一起骗保案，引发3万亿医保基金监管变局

无锡虹桥医院闯大祸了。

 

9月21日，央视新闻发布题为《一张CT片子套多个病历？无锡虹桥医院涉嫌骗保，医生实名举报！》的报道，随后舆论迅速发酵。短短3天后，该案件已有初步结果。

 

根据9月24日江苏省无锡市医保局的通报，无锡虹桥医院骗保案情况基本查实。无锡虹桥医院的法人、院长等15名涉案人员已经被公安机关依法采取刑事强制措施；该医院被解除医保服务协议，且已经停业。

 

无锡市医保局对媒体和网友的关心和支持表示感谢，并表态称：“我们一定诚恳接受社会监督，认真对待批评意见，对欺诈骗保等行为坚决一查到底、依法严惩，切实维护医保基金安全，切实保障人民群众健康权益。”

 

案件虽然告一段落，但是由此引发的一系列连锁反应才刚刚开始。

 

可以看到，央视新闻曝光后，国家医保局迅速做出了反应。9月23日其官方微信公众号发文显示，当时该局已派出检查组进驻无锡虹桥医院开展专项飞行检查。同时，还指导江苏省医保局，进驻下辖所有区县进行全面检查，这一行动派出20个检查组，覆盖100多家定点医药机构。

 

“本案件一步到位引起了国家医保局的重视，没有先例。”医保研究专家仲崇明告诉虎嗅。

而后续事态发展则进一步证明，案件处置的力度和范围，也在一定程度上超出了预期。

 

就在无锡市医保局公布无锡虹桥医院处置结果的同一天，苏州、昆山两级医保局也透露，江苏省医保局牵头组织调查专班进驻到昆山虹桥医院，该院与无锡虹桥医院是同一法定代表人，此次调查重点，就是有无类似的影像造假骗保问题。

仲崇明认为，国家医保局的反应，可能首先是在表明高度重视的态度，从战略和战术上都高调地推进，国家医保局以实际行动和已形成的专业力量，来为重点工作站台。其次为类似事件处置做示范。“今后再有类似前情，不见得总是由国家医保局牵头跟进，也可能建立快速督导和响应机制。”

 

本次做法不局限“窗口指导”，由国家医保局介入，可能为各地医保部门树立一种态度以及规范标杆。他预计，下一阶段大概率会感染各地医保部门自查自纠，将基金监管工作向前一步显示主动。

 

从行业的角度看，医保的钱也确实越来越难赚了。

今年下半年以来，山东、浙江、辽宁、新疆等地的多家医院主动申请解除“医保定点医疗机构服务协议”。据研究者统计，2019年至2022年已有约149万家定点机构涉及违法违规，近2万家机构解除医保服务协议；一心堂等知名连锁药店也在谋求医保基金之外的生存方式。

 

无论如何，以无锡虹桥医院骗保案为“先例”，打击欺诈骗保行动被推到了一个新的高峰。在其背后，医疗产业内部利益藩篱的裂痕已经显现，旧的发展模式也到了不得不改变的时候。

来自：视觉中国

打击骗保进入“硬碰硬”阶段

 

细看骗保案检查过程，无锡虹桥医院根本就是在“正面刚”了。

 

总台央视记者跟随医保飞检组跟随报道了检查无锡虹桥医院财务、临床诊疗等的过程，其报道出来的消息显示，30多人组成的检查组遇到了重重阻碍。能够佐证患者是否真的做了影像学检查的人工登记记录本不翼而飞；举报涉及的数据也疑似被销毁，还有病历数据疑似被清除难以恢复。

 

根据内部举报人无锡虹桥医院放射科副主任医师朱成刚接受采访所说，很多资料是举报之前弄下来的。举报后，他和放射科同事们访问医院系统的权限被锁定了，2023年8月以前的数据无法查询了。现在打开系统，原本可以查询到工作量，已没有相关栏目了。

 

而在这些明显毁灭证据的举动背后，攻守双方的较量也到了“硬碰硬”的阶段。

 

过去几年打击骗保行动中，医保部门确实打了很多胜仗，也收回了大笔资金，处置违法违规使用医保基金行为的方式也越来越多，越来越严厉，对违法违规者形成了有力的震慑，但是欺诈骗保行为也越来越隐蔽了。

 

就在9月20日，国家医保局还通报了重庆市、四川省多家定点机构被查处的情况，从这些公布的案例中，也可以看出端倪。

 

比如：无锡虹桥医院的案例中出现的诊断无影像和影像编号，三个人CT片子一模一样、1分钟做完2次核磁共振检查等现象，在上述国家医保局公布的案例中也能找到类似的情形——四川省达州市万寿镇卫生院，将26张彩超图片重复使用了608次！

 

无锡虹桥医院骗保案中，涉及的没有资质人士拍片子的问题，在国家医保局通报的案件中，非卫生技术人员不仅从事医疗卫生技术数字化摄影、超声检查，还“冒用有资质医生名义出具诊断意见”。

