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2020-05-19 18:30
一位精神病学家,和她对抗阿片成瘾危机的一生

本文来自微信公众号:Nature自然科研(ID:Nature-Research),原文作者:Emiliano Rodríguez Mega,原标题《疾病与罪污:身处阿片危机中心的精神病学家》


在美国和泛滥成灾的药物滥用问题作斗争之际,Nora Volkow正领导着世界上最大的成瘾研究资助机构。


Nora Volkow在墨西哥城的老家拍摄的照片,那里现在是其曾外祖父——苏联革命者列夫·托洛茨基的纪念博物馆。来源:Alejandra Rajal for Nature


1995年2月的一个寒冷的周五夜晚,在布鲁克黑文国家实验室(Brookhaven National Laboratory)待了一整天后,成瘾研究者Nora Volkow和丈夫钻进了他们的车里。冰雪覆盖下的树木和道路亮晶晶的。当这对夫妻沿着斜坡向下行驶的时候,车轮打滑,汽车失去了控制。一辆车朝着Volkow这边的车门撞来,她蜷缩了起来。


金属扎入了她的肌肤,痛苦无以复加。消防队终于赶来将她救出,并用救护车送到最近的急诊中心。医生给她注射了杜冷丁(Demerol),这是一种强效且具有高度成瘾性的阿片类止痛剂,也叫哌替啶(pethidine),和吗啡类似


Volkow曾花了大量的时间和成瘾者交谈,也看过数百篇有关药物成瘾机制的论文,但是这些都没有让她能从容面对接下来要发生的事。


她说:“感觉非常特别。”她形容当时经历了一阵狂喜,类似于持续的性快感,超过了所有其他感觉。医生给她开了几天的药,甚至在她回家以后也开。但是她决定不吃这些药。她很害怕,她知道太多自己的病人在服用这些止痛剂以后无法自拔的故事了。她想要在不服药的情况下熬过疼痛。


那一夜,一种从未有过的难受充满了她全身。她感到坐立不安,极度绝望。Volkow服用了一片止痛剂,接着疼痛就神奇地消失了。她说:“那时我意识到对止痛剂的依赖来得有多快。这也让我意识到我非常恐惧阿片。”


25年后,Volkow的名字在成瘾研究领域内外广为人知。作为一个领导着美国国立药物滥用研究所(NIDA)的神经科学家,她从2003年起就开始宣传成瘾是一种大脑疾病而不是道德败坏的观念。在她的领导下,NIDA着重资助对成瘾的生理机制的研究,并且反对在医疗以及司法系统中对药物成瘾者的不当对待。


随着美国大麻的地位变得合法,电子烟市场扩大,可卡因和甲基苯丙胺卷土重来,以及20年来阿片在美国大部分地区的肆虐,她的呼吁变得更为急切。阿片滥用在美国已经杀死了近50万人(见下图)。她的机构对此作出了反应,启动了监控药物使用的研究项目,并且拨款给能够减少药物带来的快感的医药研发项目。


图片来源: 死亡人数统计: F. B. Ahmad et al./US Natl Center for Health Statistics. 预算与活动: NIDA.


批评人士长久以来的质疑是,Volkow对大脑的强调弱化了使人容易成瘾的社会经济因素。去年,Volkow开始承认,诸如无家可归、失业以及孤立等因素也会让人更容易受到药物的影响且不容易戒断。


但是一些研究者称,NIDA的资助决定实际上没有快速反映这种研究思路的转换。他们说NIDA对大脑的关注异乎寻常,担心这样会对药物滥用和成瘾相关政策产生过度的影响。华盛顿大学的文化研究者Ingrid Walker表示:“NIDA的影响力很大,人们会顺着它指的路走。” 


然而,Volkow对研究药物滥用的生理基础的执着,在某种程度上是她的家庭背景促成的,这一点不仅打破了神经科学的教条,还帮助那些成瘾患者消除了身上的污点。


哈佛大学医学院的心理生物学家Bertha Madras表示:“她的使命是利用科学的力量改变百万人的生活。她做到了。”


