既然是商业保险探索建立多层次医疗保障体系的一次实验，不妨交给市场来探寻未来的出路。本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：许多多，原文标题：《普惠型商业补充医保：无弯路，不市场》，题图来自：视觉中国

2020年10月15日，北京的普惠型医疗险“京惠保”上市，北京市基本医保参保人员以每年79元的统一保费参保，可以获得最高200万元的商业健康险赔付。

至此，全国已有52个普惠医疗险项目在深圳、广州、南京等39个城市落地，这类产品以面向特定城市、保费低廉、强调与社会医保衔接为特色。

由于这类普惠型医疗险项目是承接基本医保以外的自费部分，与地方基本医保制度紧密结合，且都推行“一城一策”，地方政府应否参与，地方医保局应否介入，医保局与银保监局同作为健康险的业务相关部门如何合作以及分配权责等，现有政策文件都还不能明确。很多地方政府对是否支持、介入这类产品推出，还持以观望态度。

未来普惠型商业补充医保走向何方，目前仍不明朗。

有观点认为，既然这种补充医保已经在发达地区大面积推行，政府就应该承担起责任，设定出普惠型商业补充医保的统一发展规范，净化市场。

但也有地方医保局认为，如果“普惠型商业补充医保”由政府动员购买、组织筹资，以提高保障待遇，那么和社会医保本身每年增加几十元筹资，没什么差别，还白白增加组织成本。

一个不可否认的事实是，代表政府、社会与参保人责任的社会医保，始终有其边界所在。普惠型商业补充医保既然是商业保险探索建立多层次医疗保障体系的一次实验，不妨交给市场来探寻未来的出路。

普惠医保产品的由来及发展历程

2015年，深圳市在全国最先推出“深圳重特大疾病补充医疗保险”，深圳基本医保参保人均可通过团体参保、医保个人账户足额划扣或个人自费形式参保，无年龄和健康状况限制，保费统一、待遇统一，承保公司由政府招标后选定。

在当时，这被认为是人口结构年轻、医保基金结余较大的城市盘活基本医保基金现有结余、提高参保人保障待遇的一种举措，且体现了地区支持发展多层次医疗保障体系的制度导向，符合国家医改方向。

深圳之后，南京于2018年也推出“惠民保”，2019年后，广州、珠海、佛山等东部经济发达地区都陆续开展城市普惠医保业务，在产品设计、保障责任、商业保险与社会医保衔接方面做出多种尝试。

截至2020年10月，全国39个上马普惠医保产品的城市，多为GDP排名在全国前50位城市，政府参与程度也呈逐渐加深趋势，其中贵州确定由省医保局牵头，作为省级项目立项；北京、上海、天津等直辖市也由政府介入，开展相关调研并计划启动城市普惠医保项目。

普惠医保产品的主要特征

1. 多以单体城市（即单个医保统筹区）为基础，一城一策

项目名称上，各地普惠医保产品都强调地域特色，如“广州惠民保”“苏州市民保”“惠蓉保”等；

产品设计上，商业保险公司多积极寻求与当地医保局合作，包括基于社会医保角度的业务指导，或直接参与联合推出等，部分地区医保局还提供部分脱敏医保数据，供商保公司参考设计更适用本地保障需求同时满足保险精算原则的产品。

目标客户方面，普惠医保都强调以当地基本医保参保人身份参保，且仅针对基本医保不予补偿的个人自负/自付部分给予赔付。不过，也有商保公司在省一级推出面向全省基本医保参保人的承保项目，如海南、广西、湖北、福建、湖南、山西六省，全省普惠医保参保人保费都纳入同一基金池统筹保障。

