分级诊疗制度如何能在中国奏效

分级诊疗制度原则是对不同级别的医疗机构进行诊疗分工，从而实现医疗资源的合理配置。本文来自微信公众号：IPP评论（ID：IPP-REVIEW），作者：林辉煌（华南理工大学公共政策研究院副研究员、院长助理），题图来自：视觉中国

2016年8月全国卫生与健康大会上，习近平总书记将“分级诊疗制度”作为深化医改的第一项任务提出，这是自2009年新医改以来，首次将“分级诊疗制度”置于医改工作的首要地位。

作为序曲，国务院办公厅在2015年9月印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，是新医改以来第一个以“分级诊疗制度”为主题的国务院文件。

2016年4月，国务院医改办对国家综合医改试点省提出的必答题中，除了组织架构外，第一项就是要求“加快推进分级诊疗”。以上表明，随着医改的不断深入，党和国家已充分意识到“分级诊疗制度”对于提升医疗健康服务能力和建设“健康中国”的重要性。 

一、分级诊疗的内涵与意义

分级诊疗制度的关键词是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，其原则是对不同级别的医疗机构进行诊疗分工从而实现医疗资源的合理配置。

从国际看，大多数国家和地区在医疗体制上都实施分级诊疗制度，虽然有不同模式，但共同的核心经验有两条：一是刚性的基层首诊制度，多数国家通过立法或医保、商业保险的硬性规定，强制要求社区首诊和有序转诊；二是完善的家庭医生制度，这是分级诊疗的坚实基础。

分级诊疗制度能够在世界通行，主要有以下原因：

首先，分级诊疗符合医学规律。大部分疾病是小病，可以由全科医生处理。世界卫生组织认为80%的医疗需求可以在基层得到解决。

其次，符合卫生经济学的规律。通过分级诊疗，能较好实现控费目标。随着经济和科技发展，一方面医疗需求不断旺盛，另一方面医疗成本越来越高，不施行分级诊疗，没有一个国家的财政能承受日益沉重的医保支出。

再次，有利于医疗模式由“治疗为主”向“预防为主”转变。家庭医生作为分级诊疗的基础，能够推动健康管理的日常化，最大程度降低疾病发生与恶化的风险。

最后，有利于建立良好稳定的医患关系。居民和家庭医生之间互相熟悉、信任度强。

为减轻财政压力，各地医保制度在政策设计上一直希望引导群众在基层就诊，主要通过医保差异化支付的手段推行分级诊疗。虽然各地都在探索具体做法，但普遍没有出台刚性基层首诊的规定，实践证明主要靠医保柔性调剂的手段难以真正落实分级诊疗。 

二、当前分级诊疗的主要问题

从国际经验看，刚性的基层首诊规定（即不经过在社区、乡镇及以下的基层医疗机构首诊或转诊，不予报销诊疗费用）是分级诊疗的显著标志。而我国之所以难以出台基层首诊的刚性政策，根本原因是基层医疗机构的服务能力严重不足。具体而言，推行基层首诊主要面临以下问题。

第一，家庭医生人才队伍薄弱。家庭医生队伍是分级诊疗的基础，其最主要的来源是全科医生。

从数量看，我国家庭医生队伍尚存在很大缺口。国际通行惯例是每万人5名全科医生，我国要求2020年每万人口拥有2—3人全科医生，是基于现实的阶段性目标。2015年我国每万人口全科医生数仅为1.37人/万人。

从分布看，基层医疗队伍区域差异巨大。以广东省每万人口全科医生数为例，珠三角的广州、惠州、佛山分别为2.98人、2.26人、2.03人，而粤东西北的整体水平极低，如汕尾、河源、湛江仅为0.22人、0.62人、1.16人。

从医疗服务技能范围看，现有家庭医生大多以临床诊疗和基本公共卫生服务为主，健康管理、营养咨询、心理服务等相关知识、技能欠缺，距离全科医生“具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识，为服务对象实行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务”的要求尚有较大差距。

第二，不同层级的医疗机构缺乏严格的功能定位界定。由于缺乏严格的制度界定，大医院和基层医疗机构业务上交叉重叠，相互间存在利益冲突。医院在市场化竞争中将“收入”和“规模”作为最重要的目标，过度追逐门诊量和住院量的增长，无论病种、不管病情，“大小通吃”，大量承揽着常见病、多发病、慢性病等基层可以解决的疾病诊疗。

