要一种“明智的精神病学”。

综上所述，哲学在精神病学的进展中扮演了关键角色，这种作用无论是显性还是隐性，未来也将继续。我们希望，精神病学哲学的工作能够提升临床医生的概念能力，让隐含的变为显性，揭示潜在的含义、限制、矛盾，甚至显而易见的荒谬，这些可能潜藏在广为接受的观念和突出的立场之下。我们的长远希望是，精神病学哲学的进展能反过来对临床产生积极影响，为精神病学实践贡献整合、平衡和智慧。

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