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2020-04-09 15:48
这种疾病开始席卷全国,未来十年将超过发达国家

本文来自微信公众号:瞭望智库(ID:zhczyj),作者:李浩然、张钰涵,头图来自:IC photo


万物复苏,草木葱茏,春天是一年最美好的季节。但对过敏体质的小伙伴来说,这个季节可不太友好。本以为戴着口罩今年不会再过敏了,没想到只是比往常来得晚了一两天。


数十年前,“过敏”在中国还是个“时髦”的小众疾病。但今天,很多人身边都会有几个患慢性鼻窦炎、渗出性中耳炎、腺样体肥大的朋友。


每到春秋季,相约去医院“变态反应科”检查,一比对化验单,罪魁祸首几乎都是因为过敏。


或许今天你还吃嘛嘛香,明天红肿的嘴唇就会警告你,以后别再碰鱼虾蛋奶;有人生完孩子后忽然对某种东西过敏;有人到中年后突然被小麦过敏击倒;还有的人对“Wifi”过敏,被迫过上“与世隔绝”的生活......


那么,为什么我们会对朝夕相处的世界如此敏感?当“舌尖上的诱惑”变成“舌尖上的过敏”,到底是人类自身,还是外部世界出了问题?今天,库叔就带大家一起了解这种令人头疼的“世纪病”。


 

1.遭受过敏侵袭有多可怕?


过敏性疾病是全球第六大慢性疾病,一旦发作,不仅会席卷五官,遍布皮肤,还可能刺激五脏六腑,引起各种意想不到的不适症状:


在呼吸道可引起哮喘、过敏性咳嗽;

在鼻腔可引起过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉;

在眼可引起过敏性结膜炎;

在耳可发生分泌性中耳炎;

在咽可有过敏性咽炎、过敏性扁桃体炎;

在皮肤可有荨麻疹、血管性水肿、湿疹、特应性皮炎、接触性皮炎;

在消化道可发生过敏性和嗜酸性粒细胞性胃肠炎;

在大脑可有多动、抽动,甚者自闭……


 

图源:《图解生命科学新话题:过敏》


过敏症状多样,过敏原更多,单是被医学文献记载在册的过敏原就有接近2万种!其中常见的有2000-3000种。它们通过吸入、食入、注射或接触等方式使机体产生过敏现象,因此催生了庞大的过敏患者群体。


早在2013年就有媒体报道指出,中国已有超1亿过敏患者,意味着每13个中国人中就有1人患有过敏性疾病。2016年的调查这个比率翻了一番,每5个中国人中就有1人过敏。


而一旦过敏,就是个“甩不掉”的大麻烦。目前针对过敏反应的医疗手段大多只能缓解症状,不能根治。这意味很少有人能从过敏的“火坑”里跳出来。


正如协和医院副主任医师文利平在《摆脱过敏》中所说:过敏就像牛皮糖果,一旦黏上人就不会轻易离开。其中症状严重的患者,一生都在抵抗一不小心就会触发的生命危险。他们不得不与可自动注射的肾上腺素笔等急救药形影不离。


更糟糕的是,能导致严重过敏症状的物质,就时刻“潜伏”在人们身边。从2000年至2014年的15年间,北京协和医院调查了907位过敏性休克患者的1952次休克发作,发现水果、豆类、坚果等食物,是国人罹患过敏性休克的首要诱因,在全部过敏性休克诱因中占比高达77%。小麦又是其中的“致敏大户”,占食物诱因的37%。


     图源:视觉中国


据世界变态反应组织(WAO)统计,近30年间,世界范围内过敏性疾病的发生率至少增加了3倍,目前全球总患病率已达22%。按这个增长速度推算,不到20年,各工业化国家就将有50%的人口患上过敏性疾病。


事实上,过敏是一种“文明病”,工业化程度越高的国家,就越容易受到过敏的青睐。


根据Allergic Child网站调查,英国、新西兰分别有约25%、20%的居民患有花粉过敏,美国则平均每天有5人死于药物、食物或蚊虫叮咬导致的过敏反应。


澳大利亚从1994年到2004年,因全身性过敏反应住院的案例翻了一番,其中五岁以下儿童更是增加了5倍。


各国公共卫生部门也无一不在这种疾病上耗资如流水。就拿美国来说,据统计,光是为治疗儿童食物过敏,美国家庭平均每年共花费将近250亿美元。在症状严重的美国家庭中,有近10%的家长不得不放弃个人工作,专职居家照料孩童。


