免费看病的谎言为何总有人相信？

本文来自微信公众号：冰川思享号（ID：icereview），作者：关不羽

“看病免费”是一种现代福利制度的信仰，但是溢美之下的真相，似乎不那么美好。

据外媒3月12日新闻报道，目前意大利因新冠病毒爆发，面临医疗资源严重匮乏的困境，患者生死可能难受自主意愿控制，医生被迫放弃治疗老人。

许多医院已经无处安置感染病人，只能搭建起临时帐篷医院和集装箱病房。意大利引以为豪的福利医疗体系都让人意外地“闪崩”了。

这不仅是处置失误的结果，而是医疗福利制度的体制性问题。

“免费看病”的光环到底遮掩了怎样的真相？如何制造“免费”的幻觉？福利医疗的真实成本和代价如何？这是本文探讨的问题。

“优等生”的实质

如果不是这次新冠疫情，意大利闻名遐迩的医疗福利制度不会被如此质疑。因为意大利的医疗体系在任何国际专业榜单上，都属于优等生。

“2019彭博健康国家指数”覆盖169个国家和地区，该指数考虑预期寿命、环境因素（清洁用水、卫生设施等）、肥胖概率等变量，意大利排名第二。

▲2019彭博健康国家指数，意大利排名第二（图/网络）

2017年世界卫生组织（WHO）在《World Health Report》报告中从“医疗水平”，“接受医疗服务的难度”，“医药费负担公平性”等方面对世界各国的医疗体系进行了综合比较，意大利排名第七。

更专业的评价来自英国权威医学刊物《柳叶刀》的2016年全球疾病负担研究。这项研究以全球195个国家和地区为对象，针对32项评估指标计算出具体医疗质量和可及性指数（HAQ）。HAQ的评价系统复杂得让人望而生畏，意大利排名第九，欧盟大国的德、法都没有排进前十。

意大利的福利医疗体系一直是模范生，是解决“看病免费”的医疗福利榜样。覆盖全体居民，诊费、手术费全免，大部分处方药有很大的折扣，个人和家庭人均承担医疗费用比例仅23%——这个比例高于欧盟平均的17%，但是已经足够好了。

▲意大利总理朱塞佩·孔特宣布意大利全国封城（图/网络）

世界领先、各国表率的光环令人敬仰，但警报却在意大利国内率先响起了。这次疫情重灾区的伦巴第大区公立医院，静脉造影检查等待时间为98天，私立医院为4天。

急救系统的问题暴露得更早，也更为严重。

意大利卫生部的调查数据显示，2003至2013年期间，意大利医疗系统有20%的急救中心因设备老化、医护人员短缺被迫关闭。2015年，因政府再次大幅度削减医疗财政预算，造成了医疗系统28%的急救中心无法正常运转。

因此，疫情来袭，意大利政府早在1月30日就匆忙宣布暂停中意两国直航。当时我国舆论反响还挺负面的，其实意大利政府很清楚自己的医疗家底。

3月初从封城升级为封国，政府一吹哨，国民就慌了。

因为意大利人自己知道，是在怎样一条金玉其外、败絮其内的破船上。

“免费”的代价

意大利政府承担77%的国民医疗支出，制造了免费的幻觉。

但其实，政府又不能创造财富，“羊毛出在羊身上”。四十多年来，随着意大利福利体系的“健全”，政府财政收入占GDP份额从七十年代的25%左右，上升至40%左右。钱不够，大幅通胀在前，大举借债在后。

“里拉时代”，意大利的国债年利率可以高达15%，堪称发达国家的奇葩。政府国债搞得像高利贷一般，是因为通胀率太高了，利率和通胀速度赛跑，就跑出了这么个高利贷水平。

进入欧元时代，随便印钞路径被堵死了，于是扩大政府债就成了救命稻草。在过去十年中，意大利的公共债务增长了近40％，去年达到约2.32万亿欧元，这相当于该国年经济产出的132％。

这个负债水平和当年“爆雷”的希腊有得一比，只不过意大利家大业大，经济体量接近希腊的十倍，所以腾挪空间较大。

意大利的医疗总支出占GDP10%左右，也就意味着政府负担部分占GDP的7.5%以上，要占到政府财政收入的五分之一左右。

很多国人其实是知道这种政府搞高福利在经济和财政上的严重后果，但是“免费医疗”看上去太诱人了，明知是饮鸩止渴也想要。

那么，不妨比较一下发达国家中的医疗福利“差生”——美国。

政府效率优于市场？

美国的医疗福利体系在发达国家中一直属于“坏榜样”，奥巴马医改就是以欧盟福利医疗体系为蓝本，彻底改变美国医疗体系的格局。

几乎所有国际排名中，美国都排在三四十位。可是，这与一个显著的事实完全不符，那就是美国的医疗科技水平被公认为最发达。

这一矛盾可以从经济上解释。

美国的医疗支出占GDP接近20%——接近欧盟平均水平的两倍，全球最高。2018年美国各级政府的医疗福利支出为1.6万亿美元，占这一年的GDP7.8%，实际上与意大利的水平相当。

那么，美国只要像欧盟福利制国家一样，把医疗体系中的市场化部分取消或者高度限制在较低水平，它也可以宣布建成了“全民免费”的福利医疗体系。只要大众有足够的耐心花几十天去等待一个简单的检查。

这就是政府主导的福利制医疗体系的真相，这套体系并不能真正提供足够的医疗资源供给，它只是成功地限制了医疗需求。

这种限制是很有技巧的。三级甚至四级诊疗体系中，首先家庭医生或社区中心的基层机构先进行一轮筛选，大部分病患被打发回家。少数进入医疗体系后，再根据不同情况进行分级，进入一个排队系统。

