当心脏医生和心理医生联合看病

从1995年开始，国内知名的心内科专家胡大一开始研究“双心医学”理念。当时，他发现一些患者有胸闷胸疼症状，但躯体检查很正常，判断是精神心理问题的躯体化表现。此后，他提出心脏科医生和精神心理科医生一同看病的“双心”医疗模式。

近30年过去了，“双心”模式逐渐在国内得到认可与推广。2018年6月，中国医师协会曾建议全国各地医院开设“双心门诊”。从2023年至今，成都、北京、武汉等地的多家医院开设“双心门诊”。在北京，北京安贞医院、北大人民医院、北京胸科医院、北京朝阳医院等，以及一些社区卫生服务中心，开设了专门的“双心门诊”。

2023年12月，北京朝阳医院开设“心脏心理联合门诊”。半年过去了，朝阳医院开设的这个特殊的门诊运行得如何？我们与朝阳医院临床心理科副主任石慧聊了聊。

石慧在朝阳医院从事临床心理科门诊工作近20年，他对AI等新兴技术用于心理疾病筛查充满期待，同时，也提到了一些即便是新技术也解决不了的难题。

问：朝阳医院为何开设“心脏心理联合门诊”？

石慧：来综合医院就诊的患者，大约三分之一是有躯体疾病伴发一些精神心理上的问题。比如冠心病合并焦虑抑郁的病人，高血压的病人等，发病的原因跟情绪有很大关系。这部分患者，单纯依靠传统的医疗方面的救护，作用有限；在康复当中，需要心理维护。

比如伴发抑郁的冠心病病人，一般是到心内科就诊，心内科的大夫往往提心理问题比较隐晦。再加上不少病人有病耻感，不会主动去心理科就诊。这部分病人，在愈后阶段缺乏专业的心理方面的诊疗。他们是双心联合门诊需要关注的。

心脏心理联合门诊成立半年多，主要特色是两个大夫看一个病人：一个心内科的专家和一个心理科的专家，来共同诊治。这种模式能让患者得到更大的益处。

问：与普通的门诊有什么不一样？

石慧：从胡大一教授提出“双心”的概念以来，国内不少医院都很重视。朝阳医院的联合门诊，配备的是两个科的专家，对病人收的是普通号。两个科室的专家，在合并用药、治疗方案方面充分沟通，真正做到个性化的服务。如冠心病的二级预防，至少需要五种药，再加上心理科的药，可能得七八种，这些药物的交互作用是怎么样的，联合门诊会和药事部进行血药浓度等的分析。

除了药物，还有非药物的治疗。有些患者用的药太多、病情比较重，我们就会采用一些非药物的方法。

此外，联合门诊和心内科的病房进行对接，能够提前在病房里对患者进行筛查，如果有患者需要心理上的救护，我们会在他出院时，转到联合门诊来进行长期的心脏康复的维系，整个治疗有延续性。

问：你十年前曾发表过一篇论文“伴抑郁情绪内科门诊患者的血管内皮功能”，探讨患者的抑郁情绪与血管内皮功能的关系。你最新的研究是什么？

石慧：相关的研究已经很明确了，有焦虑抑郁的病人，患有冠心病、高血压、心律失常的风险更高；同时，做过支架、搭桥、心脏封堵术等手术的心脏病病人，心理上出问题的风险也会提高。

我们发表过的一篇研究中发现，左心有问题的病人，抑郁和焦虑的发病风险是70%—80%；右心有问题的病人，差不多也是这个发病率。

问：发病风险这么高，这项研究与国际上的研究一致吗？

石慧：是的。

问：对心理疾病的治疗，药物干预和直流电刺激疗法，两种治疗方案各自的利弊如何？

石慧：药物治疗仍然是主流。以失眠患者为例，短期来看，安眠药是非常方便的，效果立竿见影。但是，很多人不清楚安眠药的特质：第一，对于长期失眠的患者，他吃完了可能会成瘾，心理上会形成依赖。断药就会难受，会有一些戒断的症状。对老年人最大的危害是，有认知功能下降、猝倒的风险。

在非药物治疗方面，会用一种生物反馈的仪器，教患者去放松。有些患者，需要用直流电、交流电，还有经颅磁刺激治疗，对明显焦虑、抑郁、身体上疼痛的患者，用这些物理治疗比较有效果，会从整体会改变脑的神经环路。安全比较有保障，孕妇也能做。

然而，这种物理治疗存在一个弊端是，需要病人天天来医院，整个治疗周期为10到20天。

问：传统的药物干预复发率比较高，有研究显示高达70%以上。物理治疗也会有这种困扰吗？

石慧：这几种物理疗法，能从根本上解决神经环路的问题，因此复发率低。有一个房颤的患者，做了射频消融后，效果并不好。患者本身睡眠不好，我们就用直流电缓解他的睡眠问题。睡眠一旦改善了，房颤也跟着好转了。这属于心身同治。

问：将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容，在你看来有必要吗？

石慧：我非常赞同对青少年进行心理方面的普检。青少年是国家的未来，要把青少年心理问题的预防工作放在前沿。新冠疫情过去后，大量的青少年，由于长期上网课，人际接触比较闭塞，重新回归校园生活后，会有心理不适。再加上，有时家长的焦虑也会传递给孩子。心理出问题的孩子，其实他们大多都很聪明，他能够感悟到自己心灵上的空缺。