2. 强调保费低廉，以保险“大数法则”平衡疾病风险

绝大多数普惠医保产品定价在百元以下，甚至不足2019年贫困地区农村居民人均可支配收入（约1.2万元）的1%。一旦自费医疗支出达到保险赔付的起付条件（通常约为2万元），即可获得高达百万的保险赔付。其用意是通过尽可能多地吸引市场参保，做大保险基金池，平衡不同年龄群体、不同健康状况群体的保费支出，避免疾病高风险人群面对商保保费高昂、配置无力。

3. 强调产品高度再分配功能，允许带病投保，同时面临逆向选择风险

所有普惠医保产品都涵盖了基本医保目录内住院费用，但在目录外住院费用、门诊慢性病或门诊特殊病、特定药品费用等其他方面存在区域性差异。绝大多数地区设定投保人无论年龄、无论健康状况均可按统一参保价格投保，只是既往症多数可保不赔，这也是这一保险产品被冠名以“普惠”的原因之一，认为在健康人群与非健康人群中强化了保险计划的再分配功能。

不能简单认为再分配功能的强弱即可代表“普惠”色彩的浓厚，因为明确特定疾病不能参保的地区如苏州、盐城，降低了其他产品购买人所承担的共济风险；而设计了特定既往疾病可以参保甚至可赔的地区，意味着参保健康人群在保费缴纳上要承担更多责任。一旦健康人群在市场上可以选择其他更加低廉或更加质优的保险产品，就会自现有普惠医保产品脱落，而产品将会面临高风险投保人群更为集中的逆向选择。

普惠医保发展的积极意义及存在的争议

就积极意义而言，普惠医保至少符合了国家支持建设多层次医疗保障体系的战略方针。

2020年3月国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确指出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

在普惠医保产品面世前，商业健康保险在与基本医保衔接方面，一直存在健康人群参保保费低但参保意愿不高、疾病风险人群有参保意愿但保费负担过重的问题，限制了商业健康保险与基本医疗保障的有机结合。普惠医保产品以相对较低的保费设定，弥合这一市场空白，也为相关取向的保险产品探路。

此外，普惠医保至少在短期内为广大中低收入群体增添基本医保之上的保险产品选择，避免“因病致贫”“因病返贫”。

据国家卫健部门公布数据，2019年我国卫生总费用中，个人卫生支出占比仍然高达28.3%，显著高于10%到15%的发达国家水平。依靠基本医保继续提高保障水平并不现实。

中国社会科学院公共政策研究中心研究显示，我国作为人均 GDP 刚刚超过 10000 美元的国家，广义税负水平（38.7%）已超过 OECD 国家平均水平（32.4%，2016 年），社保筹资占 GDP 比重（6.8%）也在接近 OECD 国家平均水平（10%，2016），但实质保障水平较高的人群只有 3 亿多职工群体。

通过公共财政缩小不同群体福利差异，在间接税为主的财税体制下，增税空间极为有限，这就要求商业健康险作为补充层次能够为更广泛的中低收入群体也提供保险产品选择，普惠医保至少提供了多一种尝试。

在积极意义之外，普惠医保也面临以下几方面争议：

第一，普惠医保作为与基本医保紧密衔接的商业健康险产品，政府是否有参与甚至主导的必要性。如本文开篇所述，如果政府强力主导、动员参保，本质和基本医保每年增加相应筹资，无太大差异。如果仅仅是政府参与，如何参与，以地方医保局为主参与还是地方银保监局主导参与，抑或是两个部门协同参与，这些问题是很多地方医保局工作人员的困惑。

第二，在政府参与的情况下，是否有必要选定一家或几家保险公司为排他性市场主体，即只有选定保险公司推出的普惠医保产品能够得到政府背书，而非政府参与的普惠医保产品不得以“普惠医保”定位和命名。保险公司的排他性选定会不会带来官员寻租风险增加，或是增加官员纪律审查风险，也是很多地区态度保守的原因。

