本文来自微信公众号：行业研习（ID:hangyeyanxi），作者：走南闯北的社长，Photo by Dominik Lange on Unsplash

此前，社长推送过《钟瑞丨在苏州，为什么七十岁了还要打两份工？》，介绍了城镇化过程中，农村老人即使市民化之后依然在勤奋地劳作。那么，当有一天这些老人丧失劳动能力甚至自理能力之后，他们由谁来照料呢？

在苏州，除了传统的家庭养老和机构养老之外，政府也在不断推动居家养老；有趣的是，承担护理职能者，竟然也是老年人群体。本期，钟瑞博士将跟我们分享来自田野调研的发现，探讨失能老人的护理和照料问题。

2019年暑假，我在苏州调研了20天，后期我们接触到社会养老这个主题时，认识了一批专门照顾“失能失智老人”的护理员，她们工作的特殊性给我留下了很深刻的印象。

苏州是我国的新一线城市，最出名的就是与新加坡合作的工业园，里面全是世界500强的高精尖企业。有着强大的实体制造业做支撑，苏州的地区经济发展也十分的可观。苏州在2000年前后已经开始了大规模的农转非拆迁安置，目前城镇化率高达72%。

同时，苏州的计划生育政策也执行的十分彻底，从80后开始基本都是独生子女。曾经报道过的独生子女家庭结构为“4+2+1/2”，小夫妻要赡养4个老人，但这里其实还忽略了在小老人之上还有老老人。此时，养老作为一个社会问题就引发了政府的关注，好在苏州地方政府的财政实力雄厚，采取了积极措施去分担家庭的养老压力。

一、政府购买养老服务

苏州政府有民政局和社保局两条线去提供养老服务，民政局和社保局都是通过服务外包的方式，由政府出钱，向机构购买养老服务，但是两条线在服务主体、服务内容、招标机构上有所差异。民政局的服务主体是所有年满60岁的老人，主要提供洗衣服、做家务、陪同上街等生活照顾性的服务，一周上门服务3次，一次2小时。民政局所选的合作机构是一个完全市场化的机构，其管理规范、用工年龄在50岁以下。该机构不仅与政府合作，还向大众提供市场化的家政服务。

社保局所推出的项目叫“长护险”，服务主体是失能失智老人，高龄老人为主，平均年龄在80岁以上。所提供的服务包括“洗漱、按摩、用药、排便”等相对专业、针对性的照顾，一周上门服务2次，一次2小时。中标“长护险”项目的机构有很多，其中我们访谈的A机构，很有特色。它不是完全市场化的运作，带有更多的人性化管理和灵活运作的特征，其管理人员、一线人员也都是被正规就业市场淘汰的50岁以上人群。但是所取得服务效果还很不错，这给了我关于“社会养老”新形式的启发。

首先介绍一下A机构。A机构是近两年成立的一家养老服务机构，主要承接社保局的长护险项目，其收入来源是与政府的服务合同金额，它不再向服务对象收取服务费用。长护险的全名是“长期护理保险”，凡因年老、疾病、伤残等导致长期失能、生活不能自理，需要长期护理的户籍所在人口均可申请长护险服务。

社区和A机构会对申请者的情况进行核实和鉴定，最后分出“轻度、中度、重度”三种失能等级，并提供不同标准的服务。机构实行的是包片制，一个点负责相邻的几个社区，其护理人员和护理对象都是相邻社区甚至是同一社区的人，她们可能之前相识也可能不相识，但不允许亲属服务亲属。

片区主任是一位肖姓的60岁男性，他刚刚从机关单位退休，可不习惯退休后的空闲生活，于是自己在网上应聘上了这份工作。A机构管理岗的工作他做了还不到半年，主要工作是与护理员和服务对象打交道。有些护理员是自己看见社区的招聘广告主动找来，有些护理员是肖主任联系，鼓励她们做。肖主任与护理员的年龄相差不大，他们说话总能说到一起去。

肖主任做这份工作也不是因为收入，他的退休金远远高于A机构的工资，纯粹是出于劳动的意愿和对老人的关爱。肖主任的父母都曾是慢性病患者，父亲脑梗常年瘫痪在床，他自己有很长的照顾父亲经历，深知老年人生活的不易和照料的重要性。他常常说做这份工作有一种说不上来的意义感在里面，特别是那些老人握着手不住的感谢时，他觉得很有成就感。

肖主任与护理对象沟通的时候，从来不嫌弃的，碰到家属漠视道德、不管老人的情况，他还忍不住教育他们。肖主任与护理员打交道的时候，也不是一个高高在上的管理者角色，而是一个沟通协调的角色。他很佩服护理员的工作，护理员做了常人不愿做的脏、臭活，是一群很有爱心的人士。肖主任总是想法设法的从总部为他们多谋点福利，比如高温补贴、水杯、毛巾等，还会亲自送送护理员。遇到了护理对象和护理员有误解、甚至是纠纷的时候，肖主任第一反应是向护理员了解情况，尽量选择相信护理员。