我们正在申请一个青少年团测的项目，推动医院和学校联动进行筛查。心理疾病最大的特点是内心感受不好测，而通过团体测量，就能看到一些蛛丝马迹，总结出一些规律性的问题，以便于我们对重点人群来进行关注。

在筛查后，可以对重点人群再进行进一步的评测。在可信度、准确度方面，除了采用传统的量表来评测， 未来也会有一些AI的技术，比如面孔识别、表情识别等。

问：对于青少年心理的干预、管理，家庭、学校、社区、医院等有哪些短板需要加强？

石慧：在入学之前，原生家庭是青少年主要的生活场地。很多情况都是孩子在吃药，但病情更严重的是父母。

除了原生家庭，我们在孩子中发现社交问题也很突出。尤其是新冠疫情三年入学的孩子，他们从家庭出来走向学校，走进一个小团体，身份在转换，这其实是进入社会的一个最初级的阶段。虽然他们以学习为主，但在与其他人交往中，普遍缺乏互动，缺乏紧密的联系，甚至没有集体的意识，有的甚至互相不认识就毕业了。

针对这种情况，青少年的团体心理治疗，可以教会他怎样去作为一个分子，在集体中去融合。一般四五名同质性比较高的小患者，组成一个小团体。

让更多的孩子能够意识到家庭的功能，有赖于社区加大宣传力度。医院是青少年心理维护的最后一步。

到我们这一步，基本上都是功能受损的孩子。比如说非自杀性自伤，还有不少孩子跟父母是对抗的关系，基本上不上学了，不得不到医院。医院承担的责任，除了进行学科建设、人才培养，还要教会社区宣传心理健康方面的知识与政策，让他们拥有心理帮扶的理念。此外，医院还可为学校培训心理医生，让他们学会筛查、评估，具备提早对患者进行干预的能力。

问：从事心理治疗工作这么多年，有没有让你印象特别深刻的患者？

石慧：先说一个成功的案例。一个高一学生，来我这儿之前，已经去过三家大医院，都没有下文，不愿意住院。我们叮嘱家长生活中要尊重他，在门诊调整了药物，并开始做物理治疗，经颅磁刺激。同时，加大心理上的辅导，我们要求父母每天带着孩子来。

一周之后，孩子对我说“我不想让爸爸陪着我，想自己单独过来”。我们意识到，问题出在原生家庭上。我们建议孩子的父母做团体心理治疗，大约做了十次心理督导。经过心理治疗，他们的家庭模式也有改变。

到第二周，有一天下雪，他自己来医院，骑车的时候摔了一跤，身上全是水。一位护士摸了摸他的头，看看有没有骨折、有没有外伤，还带他去外科看了看。到做经颅磁刺激治疗时，护士给他吃了点糖，孩子说，“我妈和我爸都没这么关心我，他们只关心学习。”

护士停下经颅磁刺激治疗，跟孩子聊了半个小时，让他知道，其实每个人都很关心他。从那天起，我们要求父母不要再去提学习，要从孩子的内心需要着手。看门诊一个月之后，孩子顺利去上学了。

后来，我们对这个案例进行讨论：是rTMS起作用了吗？还是药物起作用了？最终的结论是，是一种合力的作用，不仅有药物、疗法，还有围绕孩子的每一个人，每一个家庭成员，还有医务人员一起动才行。

还有一个失败的案例，我记忆犹新。

是一个高二的学生，到我这不说话，也没有眼神儿交流。做过三次治疗后，开口讲话了，在家里也有互动了。但在第四次的时候，又不讲话了。一问才知道，他爸跟孩子说“看你情绪好了，把这四套试卷先刷一下”。孩子的情绪一下子又低落下来了。通过聊天，我们了解到，孩子的爸爸有他内在的情结，没有实现的愿望，想让儿子来实现。

又过了一周，到了该来院治疗的时候，孩子没来。一问才知道，家长考虑到孩子到了高二关键时期，没时间来参加治疗。

更可气的是，家长花了30多万元买了物理治疗的机器设备。孩子在家里一边学习，一边接受物理治疗。到医院进行物理治疗，原本是孩子短暂脱离家庭的一次机会，这下连这个机会也被剥夺了。

问：孩子心理问题的背后，往往是作为成年人的家长心理先出现了问题。对于成年人，焦虑、抑郁状态到什么程度，需要到专业机构进行诊疗？

石慧：影响社会工作了，就一定得来看。

一般可以通过横向和纵向的对比来评估。横向方面，如果觉得自己格格不入、频繁地换工作、总觉得其他人不好等，这时候就需要审视是不是自己出了问题。

比如，曾经有一个患者，看到车停在盲道上，一定得打电话投诉；有人插队了，违反秩序，就跟人打架。出现这种行为一定要认真审视，你和以前还是不一样了，心态上出现了问题。

纵向的标准，就是和自己比，比如以前什么东西能记得住，可是现在连小事都记不住，或者突然对某样东西不感兴趣了，比如以前喜欢看球，现在觉得无所谓了。这时候要到医院就诊。

本文来自微信公众号：财经大健康，作者：孙爱民，编辑：王小