美国因过敏遭受的经济损失也逐年递增,20世纪80年代约为15亿美元,到了90年代中期就跃升到100亿。


2003年英国伦敦皇家内科医学院的报告称,过敏消耗的资金能占英国公共医疗预算的近10%,与另一大顽固疾病胃肠道疾病的花费相仿。


有专家预计,未来10年,中国过敏性疾病的增长速度,将超过部分发达国家。过敏,俨然已成为令全球同仇敌忾的“全民公敌”。


这不禁让我们疑惑,为什么医疗设施越来越先进,全世界却都对过敏束手无策?


2.人类免疫系统为何会被“策反”?


首先得先了解过敏。


过敏,其实是我们自身的卫士正对身体倒戈相向:免疫系统把某些本来无害的异物认作严重威胁,进而对人体造成伤害。这就是“过敏”背后的生理机制。


今天的医学实验已经相当细致地揭开免疫系统被“策反”的全过程。


通常,免疫系统会检测所有细胞表面的“抗原”,包括细菌、真菌、病毒、毒素或可以引发免疫反应的任何外源性物质,一旦甄别出其中对人体有害的“病原体”,便会发动免疫T细胞,开展针对性的攻击。打喷嚏、流鼻涕、呼吸不畅,都是体内“攻击”环节的最终步骤:排出病原体。


然而,物极必反。如果免疫系统“甄别力”过强,失去了精准判断力,过敏反应很可能接踵而至。


是什么让免疫系统变得如此慌乱?归根到底是免疫系统中一种叫“血清免疫球蛋白”(简称“IgE”)的抗体。


当你在春日的花海、秋天的麦田中尽情徜徉时,花粉、小麦中的某种蛋白很可能已经在刺激着你的IgE抗体,促使IgE向鼻眼等处的“肥大细胞”靠拢。


这时你的体内就好像装上了一个微型起爆装置。这些肥大细胞中塞满了大量的炎症物质,一触即发。当过敏原的刺激积累到一定程度,你就会通过打喷嚏等方式进入过敏症发作的前夕。



这时,如果你再次接触过敏原,“爆炸”的开关就彻底打开,一发不可收拾。鼻、眼粘膜等处的肥大细胞源源不断地释放出炎症物质,刺激神经,引起喷嚏、流涕、眼部瘙痒等症状。不过,由于致敏部位不同、肥大细胞中所含物质不同,“爆炸”最终产生的现象和严重程度也千差万别。



可以看出,在这个“爆炸原理”中,明摆着是IgE抗体以一己之力担起了“策反”免疫系统之责,似乎是过敏背后的大Boss。


然而,随着科学研究不断深入,人们惊讶地发现,“策反”免疫系统的IgE抗体原本竟是护卫人体健康忠心耿耿的卫士!


在医疗卫生水平低下的漫长岁月里,人类正是靠IgE抗体才抵抗住了由寄生虫引起的蛔虫病、血吸虫病等疾病,正可谓早年人类必不可少的保护性因子。


那么问题来了,昔日英雄IgE抗体为何一蹶不振,沦为了“过敏头目”?


这要从免疫体系的进化历史说起。


人体内的免疫系统可分为两种,其中一种是细菌性免疫。距今大约2亿年前,正是恐龙这种大型爬行动物活跃的时代,原始哺乳类也已登场。


彼时,原始免疫可以帮助脆弱的哺乳类动物抵细菌及病毒,却无法抵抗体积远大于细菌的敌人——粘附在皮肤上的吸血虫、钻进内脏的寄生虫等等。


于是,“IgE免疫”应运而生。


哺乳类动物皮肤比较柔嫩,对吸血虫来说是上好的依附对象。吸血虫为穿透人体皮肤而分泌出某种酶。免疫系统捕捉到这一信号,便开始制造我们的英雄主角——IgE抗体。当吸血虫再次附着于分泌出的酶、企图进入人体时,我们所熟悉的“过敏”起爆流程就启动了:


第一步,肥大细胞表面的起爆装置IgE捕获这些酶,刺激肥大细胞将炎症物质释放至皮肤中;


第二步,吸血虫在吸食血液的同时,也将吸食这些炎症物质;