排队系统的作用，是让整个医疗体系的运作慢下来，这样整个系统的成本就会被压缩。

这些“降速”手段都是在合理分配资源的名义下进行的，直到大众发现等待的时间长到不合理时，这套体系已经十分稳固，没有留给大众多少选择。

加拿大的做法是索性禁止商业化的私立医疗机构存在，大众没有其他任何选择。意大利没有那样严格的禁令，但是商业化的私立医疗机构也很难和政府福利系统正常竞争——因为政府的财政补贴之下，名义价格降到了实际成本以内，商业机构是无法承受的。

因此，正规的商业性医疗机构不得不转向小众市场，高端路线最为常见。

很多人痛恨这类高端商业医疗机构的存在，认为它们对政府公立医疗机构的竞争抬高了医疗价格，事实恰恰相反，他们是为了避免和公立医疗系统竞争，才走了高端路线。

因此，普通大众发现福利医疗的等待周期过长时，也很难转向商业医疗机构。这就造成了印度的“医疗旅游”发达，来自英国和其他欧洲发达国家的病人，跑到千里之外的印度私立医院寻求医疗，这是绝大的讽刺。

“花别人的钱”是幻想

政府运作公立医疗体系，本质上与行政性垄断企业的行为逻辑完全一致，用行政手段和补贴价格维持垄断地位。

只不过垄断企业造成的社会成本直接反映在价格中的垄断利润，而福利制医疗体系造成的社会成本更为隐蔽——供应不充分导致“客户”付出高昂的时间成本和机会成本。

没有竞争也就意味着缺乏改善，禁止盈利性商业医疗机构的加拿大的医疗等待时间更为夸张。加拿大病人面见专科医生轮候时间，从1993年的9.3周上升到2016年的20周。

那么，付出如此沉重的时间成本后，经济上是否真的划算呢？很不见得。

加拿大统计局、加拿大健康信息研究所的数据显示：单身人士平均要为公共医疗系统支付3780加元（约合人民币18916元），如其孤独终老，从18岁开始报税，活到88岁去世，其一生为医疗服务系统支付264600加元（约合人民币1324164元）。

而癌症患者每年平均治疗费用不过是33000加元（约合人民币165145元），也就是说，纳税人患癌症，8年才花得完自己上缴的医疗保险资金。

这一经济核算结果并不难理解。公立医疗系统的“免费”只是名义价格低，实际成本支出并不低。降低名义价格的手段就是财政转移支付，财政转移支付的来源就是税收。

相比市场交易，中间环节更多，每个环节都要进行核算、监督。相比企业的经营流程，政府要曲折得多，没有理由认为会更省钱——企业无非比政府的非盈利性质多了一部分利润，但是政府的行政成本肯定高于企业，很难得出公立体系比市场体系更省钱的普遍结论。

而且，利润是激励机制，既激励了企业内部的效率提升，又释放了吸引投资、增加竞争的信号。取消了利润，也就意味着效率提升失去了动力。

大部分人都能理解行政垄断型企业必定导致更高的社会成本，但是很难接受公立医疗体系的行政垄断属性同样如此。

“免费”的诱惑堪称利令智昏的典型。

真正吸引人的假象在于，福利体系提供了一种“花别人的钱治我的病”的幻相。

和所有欺骗性强的谎言一样，这样的幻相只有部分是真的。因为确实少数人可以做到“花别人的钱治我的病”，但是大部分人都是花自己的钱，而且花得更多。

“让富人多交税”是“花别人的钱”的幻觉来源，大部分人都觉得自己不是富人。然而，这是做不到的，因为公立福利医疗体系太贵了，注定是花大多数人的钱，而且花的都不少。

2018年美国十大富豪身家总和是5661亿美元，大体相当于政府1.6万亿美元医疗福利开支的三分之一。即便把这张名单拉长到前400名富豪，总身价大约是3万亿美元。也就是说，400名富豪的总身价还不足以维持政府医疗福利两年的支出。

理论上的极限汲取也不过如此，还能指望“富豪税”为主体养活昂贵的福利医疗吗？

现代社会的政府在财政汲取能力上已经登峰造极，远超任何个人、企业，甚至整个阶层。连她都嫌贵的福利医疗系统，又能找谁来替她埋单？

因此，意大利政府以昂贵的代价维护和运营的医疗福利体系，疫情冲击之下，“优等生”的形象闪崩。

结语

数据统计的高分表现，掩盖了发达国家医疗福利体系的真实情况。

过于依赖数据，就会被数据欺骗。

最新出炉的全国城市医疗资源排行榜，长沙每千人床位数排名第一 ，太原每千人医生数排名第一，而上海在两个指标上都被排除在榜单上。

也就是说上海的每千人床位数排名、每千人医生数排名，均在全国城市三十五名之外，那么，是不是可以得出，上海的医疗资源在全国处于中游之下的结论？

按照两张榜单的综合排名，太原是中国医疗资源最优的城市，这是不是符合事实呢？至少不能如此结论。复杂庞大的医疗体系不是那么容易准确量化。

同理，被各大国际榜单青睐的意大利等高福利国家，其医疗资源水平、医疗机构运行效率、医疗科技水平真如那些排名数据显示的那么美好？抑或是这些影响力巨大的榜单在指标设置上多多少少都有些福利制倾向？

至少在疫情考验之下，意大利没有交出令人放心的答卷。

或许西班牙会更好些吗？那是世界上每千人医生数最高的国家，2019彭博健康国家指数的榜首。

从现有的情况看，福利制医疗只能在新加坡、安道尔这样小国寡民的城邦式国家运行良好，这也是一个值得深思的现象。

总之，即便不能得出福利医疗制有效性的结论，至少社会大众应该审慎地面对这一美好神话。

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