革命传统


Volkow在墨西哥城长大,一共姐妹四个,父母是苏联和西班牙移民。母亲是来自马德里的高定裁缝,为躲避弗朗西斯科·佛朗哥(Francisco Franco)的独裁统治而逃到墨西哥。父亲是一名化学家,也是难民,1939年13岁的时候和唯一幸存的亲人——他的外祖父,同时也是流亡海外的苏联革命者列夫·托洛茨基(Leon Trotsky)来到墨西哥城。


Volkow从小就对人类的大脑着迷,后来在墨西哥国立自治大学学习医学。父亲鼓励她打破限制,她说:“不管我向爸爸提出什么要求,只要是和科学有关的,他的答案总是‘是’。”有一次她问父亲是否可以带一具尸体回家解剖,他也同意了。Volkow的妈妈和姐妹们却威胁要离家出走。最终,她还是把一些骨头带回了家来研究。她说:“如果我对什么事情感兴趣,在我弄明白之前我是不会放弃的。”


20世纪70年代末年轻的Volkow。来源:Esteban Volkov


这种好奇心和固执引领着她的大部分学术生涯。在以全班第一名的成绩毕业后,她来到麻省理工学院学习心理学。但是1980年发表在《科学美国人》(Scientific American)上的一篇文章打破了她的计划。


那篇文章描述了一种新技术——正电子发射计算机断层扫描(PET)。PET能对活人大脑进行成像,观察大脑的活动模式。Volkow深深地着迷了。


在读完那篇文章后不久,她来到原纽约大学医学中心精神病学家Jonathan Brodie的实验室做研究。Brodie的实验室有一个利用PET进行神经成像的研究项目,旨在研究人类的各种脑功能紊乱。


Brodie 表示:“很明显,她当时已经初露锋芒。她的激情是无尽的。”Volkow迅速融入了每一个项目,其中包括寻找脑肿瘤的生物标记[1],检测精神分裂症患者和普通人的脑活动差别[2]。她开始获得聪明且叛逆的名声。Brodie评价道:“Nora很确定她总是对的,有时或者说大多数时候她确实是对的。”


扫描产生的发现


20世纪80年代中期,Volkow在纽约大学完成了精神科住院医生实习,并来到德克萨斯大学休斯敦医学中心的成像研究所工作。她本想要研究精神分裂症,但是当时可卡因泛滥带来了许多瘾君子。


在一张张的PET扫描图中,Volkow发现了这些成瘾者大脑中的异常:“你在本来应该是血流的地方发现了许多洞和空隙。”她认为可卡因堵塞了血管,导致血流不畅[3],类似于小中风。她的发现和当时的主流观点相悖,许多人认为可卡因是相对安全的药物。后来在1986年有两位著名的美国运动员(篮球运动员Len Bias和橄榄球运动员Don Rogers)由于可卡因成瘾死亡,人们的观点发生了改变。


1987年,Volkow来到了布鲁克黑文国家实验室,在接下来的16年里,她开始探索药物对大脑的影响。她使用放射性同位素对可卡因进行标记,追踪它在大脑中触发神经递质多巴胺释放以及消退的速度。她提出可卡因的起效速度可以解释它的成瘾性之强。


(2003年)Volkow正在使用PET扫描。她是早期采用PET进行神经科学研究的先驱之一。来源:NIDA (NIH)


在布鲁克黑文国家实验室,Volkow始终在质疑神经科学的旧观点。旧有的一种共识认为,成瘾药物会损害大脑的奖赏系统,诱使人们为了享乐而不断摄入。但是这并不能解释为什么许多病人告诉她他们感觉被迫服药,哪怕失去了快感也不得不这么做。似乎他们已经失去了决定权。这种更复杂的反应意味着,药物影响的并不只是大脑的奖赏中心而已。