其结果是,吸血虫或其他寄生虫,将因为厌恶而逃脱,或直接休克死亡。


可以说,IgE抗体是人类祖先与生存环境顽强斗争时功不可没的重要武器。直到今天,在非洲大陆上纵横奔跑、过着狩猎采集生活的原始族群,日常生活依旧与各种寄生虫为伴,保护他们不受侵犯的正是这一人类免疫系统进化的宝贵遗产。


而对于世界范围内的许多人,尤其是从农业社会走入工业社会的国家来说,几百年来生活环境已经有了极大的变化,现代化都市中很少能遭遇肉眼可见的蠕虫,IgE抗体也就不再需要抵御相应的病原体。


于是,奇怪的事情就发生了:茫然无措的IgE抗体,扑向了一些完全无害的蛋白,比如尘螨过敏原蛋白、蟑螂过敏原蛋白。这也意味着,本来用于对抗寄生虫的免疫机制,在新的生活环境中成了手撕无害过敏原蛋白的负面机制!


在漫长的进化岁月中,我们已经习惯与一些低毒的微生物共生。甚至我们的免疫系统,也要依赖与这些微生物接触,来维持正常的运作。换句话说,可能不是IgE抗体的锅,而是我们自己创造的生存环境变化太快,现阶段人类生理构造还没有适应而显得格格不入。


对于全球大部分发展中国家的居民而言,由于寄生虫、蠕虫、吸血虫的存在,IgE抗体和它的“好搭档”肥大细胞,仍起着非常重要的作用。而对于城市居民,IgE抗体和肥大细胞像落魄的无业游民,无奈之下扮演起了坏人角色。



我们不能剔除掉身体的IgE抗体,只能睁大眼睛,看看哪些诱因成了引爆IgE抗体无序攻击的导火索。


3.这里面少不了基因在作怪!


每个人都从父母身上遗传了独特的过敏特征,爆发只是概率问题。


有科学家花了40年时间,在非洲海岸的特里斯坦-达库尼亚群岛完成了一项观察实验,证明了基因对过敏患病率的重大作用。与此同时,这项研究同时揭示了过敏基因生命力之旺盛,完全可能“贻害万年”。 


图为过敏儿患病的概率 图源:大众医学


特里斯坦-达库尼亚群岛是地球上有人定居的最偏远的岛群,但却因为过敏性哮喘发病率极高而名噪一时——266名岛民中有将近一半是过敏性哮喘患者。 规模小又封闭的群落,为何会有这样高比例的患病比率?


1960年代,诺·扎迈尔的团队开始了对特里斯坦岛的“马拉松”似的调研,终于发现了岛民们共享的罕见基因共性!


对于一个近亲结婚现象突出的群落来说,这本不足为奇。特里斯坦岛上共有七个家族,从第一批定居者至今,每个居民相互间都有好几层表亲关系,有的甚至达到五十层以上。


但有趣的是,特里斯坦岛代代相传的过敏基因,是从两起偶然事件开枝散叶的。而且这种被“代代传承”的基因与哮喘病之间有异乎寻常的关联。


时间回到1816年,一支英国军队驻扎在特里斯坦群岛,监视囚禁在附近圣赫勒拿岛上的拿破仑。拿破仑死后数年,1827年,有五个人在特里斯坦岛上定居了下来并娶了五个来自圣赫勒拿岛的姑娘。


当时,哮喘还是很罕见的疾病。但历史的小玩笑往往在出其不意的情况下奏效。这五名女子中恰有三名患有哮喘。不仅如此,1892年,两个遭遇海难的意大利船员也抵达了特里斯坦岛,这两人都患有哮喘,受尽病痛折磨,在44岁前后相继去世。


岛上早期历史中的这两起偶然事件,对哮喘在岛民后代中的扩散起到极为关键的作用。在详尽的测试后,扎迈尔的团队发现,在患哮喘的岛民的染色体上,有几个区域内与常人显著不同。其中以位于第11号染色体短臂上的一个连续部(科学家称之为“p-13”)最为突出。他们由此分离出了一个叫ESE-3的特殊基因。


ESE-3控制的一组基因负责监控气管中的胶原质沉积。这个基因一旦出问题,就会使人体内产生过多胶原质,压迫气管,造成呼吸困难。因此ESE-3的携带者会比普通人更容易患上哮喘。