肖主任是类似“居委会大妈”一样的热心大叔，他的工作更多的是出于服务失能老人的意义感，而不是经济的报酬。他与护理员的关系更像是并肩作战的朋友，互相体谅、互相尊重。但是这肯定不是肖主任的个人特质所决定，从A机构起初的岗位应聘来看，就从体制上决定了这不是一个市场化运作、职业性管理的方式，而是人性化、灵活性的方式。

A机构所雇佣的管理人员和护理员都是非正式的劳动力，他们因为年龄、时间等的关系，无法在正规就业市场中谋的职业，A机构的职业正是他们被正规就业市场甩出来后的次等选择。这样一来，机构节省了用工成本，护理员实现了灵活就业，这中间的对接则由体制和管理人员负责。

二、护理员的特质

以一个片区为例，共有1个管理人员，10个护理员，40个护理对象。在参与观察中，我发现护理员们都具备如下的特点：

（1）本地人

护理员这样一份服侍人的工作，而且服侍还是失能失智生活不能自理的老人，为他们清理大便是常有的事，原本以为，这一份听起来就很“低贱”的工作，也许只有外地人愿意去做吧。可是没想到这些护理员全都是本地人，并不是政策规定了不允许雇佣外地人，而是个双向选择的结果。

一方面，护理对象都是高龄老人，他们不会说普通话，更听不懂外地话，他们出于沟通和生活习惯的方便，就排斥外地人来护理他们。另一方面，本地人中也有一部分人愿意去做护理员，这与苏州老人的劳动惯习分不开。苏州老人70岁还在干活是常见的事情，60岁的人打两三份工不足为奇。照顾失能老人这样的脏、臭、差工作，有部分本地低龄老人因为自身就业能力的限制，不得不接受这份非正式工作。

（2）走不开的人

那么到底会是哪些少数本地人愿意做护理员呢？我发现可以用“走不开”这个词来概括这些人在就业市场中的特点。所谓的“走不开”指的是因为家庭责任的原因，不能离家太远、时间太久。正规就业市场的时间是早九晚五的整段时间，工作地点往往也是固定的空间，“走不开”的人很显然不可能在正规就业市场中找到工作机会。

A机构对护理员的工作要求是弹性的，一个护理员可以根据自己的时间选择护理1-4个老人，而且还是就近安排，工作地点离家近，护理员往往依据个人“走不开”的程度选择自己的护理量。

护理员孙阿姨今年65岁，她的家庭条件比较困难，丈夫中风常年需要人照顾，孙女也正在上小学，需要接送。孙阿姨已经在社区找了份环卫工作，环卫工作只需要工作上午半天，但是下午她也只能空出2-3个小时，可也不能耽误接送孙女，护理员的一个工作时间是2小时，正好满足她的时间。

护理员钱阿姨今年58岁，她的母亲和婆婆瘫痪在床多年，她全职照顾两个老人多年。因为母亲成了A机构的服务对象，所以认识了肖主任。一个月前母亲去世了，肖主任建议她现在时间空出来了一点，也有照顾人的经验，不妨来A机构工作。

（3）有爱心的人

我常常听到护理员说，“那些老人苦的不得了，有的老人四肢都僵硬了，冬天给她穿衣服都需要一个小时；有的老人没人管，一进屋臭味令人呕吐，她给老人洗脚，水都黑了三盆，不知道多久没人给他洗过了；有的老人大小便失禁了，她丈夫直接打她耳光，她哭也不能哭，这也是夫妻呀。”“过去一直都在工厂上班，都是接触的正常人，想象不到这些失能老人，大部分老人生不如死，活的没有一点点质量。“

也许只有这些低龄老人愿意拿2000-3000的报酬去护理失能老人了，年轻人即使给他们一万元也不愿意去做给人清理大便的工作。低龄老人不仅仅在乎这点经济报酬，更因为他们也步入了初老阶段，即将面对的也是身体失能后的被照顾问题。他们更能体会到老年人的生存与被尊重意愿，更有一颗柔软的心去服侍她们，陪她们走完人生的最后一段路。

（4）护理技能主要通过家庭照顾经验习得

A机构的服务对象是失能失智老人，其工作职能是护理而不是照料，护理的专业性更强，比如协助排便、鼻进食、肢体训练、康复保健等等。但从护理员的招聘条件我们就可以看出，护理员并不具备专业性的护理能力。护理员的门槛很低，凡有意愿的人大都可以应聘上，虽然之后机构也会组织培训，但是培训只有两三天的时间，护理员很难学到专业技能。