90年代产生了一系列的大发现。Volkow注意到,可卡因成瘾的男性的前额叶皮层,也就是大脑中负责管理决策和自控的脑区的反应受到了抑制。这种反应有时出现在成瘾之前,使人更容易成瘾。


她认为大脑决策中心的功能失调能解释药物成瘾的人为什么感觉失控。此外,她和团队发现,反复摄入可卡因后,大脑的多巴胺受体减少,使得大脑去敏感化,导致成瘾者在药物依赖性增加的同时感受到的奖赏减弱[4]。后来,Volkow及同事在那些滥用酒精、海洛因或甲基苯丙胺的人身上再现了这个结果。


充满斑点的PET图像足以让Volkow分辨出哪些人成瘾,而哪些人没有。Volkow的亲密合作伙伴之一,同时也是朋友的放射化学家Joanna Fowler 表示:“传统认为成瘾是道德败坏,或者缺乏意志力,但PET展示的是完全不同的东西,成瘾是一种大脑疾病。”Fowler已经在2014年退休。


Volkow还有更多的发现:比如一些由酒精成瘾造成的大脑变化在戒断几个月后是可逆的[5]多巴胺会影响人的动机[6],而药物成瘾会打乱它的节奏。 


美国科学促进会(AAAS)的前会长、NIDA的前一任所长、心理学家Alan Leshner表示,Volkow的理论突破了传统。证明药物成瘾和大脑的决策系统有关是和几十年的研究背道而驰的,“我知道一些人认为她是个怪人。”


Volkow可不管别人怎么看。Leshner 说:“她是个非常有干劲的科学家。”她开创了大脑研究的全新方式。2003年,Volkow成为NIDA的所长,现在这是一家掌管着13亿美元研究经费的机构,它资助的成瘾研究超过世界上任何其他研究单位。


Volkow也是NIDA历史上任职时间最长的所长。在任期内,她不但继续开展自己的研究,搜集有关药物成瘾基本生理机制的证据,还支持他人的研究。


NIDA资助的研究发现了大麻如何成瘾,尤其是对年轻人以及经常使用大麻的人来说;另外还资助了成瘾的遗传以及表观遗传学研究。


NIDA还支持针对药物滥用的防治工作。它帮助研发了第一个在美获批的能减缓阿片戒断症状的药物洛非西定(lofexidine),也资助了有关长效皮下植入物的早期临床试验,这种植入物目前以被用于缓解阿片戒断反应。


此外,NIDA还资助研发旨在帮助成瘾者的技术,包括一款可以和康复中心导师以及病友交流的应用,以及一个利用数据科学寻找网上非法兜售的处方止痛剂的工具。


其中的一些研究和其他方面的努力相互配合,改善了美国阿片危机的现状。2018年,美国的药物过量致死人数下降了5%左右,这是1990年以来首次下降。


Volkow质疑美国食品药品管理局(FDA)制定的成瘾药物审批标准,2018年FDA修改了相关政策,在此之前只有被证明能促进戒断的疗法才能获批[7]。Volkow主张将成瘾视为一种(部分)适用于2008年《美国心理健康平价和成瘾公平法》(Mental Health Parity and Addiction Equity Act)的病理症状,该法要求保险公司同等对待药物成瘾和其他疾病。不过一些人对此表示反对。


Madras表示:“我认为美国和全世界都应该感到庆幸,Nora答应了做NIDA的所长。”


家庭生活


Volkow儿时住在墨西哥城一个鹅卵石铺筑的社区,曾外祖父的骨灰就埋在老家的花园里,墓碑上刻着镰刀和锄头。1940年,也就是Volkow出生前很久的时候,列夫·托洛茨基在那座房子里被一个斯大林主义特工用冰镐杀死。从房子上可以看出列夫·托洛茨基为躲避灾祸而作出的努力:砖石封闭的窗户、加固的门以及三个瞭望塔。