世界卫生组织认为80%的医疗需求可以在基层得到解决，而我国基层医疗卫生机构诊疗量占总量比例自2009年到2014年却不断下降，从61.8%下降到57.4%。因此在区域内，二级三级医疗机构往往是竞争而非协作关系，基层医疗机构由于人才、设施设备的劣势，几乎难以参与竞争，只能靠医保的引导功能承担部分人群的简单门诊诊疗，同时，利益导向和手段缺乏使基层也不热衷于基本公共卫生和健康管理。

这种情况产生了明显的弊端：

（1）大医院、大专家看小病，造成医疗资源的极大浪费，专业专科医生的培养成本很高，但大量专科医生相当多的时间在看小病做小手术。

（2）加重医保基金赤字风险。三级医院在门诊和住院的人均费用上大大高于基层机构。

（3）因为患者大量涌入大医院，医生对患者的诊疗时间被极度压缩，医患之间难以充分交流，患者体验差，很容易引发各种医患冲突。

（4）大医院的扩张冲动和逐利倾向，把本来应当由社会资本提供的高端医疗服务也垄断了，加剧医疗资源的不合理配置。

（5）医疗机构系统大多陷于追逐诊疗量的“泥潭”，疏于健康管理、疾病预防。

第三，医疗信息化水平低。当前，基层医疗机构与上级医疗机构之间、医疗机构与监管部门间缺乏信息交换共享渠道，更没有涉及患者全生命周期的健康信息管理平台、家庭医生服务信息平台、双向转诊服务平台等。

由于缺乏信息化手段，多数基层医疗机构管理方式老套，服务能力受到极大限制。同时政府也很难对基层医疗机构和医生进行科学合理的行为监管和绩效评估。

事实上，所有成功实行家庭医生制度的国家都离不开医疗信息化的支撑手段。从国内看，上海市闵行区在这方面处于全国领先水平。该区通过强有力的信息化手段，实现政府对基层医疗服务的“精细化”管理，其关键是建立以“标化工作量”为核心的区间管理模式，即家庭医生既要完成给定职责内的工作量，又不能用别的手段让工作量虚高或对社区居民提供不必要的医生服务以提高收入，从而让工作量保持在合理范围。

三、政策建议

根据全国卫生与健康大会精神，“要把人民健康放在优先发展的战略地位”。而要落实这一战略，家庭医生和基层卫生机构是重要的生力军。在分级诊疗体系下，基层医疗机构和家庭医生站在服务居民第一线，起着健康“守门人”的作用。

作为综合医改的第一项任务，分级诊疗制度肩负着促进医疗资源合理配置、倒逼公立医院改革的重任，是推行“健康中国”战略的关键一环。为此，我们提出以下建议：

第一，高薪招聘基层家庭（全科）医生。

收入是稳定家庭医生队伍的核心问题，没有合理且相对优厚的薪酬待遇，难以吸引人才到基层。据了解，英国全科医生的收入并不比专科医生收入低；新加坡社区医院的医生提供24小时服务，收入也非常高。

在国内，2015年底深圳罗湖区以30万年薪收入在全国招聘全科医生50人，在社会激起较大反响，吸引了全国包括北京在内1000多名人才前来应聘。据调研，上海闵行区家庭医生收入已经达到20万左右，北京社区医生的收入近年也超过15万。珠海市从2016年起，拟用3年的时间将该市西部地区基层医疗机构的医生薪酬整体提高30%，最终达到年薪20万元左右。

为充实和稳定队伍，我们建议由各省财政出资，为每个卫生院设立2个全额补贴的家庭（全科）医生岗位（每个岗位20万元/年）。由各省制定岗位标准，县级卫生计生部门向全国招聘。如此，可以在较短时间内为基层医疗机构集聚一批全科医生人才。

同时，鼓励各省对社区卫生中心医技人员的薪酬管理进行大胆探索，比如进一步放宽绩效工资的预算空间以增强岗位吸引力，提高工作积极性。

第二，专门制订家庭医生队伍培育计划。

一是扩大全科医生在校培养规模。建议各医学院校根据实际情况积极设置全科专业，亦可考虑在临床专业招生之初即设定全科医生方向，参照以往师范生培养的路径，通过财政补贴减免学费并定向培养的方式吸引学生报考全科专业；将目前订单定向免费培养农村卫生人才的范围从农村扩大到欠发达地区城市社区。

