得了“心病”，如何治疗？

先说两个病例吧。

病例一。一位将近70岁的阿姨独自来看病，衣着体面，但显得忧心忡忡。她一上来就拿出一沓厚厚的检查报告，说：“医生啊，我头晕、记性不好有一阵子了，这是我儿子、媳妇带我去A医院、B医院、C医院做的检查，看了几次，什么都查了，但病一点都没见好，我都担心我会不会得老年痴呆了，到时候该拖累家里了。我亲家是三甲医院某某科的教授，让我到这里的神经科再看看。”

我一一翻阅完她的检查报告，并未发现器质性的问题，阿姨还在念叨着“我儿子、媳妇工作都很忙，和亲家关系好也不能老麻烦人家，你们医生嘛，都很忙的……”，再继续追问，阿姨说自己经常整晚睡不着，每天思虑多，总是高兴不起来，担心儿子、媳妇不要孩子等等，至于她的老伴扮演什么角色，似乎没有一句提及。

等听阿姨说完，已经超过我的下班时间好一会儿了，她很感激，说看专家门诊都没有被这么认真倾听过，那么厚一沓的检查报告也没有人认真看过，所以她愿意相信我的判断。而且这位阿姨竟不似大多数中老年人一样排斥用抗焦虑抑郁的药物，规律用药并调整药物方案几次后，她的记忆测试成绩变好了，脸上的笑容也多了起来。

病例二。一位二十出头的名校男大学生，本来强健的身体近几周出了问题：心悸，胸前区出现时有时无的压迫感，气短，有时甚至担心自己要猝死了。今天他参加考试，才开始没多久，竟开始腹部绞痛，腹泻了好几次，以至于没法坚持完考试。从急诊、心内科、呼吸科到消化科兜了一圈后，似乎什么问题都没查出来，遂被推荐到神经科诊室。

这位小伙思路清晰，和我重点突出地把他的所有症状和就诊经过说了一通，脸上还带着如释重负但又心有不甘的表情。仔细问诊后，得知他近期一直在准备一个重要的考试，压力较大，很是辛苦。他以前也有过情绪低落和高涨交错波动的情况，自己曾上“600号”（上海市精神卫生中心，因坐落于宛平南路600号，在民间得名“600号”）看过，被诊断为轻度双相情感障碍。

而且这整个就医过程都是他自己安排的，他的病情也是他自己后来通过运动锻炼和女友的陪伴才逐渐好转的。虽然他的父母都是医生，却觉得他所说的“抑郁”就是在开玩笑、矫情。这次，我给小伙开了两天假条，建议他缓考，休息休息，如果情绪波动还是很大，难以自控，须及时到精神专科就诊。

因为担心他的病情波动会引起自伤倾向，我还特地让小伙给他的妈妈打电话告知了病情，嘱密切关心陪护，他的妈妈在电话另一头还在将信将疑，问小伙：你确定要缓考吗？会不会耽误什么事呢？

类似的，在每天因为各种“症状”在医院就诊的患者中，有一部分人辗转于医院的各个专科，反复检查，却无法被确诊为某种“器质性疾病”。这种情况给患者和医生都带来了严重困扰，耗费了大量的医疗资源。患者真真切切地体会到痛苦，而手握药品或手术刀的医生却无从下手。那么，如果这些症状不是由身体器官或组织病变引起的，究竟是因何而起的呢？

情绪相关的病症：躯体症状障碍

在现代医学中，内科医生将这一类无法归为某种疾病的症状称为“功能性症状”，精神科或心理科医生则称之为“躯体症状障碍”（Somatic Symptom Disorder）。从某种程度上说，这些症状由“心”而生。从上述两个病例可以看出，两位患者都有一些潜在的压力来源或未被满足的心理需求，且长期存在、无法排解。