 

仲崇明指出，从这些案例细节看，骗保行为中一些行为具有非常强的专业性，对守护医保基金的主要力量——医保人员，是一种挑战。

 

比如：国家医保局的一则通报指出，某医院负责中药治疗及中医理疗的主治医师不知常用穴位定位，对中风辩证分型掌握不全，致医院所有中风患者全辩证为气虚血瘀型，方剂均为补阳还五汤，理疗选穴均大致相同；所查腰椎、颈椎病患者理疗选穴、治法均大致相同。

 

其中提到的“中风辩证分型”，就是很专业的知识。“如果说医院的人对中风辩证分型掌握不全，那请问医保人员知道怎么分型吗，普通患者知道吗？”仲崇明认为，类似的问题一旦较真起来，医保人员很容易“被逼到墙角”。

 

尽管央视报道显示飞检小组也有临床专家，但是在学科越分越细的今天，医疗领域的专业壁垒、“信息不对称”问题还是很难彻底扫除，由此形成的监管盲区，也让监管人员很难发现问题。

 

而在硬币的另一面，智能管理系统等高科技手段，也有很高的专业壁垒，同样在制造新的监管盲区。

 

福州工商学院文法学院的张文英、江西省吉安市遂川县人民法院曾小燕在《医药反腐背景下医药机构医保诈骗犯罪实证研究》一文中就提到，在湖南省一家医院的医保诈骗案件中，医院法定代表人直接要求升级安装医保系统的科技公司，为其私下安装了一套名为“现金系统”的备用系统。

 

该院就是用这两套系统做“障眼法”，持续骗保5年之久！

 

医院欺诈骗保的隐蔽性之强，侦查难度之大，可见一斑。

来自：视觉中国

 

乘胜追击的绝佳契机

 

在无锡虹桥医院事件中，医生愿意举报医院的背后，仲崇明认为，医生和医院的矛盾在当前的环境下放大了。

 

医保作为最大的支付方，它的出现让医疗卫生体系中，医院、医生、患者等各方的合作和博弈都变得更加复杂了。因为经济矛盾的转移，医患之间、医院和医生之间、经销商与医院医生之间，都更容易形成利益同盟了。这也是医保基金监管中非常令人头疼的部分。

 

尽管早在2018年，医保部门就在鼓励举报，但是实际操作中，群众举报方式获得的线索仍然较少。哈尔滨医科大学卫生管理学院李嘉程等人对国家医保局成立到2020年的165个治理案件进行研究发现，只有不到20%是经由举报途径发现的。

 

而如今，随着集采、DRG/DIP改变了用药格局，将医疗市场的利益持续摊薄，上述同盟正在瓦解。在医疗反腐的过程中，医生“自杀式”举报医院、同事，医药代表举报企业、同行，都越来越常见了。

 

这正是医保部门建立投诉举报平台，引入更多“同盟军”，乘胜追击的好契机。

 

只是，要真正激发起相关人员的积极性并不容易。

 

首先，举报人需要付出很多时间和精力。从媒体报道的信息看，举报人朱医生的调查从2023年7月就开始了，一直到2024年3月份才正式向医院的上级管理部门举报，光调查就耗时约9个月。期间仅拍照保留的有问题的病历就有99份（集中在2022年7月到12月和2023年4月）。

 

他还仔细对照了这些病历在系统中的影像号和放射科手写记录本，以证实手写记录本上确实没有这些病人。而发现三个患者用同一个片子，最开始是朱医生从胸部CT片子上，看到了两位患者的吊坠形状和位置基本一致，此后又在另一个25岁女患者的片子上找到了相似的吊坠。

 

其次，实名举报医院对医生的职业生涯发展，乃至人身安全，都有一定的风险。必要的物质、精神奖励和保护，也是鼓励更多人参与到医保基金监管“共建共治”中的应有之义。

 

从这个角度讲，国家医保局史无前例的行动，其实也是对医生举报和民间舆情的积极反应。仲崇明告诉虎嗅，处置结果，以及给予举报者什么样的物质与精神奖励，很可能决定能否将无锡的个案变作鼓励社会监督、行业监督的肇始。

欺诈骗保看似是占了“公家”的便宜，不占白不占，实际上是在浪费每一个参保人的“救命钱”；骗保还往往与过度检查、灰色利益输送等行为关联，制造更大的浪费；此外，医保回流药还会危害民众健康。

 

作为医保等多部门每年的工作重点，截至2023年，打击欺诈骗保专项行动，已经累计追回医保资金957.8亿元；基金智能监管平台有效拦截的不合理费用支出也很可观。可以说，在守护“救命钱”方面付出了很大的努力，也是更多人加入其中的时候了。

 

可以看到去年年末，国家医保局和财政部已联合发文，将违法违规使用医保基金举报的奖励的上限提高到了20万元。同期，医药腐败的举报奖励最高金额已高达100万元。

 

由此引来的更多监督，或将给医疗行业的灰色利益链真正致命的一击。