意大利如何协调重症医疗资源？

本文来自微信公众号：医学新视点（ID：HealthHorizon），作者：药明康德内容团队

当前的国际抗疫动态中，为新型冠状病毒疾病（COVID-19）危重症患者做好医疗资源准备已成为防守策略中备受关注的方向，对于疫情蔓延较快的部分国家和地区而言，尤为如此。

《美国医学会杂志》（JAMA）最新在线发表的一篇文章中，来自意大利米兰大学和伦巴第地区医疗机构的几名专家概述了意大利最早爆发疫情的地区之一，伦巴第地区的应对，尤其是对ICU（重症监护病房）资源的协调、预测和准备。

作者团队指出，“这是首次报告COVID-19爆发对中国以外地区重症诊疗资源能力的影响。”

截图来源：JAMA

2月20日，意大利伦巴第地区科多诺医院（Codogno Hospital）的一名ICU患者检测出新型冠状病毒（SARS-CoV-2）阳性。这一结果立即被上报伦巴第的医疗卫生系统和政府部门。在接下来的24小时里，该医院报告的阳性病例数迅速增加至36例，且与上述ICU患者或意大利其他确诊病例无流行病学关联。

考虑到疫情扩散风险，2月21日，伦巴第政府和当地卫生部门成立了COVID-19疫情应对紧急工作组。其中，伦巴第ICU网络的任务是协调重症资源。在伦巴第地区，ICU总床位数约720张（占74家医院总床位的2.9%），这些床位在冬季的占用率通常为85%-90%。不难看出，重症医疗资源或将面临严峻的压力。因此，ICU网络确定了两个最高优先事项：增加ICU容量，实施疫情围堵措施。

两大优先事项：ICU扩容，围堵疫情

工作组推测，疫情可能已经出现社区传播，即便有围堵措施，短期内也难以避免更多新增病例。参考中国专家组发表的数据，工作组假设新冠感染患者的ICU入住率为5%，发现所有危重患者都住上ICU单人间并不可行，于是决定将15家医院的ICU用于集中收治。选择这15家医院，是因为它们在传染病专业领域或ECMO诊疗应用方面具备优势。

入选医院需要完成以下工作：

• 为COVID-19患者准备单独的ICU区域，与其他ICU病床分开，最大程度减少院内传播风险。

• 为疑似危重患者准备分流区域，以便这部分患者获得最终检测结果前可以接受机械通气。

• 为呼吸疾病患者制定当地分流方案，对具有呼吸道症状的患者进行分类、快速测试和分流。

• 确保为医护人员提供充足的个人防护设备，合理供应与分配。并对所有需面对潜在危险的人员进行充分培训。

• 向区域协调中心报告每位确诊COVID-19或疑似的危重患者。

同时，当地卫生机构对最早发现聚集性疫情的几个城镇采取了隔离措施，以遏制病毒的传播速度。然而，其他地区在一周后仍然出现了疫情蔓延的迹象。ICU网络即时建议当地政府机构采取一切围堵措施，比如进一步加强公共隔离，并建议人们进行自我隔离。

药明康德内容团队制图

疫情早期，ICU资源实际够用吗？

在48小时内，15家中心医院共为COVID-19准备了130张ICU床位。此外，ICU网络还决定取消非紧急手术，并在接下来一段时间内陆续准备了更多ICU床位，并配备必要人员。截至3月7日，该ICU网络共为疫情准备了482张ICU床位，占到伦巴第地区疫情爆发前ICU总床位数的六成多。

此外，通过意大利国家紧急协调办公室，截至3月8日，新冠病毒检测为阴性的危重患者已转移至伦巴第地区以外能够接收的ICU。

从2月22日开始，在疫情开始爆发的前3天中，COVID-19伦巴第ICU网络中的ICU入住人数分别为11、15和20，随后2周内，转入ICU的人数开始持续呈指数级增长，累积共有556例患者转入ICU，占所有新冠病毒检测呈阳性患者（3420例）的16%。截至3月7日，仍在ICU住院治疗的COVID-19患者总数为359例，占当时所有COVID-19住院患者（2217例）的16%。

作者团队表示，意大利COVID-19患者中入住ICU的比例高于中国数据，潜在原因有：两个国家之间入住ICU的标准不同，但可能性不大；另一种解释是，两国感染人群在种族、年龄和合并症等诱发因素上有所差异。

医疗资源仍有过载风险，强调资源协调和综合防控投入

研究团队基于意大利当前疫情状况，预估了未来两周（因文章撰写、发表等时间差，这里指截至3月20日）的ICU入住人数。线性模型和指数模型显示的数字分别为869例/14542例。研究团队指出，即便这些预测是假设性的且涉及各种条件，但无论如何，危重患者的任何大幅增加都将超出当地ICU的总负荷能力。

因此，为了避免对医疗资源的挤兑，临床医生在过去两周里不断建议当地相关机构加强防控措施。3月8日-9日，伦巴第地区制定了下一步措施，包括：

• 再规划一批中心医院及其辐射的医疗机构，进一步扩充ICU资源；

• 再次加强社区严格防控；

• 呼吁立即增加实验室核酸检测能力，避免诊断滞后影响患者治疗和分流，进而给医疗系统带来额外压力；

• 在ICU扩容的同时，呼吁准备COVI-19专用的大型医疗机构，以便医疗资源更有效运转。以目前对疫情发展趋势的预测，仅靠ICU扩容还远远不够，需要投入更多资源。

3月10日，封锁措施已从伦巴第地区扩展到意大利全境。研究团队表示，“严格的隔离措施可能是遏制感染扩散，并为医疗资源准备赢得时间的唯一可行方法。”截至稿件撰写，伦巴第地区的资源相对缓解，意大利中央政府仍在提供更多资源，例如将重症患者转移到其他区域、提供紧急资金、人员和ICU设备。目的是确保每位有救治需要的患者都能获得ICU床位。

作者团队强调，伦巴第地区的早期经验凸显了对重症救治资源进行协调以应对突发疫情的重要性。

药明康德内容团队制图

目前，在意大利等国家，疫情仍然令人揪心。希望随着一系列防控措施得到积极实施和对医疗资源的准备，能够尽量降低发病率和死亡率，尽早使疫情平稳并得到成功防控。

参考资料：

[1] Giacomo Grasselli, et al., (2020). Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy. JAMA, DOI: 10.1001/jama.2020.4031

[2] One Italian ICU Stressed to Breaking Point by COVID-19. Retrieved Mar 16, 2020, from https://www.medscape.com/viewarticle/926804

本文来自微信公众号：医学新视点（ID：HealthHorizon），作者：药明康德内容团队