此外，还有一个现实的原因，那就是护理对象到底需不需要如此专业性的护理服务？每次2个小时的护理时间是否足够护理员提供专业性的护理服务？通过已有的反馈，我们发现大多的护理对象连基本的生活都没人管，根本还没达到需要专业护理的层次。而且在两个小时内，能做的事情是很少的，护理员帮护理对象洗澡常常都要1个小时、洗头40分钟，泡脚30小时、按摩30分钟、剪指甲20分钟，本来只是一项小事，但是因为老人没有配合的能力，所费时间格外多，往往还需要亲人的辅助。

护理员在实际中提供的主要还是偏生活性的照料，她们曾经照顾家人的经验足以应对护理对象的需求。比如有的老人常常觉得脚痒，护理员每次都用醋帮他泡脚；有的老人肌肉僵硬、身体难受，护理员就帮他按摩、甚至刮痧艾灸。

当我问护理员，你们是否懂得帮护理对象排便、鼻进食等等时，她们说她们并不会，最多也只会按摩。那这是否就意味着护理员工作不到位呢？我转而一想，也许是制定服务方案的人考虑到了少部分人的专业护理需求，而忽视了大部分人的普通照料需求。如果专业性与服务需求不匹配，那该以谁为主呢？衡量服务是否达到有效，也许只要服务对象满意那就是有效的。

三、护理员的工作困境

虽然护理员免费为护理对象提供服务，按常理来说，她们工作的开展应该会很顺利，毕竟不是市场化的雇佣与被雇佣的关系，可是，在实际中，护理员的工作还是遭遇到了许多困境。

（1）技术化监管与服务评估指标

技术和智能被运用到各行各业，在养老服务中也不例外。政府为了确保服务的时间，在每个护理对象家安装了afc扫描打卡图，护理员在护理前和护理后都需要拿出手机微信进行扫二维码打卡。可是护理员的平均年龄都在60岁上下，她们根本不会使用智能手机。

有子女谅解她们工作的还会为父母买一款智能手机教她们使用，但是大多数人还是不会扫描打卡，机构也只能暂时放下打卡的要求。此外，每次服务之后，都有纸质表格需要填写，包括本次服务内容、及时评价等，但是护理员的文化水平有限，表格最后都交给肖主任填写。

监管是政府部门一直很看重的职责，且其思路偏向于走专业化的道路，越来越依托数字技术、第三方队伍的力量。数字化监管对于企业、部门绩效十分的有效，但是对于服务导向的老年护理却并不适用。服务的效果是主观的，交给当事人去评价是最公正且真实的。

护理员为护理对象超时护理是常有的事情，指甲没剪完，总不能因为时间到了就走掉留着下次剪吧。护理员有时候家庭有急事提早离开，护理对象往往也是谅解的。只要护理对象觉得护理员真正的在关心她、为她服务，她觉得满意就是最好的服务效果。

（2）护理过程中的风险问题

护理失能老人是有安全风险的，失能老人行动不能自理，完全需要靠护理员搬动，稍有不注意就可能导致老人的摔倒。而老人的恢复功能很弱，一旦受伤恢复起来很难，还有突发去世的情况，在护理过程中也可能发生。这一点，机构早有考虑到，为每位护理员购买了护理保险，承担她们服务中的意外事故责任。护理员也十分的注意，每次护理时，尽量的让家属在场，协助她们服务。

（3）护理对象的误解

护理对象大部分大脑神经萎缩，思辨能力只及儿童，还有的失去了表达能力，当护理员受到误解的时候也没办法澄清事实。

曾经许阿姨就发生了一起被护理对象误解的事情，许阿姨的护理对象是一位还能自主走路，但是中风后思维很呆滞，丧失了语言表达能力的老人。许阿姨有一次为护理对象洗头吹干头发后，告诉她的老伴，把吹风机放在床尾的抽屉了，但是家里人下次再找吹风机的时候找不到，认为是许阿姨把吹风机偷走了。第二次许阿姨来做服务时，服务对象的老伴就说很难听的话，指责许阿姨偷她们家东西，邻居都过来劝解让她们再好好找找，一般没人拿吹风机。许阿姨去抽屉里没找到吹风机，找了半天原来放到了柜子上面，是有人用过之后挪了地方。

按照正常的思维，一个吹风机这样的小价值物品是不会引起误会的，但是因为服务对象思辨能力差、又很固执所以误会发生的概率就很大。

（4）机构竞争带来的护理员竞争

长护险项目的中标机构有十几家，机构与机构之间会根据服务量来获得政府资金，他们都希望自己的护理对象越多越好。A机构与另一家机构都同驻扎在G社区，两者就发生过争抢护理对象的案例。有一位护理对象总是对A机构的护理员不满意，认为她提供的服务不包括洗衣服、做饭、买菜，但是别的机构却提供，于是要增加服务内容。护理对象提出的服务内容超出了A机构所提供的服务，不在公司的规章之内。