这一发现让医学界欢呼雀跃,但也只是我们了解过敏真相的一小步。随着研究深入,人们发现基因遗传、基因缺陷对过敏的影响,并不止于哮喘这一“独门独户”。


以一种名为“内瑟顿综合征”的罕见遗传性皮肤病为例,患病者身体各个部位僵硬、紧绷,头发易折断、皮肤呈薄鳞状,恨不得泡在水里过日子。这种综合征还伴有极广的过敏原范围,《过敏世界》中记录的一位少年患者,就对坚果、贝类、猕猴桃、橡胶手套、蜜蜂和黄蜂叮咬统统过敏。


基因层面的研究发现,过敏症在“内瑟顿综合征”患者身上存在感这么强,与一种名为“来克提”的重要基因相关。它负责生成一种关键的蛋白质,这种蛋白的缺失,会影响正常皮肤保护层所需蛋白质的形成。


“内瑟顿综合征”患者体内恰恰缺少来克提基因,导致皮肤就像布满了洞的堤坝一样,对抗原的侵犯毫无还手之力。类似的病理也适用于湿疹等常见皮肤疾病。


但并不是每种过敏病症的探究过程都像皮肤过敏一样清晰可鉴。至此,我们对过敏诱因的理解依然有如管窥蠡测。


仅就哮喘而言,基因问题在导致哮喘的因素中占大约30%-40%,这意味着还有一半以上过敏性哮喘的起因与基因无关。


基因,只是众多原因中的一小部分。


4.太过干净也能导致过敏?


如果说基因决定的过敏我们尚且能猜到,那大多数人都不会想到的是,“安全的无菌环境”可能也是过敏的一大诱因。


今天,杀菌、清洁已是医护人员严格遵循的手术常识,也几乎是每家每户的“口头禅”。


防范细菌的入侵是医学史上的重大突破,曾挽救了无数生命,让外科手术迈入了安全和光明的时代。


但正所谓物极必反,杀菌消毒并非百利而无一害。就防治过敏而言,我们得到的建议很可能要反其道而行之:不要那么排斥细菌,因为它有可能是我们防治“过敏”的盟友。


在奥地利萨尔兹堡的农村地区,萨尔兹堡大学的研究人员发现,经常与牲畜接触的农家孩子患花粉过敏的概率仅有其他孩子的1/3,患哮喘的概率更只有1/4!没有出现过敏症状的非农家孩子,也恰恰大多经常出入农家的家畜圈。


显然,和家畜接触是该案例中“防治过敏”的关键。在乡村家畜圈的空气里,漂浮着散发的“内毒素”(细菌细胞壁结构成份,菌体崩解后释出,是一种外源性致热原),被进入家畜圈中的孩子们吸入肺腑、附着在衣服上带回家。蒙古游牧民中过敏症患者也极少。



原来现代生活习惯并不总带领我们朝“健康”的方向行进!


我们吃着洗到发亮的苹果,生活在防虫材料建造的空调房里,隔离了细菌,也接触不到有益的微生物。甚至有一种意见认为,我们体内的微生物群落面临四伏的危机,上千年保持着固定平衡的免疫系统正面临崩溃。


有研究发现,过敏患者肠道内的细菌种类通常会低于平均水平。坦桑尼亚北部裂谷中的哈扎人,是以狩猎、采集蜂蜜以及储存干果、水果为生的原始部落,他们体内细菌多样性水平较高,只有1/1500的概率会过敏。


而领先世界大多数地区进入现代社会的英国,有1/3的人一边享用现代文明,一边为过敏而苦恼。


科学家们关注到这一显著的差异后,纷纷试图解释过敏和细菌多样性的关联。瑞士洛桑大学的研究人员们曾在体内没有任何细菌、病毒或真菌的“无菌鼠”身上,验证了这一关联的必然性。


他们用尘螨——家庭中最常见的过敏原,打断了“无菌鼠”逍遥自在的“无菌生活”。当尘螨被放到无菌鼠的鼻下,无菌鼠肺部组织立即与普通鼠产生了天壤之别。


普通鼠的呼吸道中,主气流很顺畅,一旁的肺泡也很健康;而无菌鼠的肺部出现了分泌的粘液,在图片上呈现为紫色斑点,这恰恰是缺乏微生物的表现。紧接着,能导致哮喘的炎症细胞被释放出来,小鼠呼吸道粘液更多,呼吸变得困难……


显而易见,由于缺乏无害细菌对免疫系统的适当训练,“无菌鼠”一接触细菌,免疫系统反应过激,就变成了“哮喘鼠”!