圣诞节的第二天,游客在那座已被改建成博物馆的房子附近转悠。博物馆蕴藏着Volkow家族的历史。Volkow回到墨西哥城来探亲——几乎年年如此。她注视着墓碑上的金属小门,久久不出声。


“死亡离我如此近,好像触手可及,这让我感到很震惊。没有人会像我一样在后院埋着人的环境里长大。”她最后喃喃道。


列夫·托洛茨基是1917年十月革命的领袖之一,十月革命也最终导致了苏联的诞生。列夫·托洛茨基想在世界范围内掀起革命,创造平等的社会,为最苦难的人赋予权力。


Volkow也怀有相似的理想。在她的研究生涯中,她常常感到美国的医疗和刑事司法系统歧视成瘾人群,无视他们的药物滥用问题,拒绝给他们提供医疗服务,还把他们关起来。那些“让我意识到可以用实证研究来改变现状”,用科学来解释和治疗成瘾。


在2003年成为美国NIDA所长之前,Volkow在神经科学领域已经功成名就。来源:NIDA (NIH)


但是她还有一个更加私密的动机——她母亲的家族深受成瘾的困扰。孩提时代,Volkow就记得帅气和蔼的舅舅Rafael一直在和酒精成瘾作斗争,而家里人对他讳莫如深。几十年后,她的母亲在临死前告诉她,她的外公并非死于大家说的心脏病,他是因为无法控制酒瘾而自杀的。这段自白让她心碎。Volkow在其整个研究生涯都致力于证明成瘾是一种疾病,和其他疾病一样,并不羞耻。


她说:“那就是污点。我可怜的母亲要等到最后才敢告诉我她生前不敢说的事。”


成瘾的污点依旧洗刷不净。这就是为什么2018年在美国2120万被诊断为患有药物成瘾障碍的人群里,只有17%获得了治疗。Volkow的声音并没有被完全淹没,她帮助改变了人们对成瘾的看法,做了许多公共演讲,教育了地方和联邦法官,为外科医生提供了训练工具,让药物过量逆转和戒断药物在康复中心和监狱里变得更加普及。


大脑的偏见


但是依旧有不少研究者反对NIDA把成瘾看成大脑疾病的概念——在Volkow任职期间得到了强化。反对者认为这一概念背后的科学是有价值的,但并不完备;它对于神经科学的关注让药物滥用研究出现了偏向——忽略了遏制成瘾的社会学和经济学方法;该机构并没有研发出许多新的药物;隐然——也许无意地——拉长了向药物成瘾宣战的战线。


2009年,昆士兰大学的药物成瘾流行病学家Wayne Hall开始详细审视成瘾相关的神经成像证据。他对这个研究项目进行了这样的总结:“我意识到这方面的证据并不如他们说的那样言之凿凿。”


他和同事发现大多数这方面的研究,包括Volkow的研究,采用的是小样本的严重成瘾者,并且没有排除这些人成瘾之前可能就存在的大脑差异[8]。这些数据并不足以强调说大脑可以解释成瘾。Hall表示:“如果你只研究两耳之间的大脑,就常常会忽略社会政策对药物成瘾问题的重要影响力。”


2019年Volkow参观的宾夕法尼亚州Kensington社区已经成为海洛因成瘾者的聚集地。来源:Spencer Platt/Getty


其他批评者也赞同这种观点。英国边山大学的成瘾心理学家Derek Heim 指出,NIDA对神经生物学的过分强调,使药物滥用问题脱离了其社会经济背景,如贫困和种族主义;有一些模型发现成瘾是一种可以忘却的东西[9],但NIDA忽视了这一点。他说:“成瘾并不仅仅是脑子出问题了这么简单。


