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2020-07-03 09:49
生与死的权利,医生眼中的安乐死

本文来自微信公众号:熊猫和朋友们(ID:xmcazs),作者:Jan Willem B. de Groot,翻译:JoeyJ,编辑:小韩,头图来源:《深海长眠》


死并非生的对立面,而作为生的一部分永存。


——村上春树


大学时很喜欢村上春树的《挪威森林》,被细腻的笔触和冷静的死亡气息所吸引。死亡来的或早或晚,是我们每一个人的归宿。如何面对死亡是人生的终极问题。


很多晚期肿瘤患者的生命会被压缩到很短的时间,也许三四年,也许一两年,也许几个月。在抗肿瘤治疗失败后,会转为以止痛、安眠、营养支持为主要目的的舒缓治疗。



舒缓治疗的名字很美好,然而癌痛依然是一个严重的问题,让人难以保持最后的尊严。2018年台湾著名体育主播傅达仁不堪胰腺癌的病痛,去瑞士执行了安乐死,引起了大家广泛的关注。实际上即使在瑞士、荷兰,安乐死也并不是一个很普遍的现象。


本文以医生的角度记录了他如何帮病人完成安乐死的流程和心路历程。由ASCO(美国临床肿瘤学会)授权。


在荷兰,安乐死或者医生协助下的自杀(PAS)占每年死亡率的4.5%,这一数据从1990年的1.7%,2010年的2.8%,一路逐步攀升。


在所有的安乐死和协助自杀的案件中,癌症占比高于70%。一个荷兰医生每年平均会收到3.5份安乐死的申请,只有少数一部分申请(8%)会付诸实施。


在7年的肿瘤内科生涯中,有一位病人的请求让我不得不开始思考在决定结束生命时遇到的问题。


这位特别的病人已年过六旬且无惧死亡。然而,她还是担心她的丈夫在今后孤身一人的岁月中是否能照顾好自己?在癌症侵蚀她的身体前,她一直是一个独立外向,努力工作,活力四射的女性。


她和丈夫在一个小村庄经营着一家酒馆。她把家务打理得紧紧有条,确保她的丈夫不需忧虑酒馆外的任何事情。他们膝下无子,小酒馆几乎占据了他们所有的时间。


几年前,她被诊断出食管鳞状细胞癌。她充分了解疾病的严重程度以及治愈机会的渺茫。她十分勇敢,经历了新辅助放化疗并紧接着进行了食管切除术。恢复之后,她十分乐观并且回归到了她的正常生活节奏。


然而几个月之后,她的背部疼痛日渐加重,CT扫描显示癌症复发。那时她问我,如果到了病痛难以忍受的那一刻,我是否愿意为她实施安乐死?


在经历过父亲因为转移癌而痛苦病逝的心理创伤后(她父亲在理论上镇静状态的时候苏醒过来),她对姑息性镇静治疗保持怀疑。她想确保在受到病痛折磨时,她对自己的命运仍有一丝控制。


我回答她,如果真的走到了那一步,我会尊重她的决定并陪伴她。然而,她并没有做好结束一切的准备。我们一致同意进行新一轮的姑息性化疗。


可是癌细胞的生长并未停止,还出现骨转移。我们针对她的骨转移进行了姑息性放疗,并为了止痛进行了腹腔神经丛阻滞术,这是一种通过切断部分腹腔神经来缓解恶性肿瘤所致上腹部及背部疼痛的方法。


渐渐地,她的状态每况愈下。恶心感(止痛药物带来的副作用以及腹膜转移的症状)变得难以缓解。恶心和极度疲倦使她失去自理能力。


失去行动能力的她不得不完全依赖于丈夫。她不再是我认知中的那位女性,疲倦使她无法享受陪伴,恶心使她不再感恩食物。疾病剥夺了她的自主和尊严。所有人都很明确她无法再从自己的人生中找到欢愉。


在一个周二早上,我见到了我的病人和她丈夫。她神思清醒,没有疼痛和折磨。她重新提起安乐死的话题,问我是否愿意帮她。


安乐死在荷兰法律中并不合法。但是根据《荷兰关于申请和协助自杀以终止生命法案(审查程序)》(Dutch Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act ),如果符合尽职看护标准,施行安乐死或协助自杀的医师将免于被起诉。


病人不一定非要忍受绝症的无尽折磨,也不必非要等到时日无多才能满足尽职看护标准。审查委员会根据如下原则审查施行安乐死或辅助自杀的医师是否合规。


  1.  医生必须确认病人的请求是自愿的,并深思熟虑的。


  2.  医生必须已确认病人正在遭受难以忍受的痛苦并无法改善。


  3.  医生必须已告知病人相关的状态及预后。


  4.  医生必须已和病人一起得出结论,该病人的情况无任何合理的替代方案。


  5.  医生必须咨询至少另一位独立医生,这位医生必须见过病人并且就是否达到法定的尽职看护标准给出书面意见。


  6.  医生必须已练习过尽职医学看护并在结束病人生命时或辅助她/他自杀时时刻关注。


在医学院里,没人教过我要准备好在行医生涯中亲手结束某人的生命。我成为一名医生并非为了杀人,我承诺会采取一切需要的措施去造福那些被病魔所困之人。我发誓,在涉及生与死的问题上,我慎之又慎;而凌驾这一切之上的,是为饱经折磨的病人缓解苦楚。