对于哺乳动物来说,其实从生命诞生之日起就在跟细菌打交道了,在此过程中让免疫系统不断得到锻炼。


以新生小羊为例,经过产道时,小羊从头到脚都会粘上产道中的乳酸菌,这正是哺乳动物落地前就接触到的第一种抗过敏微生物。出生以后,含有700多种细菌的母乳,也能提供非常可观的微生物接触量。因此,顺产和母乳喂养能极大降低孩子过敏的几率。


现实中,很多新生儿是剖腹产出生的,挪威的一项研究表明,剖腹产儿童患哮喘的几率比顺产要高出52%。


有个新西兰男孩,从小就是重度湿疹患者。一般人的肠道会有4000万左右的双歧杆菌,但他体内却压根没有!据他家人回忆,婴儿时,他被脐带勒住了脖子,出生后立即被带走救治、隔离监护。或许正是这一细节,让他错过了母体携带的很多有益细菌。


此外,一个人如果越多地使用抗生素,尤其是幼年时期,日后过敏的几率就越高。1岁以下使用抗生素的孩子,患湿疹的几率会比一般人高出40%。


我们为现代医学和生活方式的进步和普及而骄傲,但这也在一定程度上降低了人体生物系统的多样性,可能让免疫系统从诞生的一刻起就面临无法在适宜环境内受训的缺憾。


5.工业化、城市化对过敏推波助澜


如果说无害细菌、微生物的减少让免疫系统“先天不足”,那么,还有一些因素刺激着免疫系统走向“后天失调”。比如说,我们引以为傲的工业化和城市化。


在全球化和科技加持下,过去几百年中工业化和城市化迅猛席卷世界,也孕育出一种横跨全球的社会现象:


一旦一个地区开启现代化进程,或一个家庭从发展中国家移民到发达国家,居民或家人患过敏病症的几率就会显著升高。


东加勒比海的原始热带岛屿巴巴多斯就是一个典型案例。二十年前,这里还是一片原生态的世外桃源,现在已经是一个现代化的摩登城镇。这种戏剧性转变的结果是,1990年代以来,岛上的哮喘病患者增长了10倍,超过20%的居民都受到哮喘的折磨。


科学家对巴巴多斯的调查发现,传统建筑物虽然存在大量室内尘螨过敏原,但在现代化的钢筋水泥建筑中,尘螨含量更高!换言之,现代家庭有更高的概率与尘螨等过敏原“亲密接触”。


而我们的近邻日本,更是“全方位”体验到了工业化与城市化进程对过敏的推波助澜之势。


有数据表明,以1950年代为界,日本人的体质发生了急剧变化。此前,七成日本人都住在农村,日常生活中家畜、微生物群落俯仰皆是。而1955年以后出生的人中,过敏体质的比例从1935-1945年的40%飞升至近80%。


原因不难理解:正是在这一时期,日本社会城市化发展迅猛,家庭中的卫生环境发生剧变,洗衣机、吸尘器、冰箱等迅速普及。


恰巧日本的自然环境富于花粉,又到处都是水泥地,花粉落在地上不会被地面吸附或吸收,而是被经过的车辆时时刻刻扬起到空中,与过路的每个人“亲密接触”。免疫细胞将花粉误认为是吸血虫、寄生虫大量存在,就更倾向于分化成制造免疫球蛋白的“IgE免疫”细胞。


于是,生活在二十世纪中期以后的日本幼儿,赶上了日本现代化的好日子,也搭上了“过敏狂潮”的头班车。


现代生活还“人为”提供了许多其他场景,让我们从头到脚、在最广泛的空间维度上,充分浸淫在过敏的危机中,比如说粉尘和空气污染。



人们每天上下班、上下学、假期出游等,都必须借助四通八达的公路网络,与公路粉尘“低头不见抬头见”。粉尘表面覆盖有金属和其它有毒化学物质,能长时间停留在我们的肺部,向底部沉积,造成不良反应。