还有一些人认为,NIDA所具有的政治影响力会被转化为有害的政策。北佛罗里达大学的药物历史学家David Courtwright认为,传播药物会导致脑部疾病的观点,通常会导致不惜一切控制药物供给的后果,“我认为这一点有时会让Nora和NIDA的其他人感到不快,因为他们不想看到成瘾者被送入监狱,他们想让这些人得到治疗。”


但是即使在批评者中,Volkow也收获了意想不到的支持。Courtwright说:“我很敬佩她,我认为她是一位有魄力的NIDA领导。”这些人也注意到了Volkow带来的积极变革。


比如说,去年Volkow启动了一个研究项目,追踪近11900位健康的儿童直到他们成年——使用神经成像技术捕捉生理和社会环境(包括药物滥用)对他们大脑发育的影响。这项研究有望帮助阐明哪些脑部异常是成瘾的先兆,哪些可能是成瘾的原因。另有一项规划中的研究将评估产前和产后药物暴露对婴儿大脑的长期影响,这两项研究可互为对照。


NIDA也领导了一个旨在减少“重灾”地区的阿片相关死亡人数的项目——已于去年启动,并获得了3.54亿美金资助,它的目标是到2023年将俄亥俄州、纽约州、马塞诸塞州和肯塔基州的67个社区的阿片相关死亡人数减少40%。研究者会测试一些作用不同的策略,比如降低阿片处方率;增加接受药物辅助治疗的人数;增加纳洛酮(一种挽救服药过量者的解毒剂,可鼻内喷雾或注射)的普及率。


那是2019年10月炎热的一天,Volkow探访了宾夕法尼亚费城的Kensington,这里的药物成瘾死亡率触目惊心。街头随处可见针头,有人在光天化日下注射,有人横躺在地上——出现了明显的戒断症状。一个消瘦的男人和一个全身颤抖的朋友在分吃一个甜甜圈。


这个场景让她发怵。几十年来,她在实验室里研究药物成瘾,也资助了许多人的研究,但是这还不够。她想,“这是真真切切的。”她意识到,如果她没有切实研究药物成瘾的社会现实,那么就无法解决或者预防未来的问题。


自从Kensington回来已经过去了几个月,但是她心中始终悬着一件事。不管NIDA资助多少药物研究,不管她扫描多少大脑,如果成瘾者没有睡觉和吃饭的地方,他们就无法摆脱成瘾的魔咒。


12月在回去参观托洛茨基博物馆的那一次,她去了远离人群的图书馆。舅舅和外公的记忆涌来,她在费城见到的一幕幕占据了她的思绪。


现在她明白了,除了被成瘾损害的大脑,她要对抗的敌人还有很多。


参考文献:

1.Volkow, N. et al. Science 221, 673–675 (1983).

2.Volkow, N. D. et al. J. Cerebr. Blood Flow Metab. 6, 441–446 (1986).

3.Volkow, N. D. et al. Br. J. Psychiatry 152, 641–648 (1988).

4.Volkow, N. D. et al. Synapse 14, 169–177 (1993).

5.Volkow, N. D. et al. Am. J. Psychiatry 151, 178–183 (1994).

6.Volkow, N. D., Fowler, J. S., Wang, G.-J. & Swanson, J. M. Mol. Psychiatry 9, 557–569 (2004).

7.Volkow, N. D. et al. Sci. Transl. Med. 10, eaan2595 (2018).

8.Hall, W., Carter, A. & Forlini, C. Lancet Psychiatry 2, 105–110 (2015).

9.Lewis, M. N. Engl. J. Med. 379, 1551–1560 (2018).


本文来自微信公众号:Nature自然科研(ID:Nature-Research),原文作者:Emiliano Rodríguez Mega,原文以 The psychiatrist at the centre of the opioid crisis为标题发表在2020年4月1日的《自然》新闻特写版块

本内容为作者独立观点,不代表虎嗅立场。未经允许不得转载,授权事宜请联系 hezuo@huxiu.com
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