第三，作为与基本医保保障待遇紧密结合的商业健康险设计，商业保险公司是否有权要求地方医保部门提供地区脱敏医保数据，用于保险产品的精算及方案设计等。从国际经验来说，美国、日本等发达国家都通过一定的程序、规则设定，将公共医保数据向商业机构开放，以改进社会医疗保障整体福利，但我国还缺乏相关法律法规支持，主管部门也没有明确表态。

第四，在政府已经强力参与、信用背书的地区，是否存在保险产品“暴利”的政治风险。事实上，保险公司因为往往难以获取地区脱敏医保数据，使得保险精算无法应用于地区产品的设计，产品销售及赔付率只能有相对较粗的评估，而地方政府部门又可能因为担心出现“暴利”，而拒绝与保险公司合作，规避风险。

第五，医疗保险是长期性需求，而普惠医保即便允许高龄（高健康风险人群）无差别投保，只要当年发生了既往症范围内的就医，第二年的接续性治疗就进入可保不赔范畴，无法保证保险的连续性与长期性。健康险市场在过去几年中以超过20%甚至30%的复合增长率增长，发展到今天，商业保险公司更需要着力于开拓具有长期性、能够培育长期优质客户、同时提供长期、连续性的优质健康服务的产品，而不是止步于短期性的赔付类产品。

支持发展普惠医保产品的政策建议

就产品设定而言，普惠医保产品的定位是与基本医保制度形成衔接，同时以低廉的保费面向广大的中低收入群体，不管是产品赔付还是运营经验，也都可以为各地医保部门提供来自保险行业的专业参考。支持普惠医保产品发展，本身就是在为基本医保“减负”和探路。

基于此，笔者提出以下政策建议：

第一，普惠医保产品的本质仍然是商业健康险，是在市场机制中孵化、运行，不宜在市场发育初期过多给予政府管制及干预，应保持在银保监会《健康保险管理办法》及其他保险相关法律法规框架下，由地区银保监局在职能范围内监管运行。

第二，普惠医保产品客观与基本医保形成协作、补充关系，有利于基本医保的良性运行。地方医保部门作为社会医保的代理机构、主管机构，可自主决策与商业保险公司就普惠医保产品展开何种形式的合作。包括承保公司应为多家保险公司市场竞争，还是对保险公司设置排他性准入条件等问题，都应交由地方政府做决策主导，不宜由纵向的医保部门系统承担过多风险。

第三，尽管目前各地推出的普惠医保产品虽然在保险方案设计、保险责任、保障待遇等方面各不统一、缺乏规范，但同时也保持了市场产品多样化的灵活性、实验性，可以为相对统一、规范的社会医保制度运行提供很多“他山之石”的经验。建议各地医保局指定责任处室，定期跟踪、总结地区普惠医保产品（如有）与本地基本医保制度结合后产生的影响、经验等，定期上报汇总，以支持国家医保局未来是否介入以及如何介入普惠医保的制度决策。

第四，在开放职工保个人账户购买商保方面，价格低廉、面向中低收入群体的普惠医保产品可以纳入优先购买清单，但不应设置排他性准则，即避免在鼓励优先购买普惠医保的同时，限制参保人对其他商业健康险如重疾险、护理险等更适用于个人及家庭需求的险种选择。

职工保个人账户及统筹基金结余都较大的地区，允许地区自行探索鼓励优先购买普惠医保产品的制度设定，如通过个人账户与统筹基金账户3：1或4：1的出资比例设定，引导中低收入群体为自己及家人购买普惠医保。与此同时，涉及统筹基金配套资金购买普惠医保的地区，地区医保局应与承保的商保公司就产品利润率达成协定并对社会公示。

第五，在社会医保公共数据脱敏提供方面，应加快推进社会医保数据向包括商保公司在内的社会机构开放，包括向研究机构开放以支持学术研究、改进政策评估、支持宏观决策等。不仅普惠医保产品可以从中受益，更广义的商业健康险也可因此获取跨越式的发展，反向实现对基本医保更广泛、全面的支持与补充。

本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：许多多