过去人们认为,空气污染会加重呼吸系统疾病和过敏症状,然而事实却是空气污染能直接引发过敏、过敏性哮喘等。繁忙的高速公路周围,是过敏症的高发地带。


纪录片《过敏世界》中,住在洛杉矶的女孩娜莉塔患有严重的哮喘,她家门外,一边是炼油厂,另一边就是高速公路。她常常半夜醒来对妈妈哭诉,喉咙非常难受,疼痛、呼吸困难,整夜整夜地咳嗽,怎么也睡不着。同一栋楼里,好几个家庭的小孩每夜也都因为同样的原因哭喊。


有人试着对此保持乐观。“既然过敏率升高是工业化避无可避的结果,过敏有时也不失为身体对抗有毒物质的一种方式。”美国生化学家普罗费(Margie Profet)早在1991年就如是说。为了适应日益增多的环境毒素,身体不得不借着咳嗽、打喷嚏,将具有潜在危害的异物统统逐出体外。


当代著名免疫学家,耶鲁大学免疫学教授,鲁斯兰·梅德斯托夫(Ruslan Medzhitov)也提倡将过敏症状看作身体排出有害物质的有效自卫行为。梅德斯托夫把“过敏”比作家庭警报系统:


“有时你判断家里进了贼,不是因为你看见了贼,而是因为你看见了被(过敏反应)打破的窗户(过敏症状)。”


6.一波N折的“寻原之旅”


我们与过敏的搏斗恐怕将是一场“全民皆兵”的持久战。这场战争的结果如何?问题的答案可能言人人殊。


譬如摘获第45届世界技能大赛花艺项目冠军的中国选手陆亦炜,就曾是花粉过敏患者,但通过服用抗过敏药和持续训练适应花粉,已经完全克服了病症,得以继续花艺之路。


也有人辗转各大医疗机构,结果不但与“根治过敏”相去十万八千里,甚至连过敏原的门都没摸着。


原因其实不难理解。一则过敏原种类繁多,基因世界的变化莫测和工业社会的迅猛发展,还在持续更新人类过敏对象的表单,想在其中准确地找到致病因子,予以精准打击,犹如大海捞针;更何况对于常见的近3000种过敏原,医学能检测到的只占其中的百分之一。


二则寻找过敏原的流程非常漫长,需要诉诸各式各样的医学手段。在国内过敏性疾病的诊疗常识普及不完善的情况下,还可能兜兜绕绕走不少弯路。


孟娟是四川大学华西医院过敏性疾病诊治中心主任医生,曾这样梳理“寻原之旅”:每一个病人的诊断过程都是非常个体化的,医生首先从病史入手,通过详细的病史采集,初步判断可疑过敏原,之后就需要做点刺试验,或者血清特异性IgE检查;还是不能肯定的话,就需要做食物激发试验,这样一步一步往前推进,才能做出诊断。


孟娟提到的皮肤点刺试验(SPT)、血清特异性IgE(sIgE)检测,都是世界变态反应组织、欧美变态反应学会推荐的“变应原特异性诊断方法”,分别属于体内、体外检测。这两项试验通常可以检测数十种过敏原,价格便宜,是国内医生为大多数病人开具的初筛检查。此外还有皮内试验、皮肤斑贴试验、口服激发试验、支气管激发试验等等诸多检测方法。


果壳编辑小邓就曾撰文“吐槽”过敏原难测。她第一次踏入医院变态反应科,就把两项常用的过敏原检测体验了个“门儿清”。


二十多年来,小邓都笃定自己对葱、姜、蒜、蒜苔、韭菜、蒜苗、洋葱等一系列食物过敏,闻到气味就不住地恶心。直到去年,她感觉自己吃到蒜时的生理反应明显加重,流鼻涕、打喷嚏、头疼,甚至会鼻子疼、发烧。


不得已,小邓踏上了“寻原之旅”。


在病史问询后,小邓来到了第一关:皮内试验。24种试验抗原通过皮内注射的方式,密密麻麻地坐落到了小邓的前臂上,每一针都足够小邓疼得打个激灵。如果是点刺试验,护士将在测试者的前臂(食物过敏原)或上臂(吸入性过敏原),有间隔地滴若干种抗原制剂,代表着屋尘螨、粉尘螨、葎草花粉、柳树花粉、梧桐花粉、桦树花粉、蟑螂、狗毛、猫毛、河蟹、花生等一干过敏原,然后用特殊的针轻刺液体浸润的皮肤。