四、养老，向何处去？

据反馈，有的护理对象本来是有保姆的，但是她觉得护理员做的比保姆要好，每次护理员来做服务的时候她就高兴的很，甚至希望护理员直接做自己的保姆。有的老人便秘、或则身体插满了导管，活得很难受，想通过绝食的方式自杀，但是护理员开导她，“老姐姐，你是有退休工资的人，怎么这么想不开呢？你活着一天又不是子女的负担，还能见着儿孙。”老人在护理员的开导下竟然放弃了轻生的念头。

护理对象很讲究“合得来”，可是为什么护理员与护理对象就能合得来、讲得来呢？

护理员自己作为老人群体的一部分（初龄老人），她最知晓老人的需要，也能体会老人作为家庭的边缘人所受到的底线待遇。今天所服侍的护理对象，就是不久之后她们自己的写照，同样的家庭冷暖、生不如死的日子，她们是即将轮到的一批人。而且，在护理员过去的日子中，她自己也经历了自家老人的生老病死、日夜照顾，更加适应如何照顾老人。她们虽然专业性不足，但是爱心确是满溢的，这也正是老年人最希望得到的温度。

护理员一生的劳动周期很长，一生都是在劳动、甚至是苦力劳动中过来的。在2000年之前，农地未被征收时，她们白天在工厂上班，晚上还要回家种地。农地被征收后，只要有工作机会，还想着打2、3份工。护理员就是我们父辈往上的人，她们的价值归属在家庭内部，一心想着为子女，想着家庭发展，所以她们的劳动意识、劳动惯习很强。她们不看重劳动的强度、环境、辛苦程度，她们更看重那一份可以支撑家庭发展的经济收入。所以，她们不会轻易辞职，不会嫌弃失能老人又脏又臭。

出于工作距离的考虑，护理员与护理对象往往是一个社区或则相邻社区的人。即使护理员与护理对象自身不相识，但是绕几个人她们就能连起来。在这样一个半熟人社会里，监管就是一项低成本的环节。如果护理员虐待老人、工作态度消极，护理员的负面信息很快就会传播开来，这是不利于她在社区中生活的。而护理员的生活不是流动性的，社区是她一辈子要生活的地方，舆论、人情，是她不得不重视和维系的方面。因此，在半熟人社会里，信息传播快、大家的联系密切，护理员不得不重视自己的工作行为。

如何留住护理员也是肖主任操心的一点，护理员的变动是比较大的。有的工作一段时间后，觉得报酬太低、老人又太脏，辞职不做；有的家里人认为护理失能老人不体面要求她换职业；有的护理员做这份工作本身就是家庭里走不开的人，她的重心是家庭。一旦家庭有需求时，她也会压缩或放弃护理工作，长期做、全职做的人少。可是护理对象增加的却很快，越来越多的人申请，但因为没有护理员所以排队周期很长，护理员目前还是个需求缺口，特别是男护理员。

养老是一个社会问题，现在我们可选择的养老方式已经有多元化的趋势，但是哪种养老方式是老年人最想要、同时也是家庭能够满足的呢？

机构养老（进养老院）是一种方式。大部分老人除非在万不得已的情况下，是不愿意进养老院的。在他们看来，养老院对老年人的照料，是动物饲养式的，每天定时喂饭、睡觉、组织一些活动等等。老年人在这个过程中没有了自主性，她想出去逛逛也要等家人陪同，自己也无法选择想吃的饭菜，往往是几个老人住在一个房间里，隐私没有了，还要适应其他人的睡眠习惯。

想象中的养老院是老人们一起聊天、打牌，十分有趣，但是现实中老人也会合不来，老人想要的不是那些曾经互不认识现在却挤在一个屋子里的同龄人，她想要的是自己的家人，老人在养老院更多的时候是望着铁窗外、等待下次家人来看她们。

此外，家庭养老，这仍然是我国主要的养老方式。但是现在的子女都是正规就业，不再是以前的农业耕作，子女的时间是被算以市场价格的，而且是整段的被市场购买，再加上大部分是远距离工作，居家养老的成本相对于过去是大大增加了。在高度市场化的当下，子女又不可能放弃工作全职照顾父母，请长期护工的价格也不是普通家庭能够承受的起。

所以，当下政府和社区所提供的养老服务，与家庭养老相配合，既减轻了家庭的负担也满足了老年人与子女共享天伦之乐的需要。失能老人护理员的工作对于家庭和社会都具有很大的意义，只要政府能将其组织起来，就是很好的养老资源。

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