二是探索更有效的规范化培训模式。可考虑适当缩短培训时间，或采取分阶段培训的方式，将全科医生的规范化培训与工作实践有效结合起来。

三是重视中医在全科医生队伍培养中的特殊地位。中医理论基础本身具备很强的全科特质，在健康管理、疾病预防及急症处理中均有独特优势。通过望闻问切四诊，及施以中药饮片、推拿、针灸等，中医能够治疗很多常见病和多发病。与西医相比，中医不需要高端设备，也不需要特殊场所，具有“简便易廉”的特性。更为重要的是中医“上工治未病”的传统与当前强调健康管理的理念高度契合。

四是注重利用社会力量，弥补家庭医生队伍的不足。在国家鼓励社会办医的背景下，已有一批社会举办的连锁基层医疗机构扎根社区，拥有以社区居民为主的较为稳定的客户群。这些社会机构在提高社区医疗服务可及性、便利性上很有优势，政府可通过评估将社会办医也纳入家庭医生体系，通过购买服务扩大家庭医生来源。

五是优化家庭医生的职业路径，建议按照有关规定为家庭医生设置特设岗位，家庭医生可提前一年申请职称晋升，同等条件下优先聘用到全科主治医师岗位。

第三，大力加强医疗信息化建设。

“没有医疗信息化，就难以有医改的成功”已是医改工作者的共识。分级诊疗体系同样需要信息化手段的坚实支撑。互通互联的信息系统可大幅降低医疗管理成本，提高管理效率，同时，提供新的服务手段，使家庭医生和服务对象间建立紧密的沟通渠道。

建议进一步重视医疗信息化的顶层设计，汇集政府、科研机构、医疗机构专业人才，加快推动全民健康信息综合管理平台和基层医疗卫生机构管理信息系统建设。在居民健康档案和电子病历基础上开发适用于基层医疗机构并向上联通的家庭医生信息平台。

参照上海做法，通过大数据分析，确立家庭医生的“标化工作量”，将工作量与收入绩效挂钩，同时设计合理的工作量区间标准，保证服务质量。利用数据平台，对家庭医生的各项服务指标进行监测、预警，引导、规范家庭医生的服务行为。

加快全国卫生健康数据的标准规范制定，使各级医疗机构间、医疗机构与管理机构间数据共通共享、有效协同。积极开发终端APP应用和可穿戴设备，大幅提高服务便利化程度。

第四，进一步完善签约、用药、转诊规范等配套政策。

首先是优化家庭医生签约内容和收付费方式。应该在签约服务包中最大程度体现健康管理的导向，除了基本公共卫生服务项目和医保项目外，建议考虑为家庭医生综合服务设置一个基本收费项目，由财政和签约居民分担。一定的收费可以刺激居民的有效需求，多方合力将服务内容落到实处。

其次是改善基层用药制度。建议在基药制度未改变的情况下，借鉴上海“延伸处方”制度，有效推动社区首诊。延伸处方主要围绕签约居民慢性病展开，由卫生、人社部门共同制定基药目录外的延伸处方目录，减少患者单纯为配药而到大医院就诊。

同时，对多数慢性病用药，家庭医生可以一次开具2—4周乃至8周的“长处方”药量，减少病患到医院开药的频率。建立药企配送服务制度，为基层医疗机构配送基药外药品提供专门渠道。

然后是完善双向转诊规范。2013年国家卫计委针对试点省印发了《脑卒中等8个常见病种（手术）康复医疗双向转诊标准（试行）》。该文件只涉及常见病中的八种，且相关标准比较简单，很难对家庭医生和医疗机构的转诊行为进行有效的指引。

建议将转诊标准扩大到其他常见病和慢性病，并抓紧制订双向转诊管理制度、服务流程和转诊指导目录。转诊规范应当针对相应病种设定具体的转诊识别指标。医疗机构和家庭医生应当对其转诊行为作出符合转诊识别指标的说明。二级以上医院应当为基层转诊预留一定比例的门诊号源和住院床位。

本文来自微信公众号：IPP评论（ID：IPP-REVIEW），作者：林辉煌（华南理工大学公共政策研究院副研究员、院长助理）