  图源:视觉中国


两种试验的作用原理及适应症状是相似的。20分钟后,医护人员将通过皮肤上风团的直径大小做出判断。


皮试的结果让小邓大跌眼镜:葱姜蒜都只是小红点,大风团另有其人。


化验单上横空出世了一个从来没有任何存在感的过敏原——洋白菜,以及与她每日亲密接触的生活伴侣——猫(皮屑)。原来她向来忌惮的蒜、葱、韭菜都只是狐假虎威,并没有给她造成实质性的威胁。


随后的第二关:血清sIgE检测。小邓到抽血处抽取一管静脉血送检,等待结果。


通常来说,血清sIgE检测因为试验可靠性更高而被医患寄予厚望。血清sIgE检测至今已有40多年历史,可同时检测树花粉、豚草、艾蒿、尘螨、屋尘、猫毛、狗上皮、蟑螂、霉菌、葎草、鸡蛋白、牛奶、花生、黄豆、海鱼、牛肉、羊肉、虾、蟹等共19项变应原。根据反应原理方法不同,具体分为荧光酶联免疫法、酶联免疫吸附法、免疫印迹法、免疫捕获法等。


图源:CAIVD(中国体外诊断网)


目前荧光酶联免疫法是国际公认的过敏原检测金标准。不过每种方法均有利弊,譬如荧光酶联免疫法成本高昂、免疫印迹法敏感度较低,且都要经受检测准确性的考验。


对小邓来说,血清sIgE检测的化验结果比皮内试验更让她瞠目结舌:“猫皮屑”一栏显示为2级,中度过敏,其他过敏原评级都是0,即阴性无过敏反应。这更让“重度猫奴”小邓一时不知所措,长叹一声过敏原的“神秘莫测”,被迫重新考虑自己和猫咪的亲密关系。



7.过敏为什么这么难治?


小邓到底还算过敏患者中的幸运儿,成功获知了自己的过敏原。而国内多数人没有接受过敏原检测或脱敏治疗,相当比例的过敏患者眼睁睁看着元凶“逍遥法外”。


个中原因,患者的观念、医院的诊疗手段各占一半。


目前我国能提供过敏性疾病专科诊疗的医院并不多,变态反应专科医生也相对较少。2019年8月在协和医院召开的过敏性疾病国际高峰论坛上,与会专家指出,目前我国少数能为患者提供过敏性疾病诊疗服务的医生,分散在各医院的变态反应(过敏)科、儿科、内科、耳鼻喉科和皮肤科等。在大多数医院,过敏性疾病的患者只能去耳鼻喉科、呼吸科等科室就诊。


但过敏性疾病的症状却常常是立体的、全身性的。以最常见的尘螨过敏为例,促使患者就医的可能是特异性皮炎、过敏性鼻炎,甚至哮喘。然而单纯对这些症状进行对症治疗,没有隔离过敏原或脱敏治疗,其外在症状只会反复发作甚至逐渐加重。


因而,判断过敏反应症状并准确就诊,对国内患者来说是认识过敏、治疗过敏的当务之急。


中国医师协会变态反应医师分会会长、北京协和医院变态反应科教研室主任尹佳教授认为:


“食物过敏在我国尚处于知识空白期。由于部分医生经验不足,选择的诊断方法不当,存在过度诊断的倾向,给部分误诊儿童及家庭带来不必要的恐惧和焦虑,增加了患者家庭负担。”


北京协和医院变态(过敏)反应科常务副主任王良录在接受媒体采访时也指出,他见过的患者常常不能正确地理解过敏的概念,而绝大多数临床医生,在本科阶段也没学习过变态反应课程。


由于微观上还有许多医疗规范、共识没能达成,也不乏过敏检测出现纰漏的情况,给治疗造成了不少困难。


华西医院的孟娟医生印象里接诊过这样一个孩子,3岁时出现了鼻炎和哮喘,母亲带他辗转多家医院,查出的食物过敏数量之多令人咋舌:鸡蛋、牛奶、西红柿、猪肉、牛肉、鱼肉等,甚至小麦、大米。


由于始终无法得到一个满意的指导意见,母亲只能陪孩子禁食这些“过敏食物”。三年过去,孩子的过敏症状没有丝毫好转,还因为避食,发育迟缓、营养不良、时而贫血,令母亲心急如焚。