我的这位病人坚信死亡是使她免受折磨的唯一途径。我理解并相信她是真的需要我的帮助。在接下来的这个礼拜,我们谈论了许多事情。比如她和她丈夫的生活、她的恐惧、以及为何她觉得安乐死是唯一的解决方法。我们还查阅了一些安乐死的替代方案,并最终解决了程序中的实践问题。我逐渐理解了她的观念,也得到了她丈夫坚定的支持。


皇家荷兰医学组织成立了一个由独立、专业医生组成的网络,这些人被称为荷兰安乐死支持及咨询医师(SCEN),他们经过正式的培训,可以面试申请安乐死的病人和就尽职看护标准提供书面意见书。在拜访过我的病人后,SCEN的医师确认了她正在遭受难以忍受的痛苦,并满足尽职看护标准。


下一步,我联系了医院的药剂师,我们讨论了相关的程序问题,因为我们需提前考虑硫喷妥钠的给药方式。


硫喷妥钠是一种麻醉剂,病患可选择口服或是注射方式,将药物送入体内,2至5分钟内入睡,最后进入昏迷状态,因呼吸系统瘫痪而死亡,过程快速而且没有痛苦。


作为她的医生,我的角色发生了变化。我不再指导我的病人在不同的癌症相关治疗中做出选择。我已经尽我所能去减轻她的痛苦。我恍然大悟,原来结束她的生命对她来说才是终极的缓解和安慰。然而,当我在约定的时间来到她的房间,我感到了脆弱,矛盾以及不情愿踏入。


推进安乐死的实施并不容易,需要漫长的流程和反复签署确认大量的材料,这个过程相当大程度地增加了我的情感负担。我坚定地相信人们在生与死的问题上应该有自主决定的权利。我想知道安乐死的倡导者们是否曾想过,医生们在他们不得不参与的这一过程中经历了什么?他们是否理解医生在带走他人生命的时候的艰难?他们是否认识到安乐死对专业和家庭护理人员的影响?他们是否明白这一行为和经历产生的影响已经远超可能带来的法律后果?


在我的行医生涯中,我照料过许多在痛苦中挣扎的病人,但迄今为止,施行安乐死的机会屈指可数。虽然大部分病人认为在极度痛苦的情况下能够实行安乐死值得欣慰,但他们自身的情况远没有达到那个程度。在荷兰,舒缓治疗是卓有成效的,因此绝大部分晚期癌症患者在家中去世的,而不是在医院。


在所有方法都已尝试过并失败后,安乐死的动机和伦理得到了病人、医生和社会的认可。安乐死在荷兰形式上的不合法催生了尽职看护标准。它的非法状态还强调:安乐死是为特殊情况下的病人保留的,因为他们没有其他治疗方法来减轻痛苦。


作为一个整日与死亡和痛苦打交道的肿瘤内科医生,我十分欣慰安乐死并不是我常规工作的一部分。安乐死会使本来就困难的肿瘤治疗工作变成几乎不可能完成的工作。


我的病人平静地死在她丈夫的怀里。就在临死前,她表达了她的感激之情。在她离去后,她的丈夫紧紧地握了我的手,并让我消除疑虑,因为他的妻子以一种他俩都希望方式离开了。我陪他去见一个正在等他的朋友。我们分别的时候几乎没有说话,只是用力地拍了拍各自的背。


我走回我的办公室,给法医打了电话。我读了必要的文书,检查了我是否按照书本上所述做完了所有事。上交完报告,我走进了同事的办公室聊了一会,喝了一杯咖啡。漫长的一天结束了,我回到家,亲了亲已经熟睡的孩子们,拥抱了我的妻子。我感到疲惫,却又十分确信,我为我的病人和她丈夫做了对他们来说最好的事情。


一些争论抨击荷兰医疗行业的诚信和道德,认为人基本的生命权在遭受安乐死的威胁。而生命权的很重要的一部分就是个体有权选择,从而可以避免那些毫无尊严的、令人痛苦的死亡。大部分情况下,我们可以通过好的姑息治疗来达到这一目的。但在极少数的情况下,病人经历无法忍受的痛苦并看不到任何改善的前景,安乐死成了我们承诺减轻病人痛苦的额外途径。


当我回想这一经历,希望在有人再次请求我安乐死之前,我能有时间缓一缓。


本文来自微信公众号:熊猫和朋友们(ID:xmcazs),作者:Jan Willem B. de Groot,翻译:JoeyJ

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