心理压力源是引起功能性疾病的最常见的危险因素，但也不仅限于此，有的身体损伤、急性疾病和药物副作用似乎也会引起伤害性或意料之外的感觉体验，从而引发躯体化症状。例如，经历心肌梗死抢救成功、冠脉血管再通后的患者仍然经常感到胸闷；服用抗抑郁药物初期有恶心、腹胀症状的患者，停药数月后仍然感到这些消化道的药物副作用无法消退；做了骨科手术的患者仍然长期感到肢体疼痛……

以功能性神经系统疾病为例，流行病学调查发现该类疾病位列神经科门诊新就诊常见原因的前两位，主要症状包括持续性感官位置性头晕、功能性认知障碍、功能性运动障碍和功能性痫样发作，每10万人中就有50-100人患病，例如在美国，多达30万人罹患此类疾病，而且女性患者比例较高（60%-80%），但这种性别差异在儿童期或高龄老年期不明显。

功能性疾病在其他专科也有相应的病名，如消化科的肠易激综合征、风湿科的纤维肌痛和泌尿科的膀胱疼痛综合征等。所以，如果您恰好是这类病友，其实并不孤独。

躯体化症状因何而起？

事实上，既往的医学模式（纯粹的生理研究）显然不足以应对复杂多样的临床情况，我们的身体承受着来自心理和社会环境的压力和影响，因此需要以“生物-心理-社会”的综合模式来研究疾病和健康。随着神经科学的进步，尤其得益于功能影像学和认知心理学的结合，科学家帮助临床医生获得了一些证据，逐步揭示了负性情绪或负性生活体验如何影响我们的身体器官和感受。

加拿大生理心理学家汉斯·塞利（Hans Selye）早在20世纪30年代首创的“应激”学说，至今仍能解释大多数在压力状态下出现的躯体不适症状甚至身心疾病的发生机制。

塞利提出了“一般适应综合征”（general adaptation syndrome）的概念，将个体对应激的反应划分为三个阶段。

一，警戒阶段（Alarm），指在一个短暂的生理唤醒期中，躯体能够有效行动并做好准备，如果应激源仍然保持，机体会进入抵抗期。

二，抵抗阶段（Resistance），此时机体可以忍耐并抵抗长时间的应激源带来的衰弱效应。

三，疲惫阶段（Exhaustion），若应激源持续时间长或强度大，机体则因资源消耗而进入疲惫期。

也就是说，个体应对压力时必须寻回其平衡或稳定，从而维持或恢复其完整和安宁；反之，如果压力源足够严重或持久不退，个体就会进入耗竭期并伴随出现生理疾病。

这些症状发生的时候，我们自己都不一定能发觉它们与压力或情绪问题有关，因为这些反应都是由人体内一套不受主观意识控制的、特殊的神经系统主导的。这套系统被称为“自主神经系统”或“植物神经系统”，包含了交感神经——在应激状态下会让我们心跳加快、反应加速、血压升高，指挥身体去“战斗、逃跑或僵住”，以及副交感神经——让我们心跳变慢、情绪平静、胃肠蠕动增加，让身体去“休息和消化”，同时还涉及下丘脑-垂体-肾上腺（Hypothalamic-Pituitary-Adrenal，HPA）轴的作用。

美国生物和神经学博士罗伯特·萨波斯（Robert M.Sapolsky）写了一本很有趣的科普书籍——《斑马为什么不得胃溃疡》，以每天生活在性命不保或严重受伤等生活高压下的斑马为引，用大量的科学研究去解释为什么现代人在应对压力时不能像幸存下来的斑马一样，在渡过危机以后立刻从紧张状态恢复平静，继续悠闲地吃草，反而长期感觉疲惫、无力甚至出现一些健康问题。

《斑马为什么不得胃溃疡》，罗伯特·萨波斯，湖南科学技术出版社2010

简而言之，这是因为在现代生活中，人们需要转移能量去应对他们认为最“紧急”的情况，例如为了保住工作努力做项目、管教青春期的孩子等，这些压力源源不绝，甚至由于焦虑而扩增，于是身体就会因为应激做出反应。