经过检查,孟娟发现,问题出在三年前孩子做的测试上,化验单上赫然写着“血清食物特异性IgG”——一项实际上跟食物过敏没有关系、缺乏临床意义的检查,而非“血清特异性IgE检测”。


在详细询问了患者的病史并分析了血清特异性IgE结果后,所有之前被宣判为过敏的东西,都可以正常食用。那位妈妈当场在诊室里嚎啕大哭。这样令人啼笑皆非的结局,正是国内过敏性疾病临床诊断、治疗水平亟待提升的表征。


此外,由于国内药物监管等方面的限制,医生的诊疗也时常显得“心有余而力不足”。


目前我国接受过敏原诊断的人群比例并不高。2016年,江苏省的8000万人口中,做过敏原诊断的人口不到10万。相比之下,德国等已经搭上过敏“快车”的欧洲国家接受测试的比例要高得多。


王良录医生表示,协和医院的检测系统在几年前还能检测将近300种过敏原,基本上能满足临床需要,目前因为药监局体外试剂管理政策的变化,大多数试剂尚未取得国内批号,检测项目仅剩30余种,一些常见过敏原,如大多数霉菌、葎草、鸡蛋黄等都无法检测。


而华西医院这边,孟娟则抱怨道,协和医院至少还有北京药监局批准的特殊院内制剂,而她几乎没有商业试剂可供选用。


唯一的途径是通过调剂手续购买协和医院的制剂,但需要经过华西医院、协和医院、北京药监局和四川药监局四层手续。


除了手续流程期长,较高的临床风险也是限制应用皮肤点刺试验等测试手段的重要原因所在。虽然点刺试验价格便宜,但由于制剂的标准化程度低,操作流程复杂,目前国家批准的可用于点刺试验的种类非常有限,新鲜食物皮肤点刺虽然敏感性高,但发生严重过敏反应风险高,因此限制了它的大范围应用。


商业制剂不足,孟娟的应对方法是自己“开发”一些土办法,比如用鲜榨的果蔬汁做点刺,让患者将白水煮过的虾带到医院去做点刺等等。但这种诊断方法的效果远无法赶上目前国际过敏诊断的前进步伐。


面对日益增多的过敏性疾病患者,王良录认为,门诊量增多,有患者认识提高的原因,但毫无疑问也是因为中国人生活水平提高后,过敏性疾病患者在增多。但王良录时常和孟娟一样,需要回到“土法”上马的时代,用蔬菜、水果的鲜榨汁给病人做点刺试验,诊断水果、蔬菜过敏。王良录认为,“实际上我们的临床诊断、治疗水平不仅没有提高,反而在下降,我们感到非常可惜。”


可以说,过敏是现代生活突飞猛进的激变中一场前途未卜的“甜蜜烦恼”。关于过敏,我们有些猝不及防,目前对其了解还是太少了,诊断与治疗水平的提升也是道阻且长。但近几年医学界的新思路也给了我们一点希望,比如寻找抗过敏细胞,想方设法阻止过敏性疾病的关键诱因特异性IgE的形成。


期待在不久的未来,我们能“我的免疫系统我做主”,在过敏反应开始前就阻止它。


参考资料:

1.地平线系列·过敏症:现代生活和我 | BBC纪录片,2014年;

2.地平线系列·过敏世界Allergy Planet | BBC纪录片,2008年;

3.疾病的起源·过敏:两亿年后的免疫异常 | NHK纪录片,2008年;

4.过敏:太干净也是错?| 《过日子要有技术含量》,果壳Guokr·com 编著,清华大学出版社;

5.过敏性疾病的临床诊断与治疗进展 | 《免疫学及实验技术新进展》,章晓联 著,中华医学电子音像出版社;

6.第四个中国过敏防治周:协和专家防治过敏实招迭出 | 公众号“北京协和医院”,2019年8月;

7.过敏诊疗为什么这么难?| 公众号“三联生活周刊”,嘉木木,2019年3月;

8.过敏原检测你该知道的那些事 | 中国体外诊断网,2018年10月;

9.花一千块把自己扎成筛子,为了向世界证明我真的大蒜过敏 | 公众号“果壳网”,邓彪,2018年8月;

10.为什么人要有过敏?| 果壳网,一碗萝莉面,2017年7月.


本文来自微信公众号:瞭望智库(ID:zhczyj),作者:李浩然、张钰涵。           

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