“1.29空难”暴露“致命盲区”

本文来自微信公众号：停机坪 （ID：tingjiping789），作者：停机坪大表哥，原文标题：《触目惊心！“1.29空难”暴露“致命盲区”，不要给未来的空难写悼词！》，题图来自：视觉中国

岁末年初外航事故频发，令我们心痛不已。但最严重的事故，要属2025年1月29日美国军用直升机与民航客机相撞导致的空难。

当天晚上，在华盛顿里根国家机场上空，一架载有64人的CRJ700客机在降落过程中与一架美军“黑鹰”直升机相撞后坠河，67人无人生还。这是美国24年来最严重的一起空难。

在事故调查报告出台之前，看到了一张来自外媒的网站截图：

自动翻译过来的内容大致如下：

也就是说，过去20年里，大量关于里根国家机场军用直升机接近民航客机的安全报告一直被忽略。

安全报告是什么？

早在20世纪70年代，美国开始建立自愿报告系统，后来发展成为全球最早实行的航空安全报告系统ASRS（Aviation Safety ReportingSystem）。

说白了，航空安全自愿报告系统的建立，相当于实施一种民航安全“吹哨人”制度，为广大航空从业人员创造一条方便快捷地报告不安全事件的渠道，谁发现安全隐患都可以通过这个系统“打小报告”。

这个系统建立的初衷是利用运行人员在工作中发现的第一手信息，为提高民用航空系统的安全性，减少飞行事故和事故征候的发生，尽可能快速、准确地发现并改正系统存在的缺陷。

国际民航组织要求缔约国建立国家级自愿报告系统，各国也基本参照美国模式，建立各自的航空安全自愿报告系统。

据悉，美国1.29空难后，有人在翻查美国航空安全报告系统数据库时，发现大量被标为“低风险”的红色警报，均涉及军用直升机过于接近民航客机的隐患问题，那些化作统计数字的安全隐患，最终都成了1.29空难遇难者家属永远无法释怀的遗恨。

在美联社披露的联邦数据库里，2005年3月12日的报告赫然在目：“C-130运输机在DCA空域与西南航空732航班发生600英尺（183米）间距侵入”。当时的飞行员在安全报告中用全大写字母写道：“我们正在变成空中俄罗斯轮盘赌的参与者”。

这个比喻在二十年后的今天显得如此讽刺——当风险预警变成常态，整个系统就患上了致命的“安全失语症”。

统计数据显示，里根国家机场周边空域自2008年实施“河目视进近程序”（River Visual Approach）以来，飞行员提交的军民航冲突报告以年均17%的速度递增。

特别是2017年五角大楼强化首都防空部署后，军用直升机在DCA空域的月均活动架次从42次暴增至158次，而相应的空域管理协议却仍停留在“9·11”事件后的反恐优先框架。

美国航空安全报告系统（ASRS）本是全球航空界的典范，但如今看来，这个自愿、匿名、非惩罚性系统的设计初衷已开始发生异化。

去年5月那次300英尺（91米）的惊魂事件，涉事航空公司的安全主管在内部邮件中直言：“提交ASRS报告就像往黑洞里扔漂流瓶”——该事件在FAA（联邦航空局）的风险评估中仅被归类为“B类常规风险”，整改时限被设定为18个月。

有人表示，ASRS系统的“保密承诺”正在成为系统性不作为的遮羞布。

根据《航空周刊》获得的内部文件，在2021-2024年间，涉及华盛顿空域的127份ASRS报告中，有89份在转交FAA时被剥离关键识别信息，导致38%的风险事件无法追溯具体责任单位。

这种制度性包庇直接导致2023年美联航飞行员在工会听证会上怒吼：

“我们不是在报告安全隐患，而是在给未来的空难写悼词！”

当我们将视角转向全球，会发现同样面临军民航空域冲突的新加坡樟宜机场提供了绝佳范本。

这个年吞吐量超过6000万人次的超级枢纽，通过三项革新实现连续19年零事故：首先，在2015年就完成了军用雷达与民航自动化系统的数据融合；其次，设立军民联合空中交通委员会，实行“一票否决”安全机制；最重要的是，将飞行员安全报告与航空保险费用直接挂钩，形成市场化的安全激励机制。

反观美国，尽管其航空运输量是新加坡的27倍，但空域管理体制改革却深陷立法泥潭。2018年《国家空域系统改革法案》在国会搁浅，2022年更新的《联邦航空条例》第91部仍保留着冷战时期的空域划分原则。当技术迭代速度远超管理体制改革时，悲剧注定会在某天不期而至。

再看国内，中国航空安全自愿报告系统（SCASS）是作为国家级航空安全自愿报告系统，自2004年9月16日开始实施运行。由中国民航局授权中国民航大学主持运行，中立于民航管理当局和企事业单位，不具备执法权。

SCASS主要收集涉及航空器不良的运行环境、设备设施缺陷的报告；由于不经心或无意造成违章事件、人为因素事件报告；涉及执行标准、飞行程序困难事件报告；影响航空安全的其他事件或环境的报告，但不受理涉及事故、事故征候、严重差错以及犯罪事件的报告。

SCASS设计有飞行、空管、机务、乘务、机场、空防安全、管理人员及其他等8种表格，报告人可通过网络填写提交，也可通过邮寄、传真、电子邮件等方式提交报告。SCASS对报告识别信息进行保密处理，采用告警通告、信息简报、信息通告、研究报告等多种形式反馈给业界。

同时，国内主要民航企业也建立了内部的员工安全信息报告系统，及时收集和处理一线员工发现的各类风险隐患。

美国1.29空难让我们深刻意识到，个别国家民航安全报告系统在某种意义上“走形式”、“忽略重大隐患”所带来的后遗症，以及“无法追溯”、“不追责”所导致的系统性“不作为”。

倘若安全报告系统只能当作信息管理的“数据库”，为了满足国际法定的存在要求而存在，而不能推动整个民航安全系统的变革，甚至不能推动某一项安全隐患的治理或某种安全风险的防范，那这个系统注定会变成一个“形式主义”的行尸走肉。

我们在处理安全报告的时候，如何在保护安全“吹哨人”的前提下，及时精准地处理安全风险隐患，避免员工报告被忽略，防范小隐患演变大事故；如何引导广大运行人员积极提交安全报告并及时完成闭环反馈。美国的前车之鉴，我们有必要进一步重视。

我们国内是否还有必要继续效仿美国ASRS传统的做法，是否还有更适合国情、更适用中国民航、更利于安全管理的安全报告系统建设模式，需要业内安全管理人员更多的思考。

波托马克河的冰层下，客机残骸中的黑匣子记录着最后的绝望。

当我们凝视那段空难视频时，不该只看见两架飞机相撞爆炸的闪烁，更要听清二十年来那些被漠视的安全警告。

航空史上所有进步，都是用血写就的教科书。区别只在于，我们是否真的学会了阅读。

本文来自微信公众号：停机坪 （ID：tingjiping789），作者：停机坪大表哥