表现为：血压升高、血管收缩，容易头晕心慌，甚至引发冠心病或脑血管病；胃肠功能紊乱、食欲下降，出现胃溃疡；代谢系统会持续消耗能量，容易感到疲劳；免疫力也会受到抑制，容易生病或出现湿疹、过敏、斑秃等免疫紊乱的症状。

长期的应激或压力还会对我们的大脑产生显著影响，这些影响发生在认知、情绪、感知觉等层面。交感系统分泌的儿茶酚胺（如多巴胺）和神经内分泌激素（如皮质醇）失调、机制受损是抑郁伴认知损害的重要病理生理机制之一。

海马和边缘系统是学习和记忆的结构基础。由HPA轴激活产生的皮质醇会通过影响海马神经元的代谢、激活炎症反应来影响海马区的神经元生成。长期应激与皮质醇失调会影响脑源性神经营养因子的生成，从而抑制神经元之间突触的生长，使边缘系统网络之间的连接减少，导致人对环境变化的适应能力下降、学习能力受损以及产生焦虑抑郁情绪。

同时，压力也会通过影响孤束核（nucleus of the solitary tract，NTS）调节自主神经系统，且可以通过蓝斑投射影响到前额叶皮质、岛叶等区域。岛叶区域是许多重要脑区连接网络[如突显网络（salience network，SN）、默认模式网络（default mode network，DMN）、中央执行网络（central executive network，CEN）等]的中继站，许多大脑的信息在此汇聚并进行连通，它会影响边缘系统、奖赏系统，也影响执行功能，这就是为什么人在抑郁或过度焦虑状态下会出现“脑子卡住，什么都记不住，无法集中注意力，甚至无法思考”等认知下降的症状。

长期应激或压力对身体造成的影响示意图。引自：MARIOTTI A.The Effects of Chronic Stress On Health:New Insights Into theMolecular Mechanisms of Brain–Body Communication[J].Future Science OA，2015，1

此外，难以用器质性损伤解释的疼痛症状也很常见。因为前额叶皮质、岛叶、扣带回等区域在疼痛感知的下行调控中也起到重要作用，可以通过脑干导水管周围灰质影响体内的“镇痛泵”——内源性阿片系统（也称内啡肽系统）的输出。

同时，应激产生的更高水平的炎症标志物（如C反应蛋白和白细胞介素-6）可以诱发由组织损伤引起的痛觉过敏。因此，负性情绪也可能是疼痛的诱发、促发、加剧或延续因素。

“心病”还得“心药”医

由此可见，功能性疾病的主要病理生理过程是自主神经系统和大脑网络功能的改变，而不是组织器官结构的异常。好在，我们对这种常规检查看不见、摸不着，听起来有点玄乎的功能改变也并非束手无策。

非药物治疗手段包括适当的运动处方、心理治疗中的认知行为治疗、接纳承诺治疗和正念疗法等，其核心不是接纳躯体化症状的不良感受，而是引导患者接受现实。一些患者有逃避心理，一味坚信自己罹患的就是躯体的疾病，反复去医院进行检查，但是实际问题并没有得到改变，反而因为加重了焦虑而导致躯体化症状更加严重。

改变对躯体症状的认知，显得尤为重要，甚至是所有治疗的前提。在此基础上，患者才能逐渐重塑行为、恢复功能。必要的时候，规范的抗抑郁、抗焦虑的药物治疗能让患者更容易渡过难关。

参考文献

萨波斯.斑马为什么不得胃溃疡[M].穆志山，潘少平，译，长沙:湖南科学技术出版社，2010.

西安弗里尼，理查森，多利斯.疼痛心理学:非心理专业医生管理慢性疼痛患者的实践指南[M].戴琴，胡理，孙笑笑，代宗佩，谭洁滢，译，北京:人民邮电出版社，2024.

HALLETT M，AYBEK S，DWORETZKY B A，et al.Functional Neurological Disorder:New Subtypes and Shared Mechanisms[J].Lancet Neurol，2022，21(6):537-550.

（原载于《信睿周报》第129期）